Кандидоз стравоходу (Кандидозний езофагіт)

Кандидоз стравоходу (кандидозний езофагіт) вважається опортуністичною інфекцією. Серед пацієнтів загального профілю частота захворювання становить 1-2%, за наявності цукрового діабету мікоз зустрічається набагато частіше – у 5-10% випадків. У хворих з ВІЛ-інфекцією та СНІДом поширеність грибкового ураження стравоходу досягає 30%. Рівень захворюваності на кандидоз серед людей похилого віку вдвічі вищий, ніж у середньому у популяції, у старечому віці (після 75 років) — у 6 разів вищий. Інфекція іноді виникає у дітей і натомість первинних імунодефіцитів.

Збудниками інфекційного захворювання стравоходу є грибки роду Candida. Усього налічується понад 150 видів грибів Кандида, але у 60-90% випадків патологія викликана C. albicans. При імуносупресії зростає роль інших видів – C. glablata, C. kefir, C. lucitanies та C. krusei. Мікроорганізми в природних умовах знаходяться у формі бластоміцетів чи псевдоміцелію. Розвитку кандидозу сприяє низка сприятливих факторів:

• Імунодефіцити. Поразка слизових травного тракту грибами Кандида є одним з маркерів прогресуючої ВІЛ-інфекції. Висока захворюваність спостерігається при первинних генетично обумовлених імунодефіцитах: синдромі Ді Джорджі, синдромі Брутона, хворобі Віскотта-Олдріча та ін.
• Лікарська імуносупресія. Частота кандидозу зростає при тривалому лікуванні кортикостероїдами, які пригнічують активність імунної системи. Негативний вплив має променева та хіміотерапія онкологічних хворих, яка порушує місцеві та загальні фактори імунного захисту.
• Ендокринні захворювання. Імовірність появи мікозу підвищується у хворих на цукровий діабет, аутоімунний поліендокринний синдром, гіпотиреоз. Антифунгальна резистентність знижується при ожирінні та інших проявах метаболічного синдрому.
• Місцеві чинники. До локальних причин мікотичного процесу відносять хронічні запальні та атрофічні зміни в езофагеальній стінці, ксеростомію, дегенеративно-деструктивні порушення порожнини рота. Патологія вдвічі частіше зустрічається у тих, хто користується зубними протезами, що знімаються.

Фактори ризику

Фактори ризику розвитку кандидозу стравоходу: виснаження, авітаміноз, хронічні соматичні хвороби, що супроводжуються астенією. Імовірність мікозу зростає після операцій із трансплантації органів.

Широка поширеність кандидозу у людей похилого віку пов’язана з інволютивним згасанням функцій імунітету, порушеннями мікроциркуляції внаслідок атеросклерозу, атрофією слизового шару стравоходу. У формуванні кандидозу велику роль має поліпрагмазія, а саме неконтрольоване застосування антибіотиків, гормонів та антисекреторних препаратів.

Першим етапом механізму розвитку захворювання є адгезія (прикріплення) клітин грибка до поверхні езофагеальної слизової оболонки. Надалі мікроорганізми здатні трансформуватися в ниткоподібну форму і впроваджуватися в глибші шари стінки стравоходу. Поразка тканин відбувається внаслідок продукції збудником специфічних ферментів. Велике значення у маніфестації кандидозу відіграють дефекти Т-клітинної ланки імунітету.

Характер інфекції визначається станом факторів антифунгального захисту організму. При правильній роботі імунної системи виникає транзиторне носійство. При дефектах імунітету зазвичай зустрічається персистуюче носійство без клінічних симптомів. За наявності в людини однієї чи кількох передумов розвивається типовий кандидоз.

Згідно з анатомічною класифікацією, ураження стравоходу грибками-кандидами відноситься до поверхневих форм кандидозу. У практичній гастроентерології широко застосовується ендоскопічна класифікація, яка необхідна для систематизації різних варіантів ураження езофагеальної слизової оболонки. Клініцисти виділяють 3 варіанти змін у стравоході при кандидозі:

• Катаральний езофагіт. Характеризується гіперемією слизової стравоходу та помірною набряклістю. На кандидозну інфекцію вказує тонкий павутиноподібний наліт на епітелії, контактна кровоточивість.
• Фібринозний езофагіт. У стравоході утворюються білувато-сірі нальоти у вигляді бляшок розміром до 0,5 см. Гіперемія, набряклість і кровоточивість слизової оболонки виражені інтенсивніше, ніж при катаральній формі.
• Фібринозно-ерозивний езофагіт. Кандидоз проявляється множинними нальотами брудно-сірого кольору, після видалення яких на слизовій оболонці візуалізуються ерозії. Характерна спонтанна кровоточивість.

Типові ознаки кандидозу стравоходу — складнощі та біль у момент ковтання. Людина зазнає дискомфорту при вживанні твердої та сухої їжі, тоді як при пиття неприємні відчуття не турбують. Болючість відчувається при проходженні харчової грудки стравоходом. Деякі пацієнти для полегшення болю та печіння запивають кожен шматочок їжі водою.

Характерним є дискомфорт за грудиною, який виникає незалежно від вживання продуктів харчування. Рідше з’являється відрижка з неприємним запахом, печія. При тяжкому ураженні стравоходу під час їжі бувають дуже сильні болі, тому хворі скорочують обсяг порцій та кратність їди. Внаслідок тривалого недоїдання відзначається втрата маси тіла, приєднуються симптоми авітамінозу.

Найбільш поширений наслідок вчасно не діагностованого кандидозу – формування стриктури у верхній половині стравоходу – спостерігається у 8-9% випадків. Рубцева деформація органу супроводжується постійною дисфагією як твердої, і рідкої їжі, вимагає проведення хірургічної корекції. Небезпечним ускладненням вважається дисемінація мікотичної інфекції з розвитком глибокого кандидозу внутрішніх органів та сепсису.

Внаслідок контактної ранимості слизової оболонки типові постійні малоінтенсивні кровотечі при травмуванні стравоходу шматочками погано пережованої їжі. Хронічна кровоточивість призводить до залізодефіцитної анемії. У пацієнтів, які страждають на тромбоцитопенію, можлива профузна кровотеча з геморагічним шоком. Дуже небезпечна перфорація стравоходу, яка проявляється больовим шоком, пневмомедіастинумом та підшкірною емфіземою шиї.

При кандидозі стравоходу відсутні патогномонічні симптоми, тому діагностичний пошук включає низку лабораторних та інструментальних методів. Іноді під час огляду лікар-гастроентеролог зауважує осередки грибкового ураження ротової порожнини, що опосередковано вказує на мікотичну етіологію дисфагії. Для підтвердження діагнозу використовуються такі методи дослідження:

• Езофагогастродуоденоскопія. При ендоскопічному огляді слизової оболонки візуалізуються типові зміни, які детально описані в класифікації. У ході ЕФГДС беруть біопсію ділянки із підозрілим нальотом. Щоб виключити супутні хвороби ШКТ, обов’язково оглядаються шлунок та початкові відділи 12-палої кишки.
• Дослідження біоптатів. Цитологічний та гістологічний аналіз біоматеріалу езофагеальної слизової оболонки — «золотий стандарт» діагностики кандидозу стравоходу. Після спеціального фарбування під мікроскопом виявляють бластоміцети, що свідчить про носійство грибків Кандида, або псевдоміцелій – ознака активної інфекції.
• Культуральний метод. Посів нальоту з стравоходу на живильні середовища виконується виявлення видової приналежності патогенного грибка. Потім проводиться тест на чутливість збудника до основних антимікотичних препаратів, що необхідне раціонального підбору схеми лікування.

Основу терапії кандидозної інфекції становлять специфічні антифункційні засоби. Вони пригнічують синтез хімічних речовин, які входять у клітинну стінку грибів. Існує 3 групи антимікотиків, які розрізняються за ступенем засвоюваності при пероральному прийомі. Найчастіше у клінічній практиці використовуються азольні протигрибкові засоби, які необхідно приймати протягом 2-3 тижнів.

При неефективності стандартної схеми антимікотик змінюють або переходять на парентеральне введення ліків. Прийом препарату триває до зникнення клініко-лабораторних симптомів. Для хворих зі СНІДом обов’язковою умовою лікування є зниження вірусного навантаження та підвищення рівня CD4-клітин. Для цього рекомендують сучасні схеми антиретровірусної терапії.

Імовірність повного одужання залежить від умов та причин, що спричинили кандидоз. У людей із нормальним імунним статусом прогноз сприятливий – для лікування потрібен 1 курс протигрибкової терапії. Якщо хворий належить до категорії носіїв ВІЛ-інфекції або станом здоров’я приймає імуносупресори, існує ризик рецидиву грибкової інфекції.

Заходи первинної профілактики включають контрольоване призначення імуносупресорів та антибіотиків, раннє виявлення та лікування орофарингеального кандидозу. Для запобігання рецидивам імунокомпрометованим пацієнтам показаний щоденний прийом протигрибкового препарату у невисокій дозі. Рідше вдаються до профілактичного щотижневого прийому подвоєних доз антимікотика.