Карцинома Меркеля

Карцинома Меркеля – це нейроендокринний рак шкіри, що розвивається з механорецепторів Меркеля-Ранві. Пусковими факторами виступають поліомавіруси, надлишок ультрафіолетового опромінення, імуносупресивні стани. Карцинома проявляється округлим вузликом червоно-фіолетового відтінку, який найчастіше розташовується на обличчі та відкритих зонах тіла. Для діагностики пухлини проводять гістологічний та імуногістохімічний аналіз біоптатів, інструментальні методи візуалізації, націлені на пошук метастазів. Лікування комбіноване: широке висічення первинної пухлинної освіти з ад’ювантною променевою терапією, імунотерапією або хіміотерапією.

Карцинома Меркеля була вперше описана у 1972 році і належить до рідкісних форм раку шкіри. Її частота становить 0,45-0,6 випадків на 100 тис. Населення. Середній вік діагностики захворювання – 69 років, причому у період із 60 до 70 років ризик розвитку карциноми зростає удесятеро. Менше 5% всіх випадків хвороби посідає вік до 50 років. Понад 60% усіх хворих складають чоловіки. За останні 30 років онкопатологія зросла в 2-3 рази, що пояснюють збільшенням тривалості життя, підвищенням якості діагностики в онкології.

Точні механізми формування пухлини поки що не встановлені, але у цьому напрямі проводяться наукові дослідження. За сучасними даними, в освіті карциноми з клітин Меркеля важливу роль відіграє специфічний тип поліомавірусу – Human polyomavirus 5, який має підтверджений онкогенний потенціал. Вірусна ДНК здатна вбудовуватися в геном клітини та змінювати його структуру. Розвитку раку сприяють такі фактори ризику:

• Ультрафіолетове опромінення. Онкогенна небезпека становить тривалий вплив природного сонячного світла, фотохіміотерапія (PUVA), яку отримують пацієнти з псоріазом. Люди зі світлою шкірою та низьким природним захистом від УФ-променів хворіють частіше, ніж темношкірі.
• Імуносупресія. Трансплантація органів у 5 разів підвищує ймовірність розвитку карциноми Меркеля, ВІЛ-інфекції на стадії СНІДу – у 2-3 рази, В-клітинні неоплазії – у 15 разів. У представників групи ризику пухлина розвивається набагато раніше – половина пацієнтів віком до 50 років.

Механорецептори шкіри, які також називають клітинами Меркеля-Ранві, описані німецьким гістологом FS Merkel у 1875 році. Вони відповідають за відчутну функцію, допомагають розпізнавати структуру та текстуру поверхонь. Максимальна кількість механорецепторів знаходиться на подушечках пальців рук. У шкірі клітини контактують з кератиноцитами та нервовими закінченнями, завдяки присутності нейропептидів контролюють клітинне диференціювання.

Карцинома Меркеля розташовується в дермі з проростанням у підшкірну жирову клітковину. Вона має солідну будову, характеризується щільною клітинною інфільтрацією та наявністю псевдозалізистих структур. Клітини містять мінімальну кількість цитоплазми, гранулярний хроматин типу «сіль і перець». Пухлина відрізняється від інших видів раку шкіри тим, що її клітини одночасно експресують епітеліальні та нейроендокринні маркери.

За морфологічними ознаками пухлина поділяється на трабекулярний тип (10% випадків) – найменш агресивний, дрібноклітинний тип (10%) – найбільш агресивний, проміжний тип (80%) – поєднання ознак попередніх двох варіантів. Для стадування карциноми Меркеля в онкології використовується оновлена ​​класифікація TNM 8 перегляду (2017):

• I стадія. Визначається, коли розміри первинної пухлини не перевищують 2 см у будь-якому вимірі, ознак регіонального або віддаленого метастазування відсутні.
• II стадія. Підстадія IIA визначається при розмірах карциноми Меркеля понад 2 см, але без пошкодження сусідніх тканин та метастазування. Підстадія IIB ставиться, коли новоутворення проростає у м’яз, кістку чи хрящову тканину, але ще утворює вторинних осередків.
• III стадія. Діагностується за будь-якого розміру первинної карциноми Меркеля та ураження регіонарних лімфатичних вузлів.
• IV стадія. Встановлюється з появою як мінімум одного віддаленого метастазу в будь-який орган, незалежно від розмірів первинного вогнища та кількості уражених лімфатичних вузлів поблизу пухлини.

Новоутворення в основному розташовується на відкритих ділянках тіла, схильних до сонячного випромінювання. У 50% випадків уражається шкіра голови та шиї, 40% випадків припадає на кінцівки і лише 10% – на шкірні покриви тулуба. Зрідка карцинома Меркеля локалізована на слизових оболонках (наприклад, вульви). Вона представлена ​​поодиноким червоно-фіолетовим вузлом, який на початкових стадіях не болить та сприймається пацієнтами як косметичний дефект.

При прогресуванні захворювання первинне пухлинне вогнище збільшується в розмірах і може викликати болючі відчуття. Зрідка на пізніх стадіях новоутворення схильне до запалення і виразки, внаслідок чого на шкірі утворюється рана, що не гоїться. Також приєднуються загальні ознаки онкопатології: зниження ваги, безпричинна слабкість та підвищена стомлюваність, тривале підвищення температури до субфебрильних цифр.

Типові зони метастазування карциноми Меркеля: шкіра (28%), лімфатичні вузли (27%), печінка (13%), легені (10%), кістки (10%) та головний мозок (6%). Віддалені вторинні вогнища присутні у 15% пацієнтів на момент встановлення діагнозу і розвиваються незабаром після виявлення пухлини у 50-70% хворих. Крім метастазів, новоутворення здатне викликати паранеопластичний синдром, який обумовлений імунною відповіддю на злоякісні клітини та зачіпає різні системи органів.

Поява шкірного утворення невідомої природи – показання для консультації лікаря-онкодерматолога. Після первинного прийому пацієнта з підозрою на карциному направляють до онколога. Важливу роль у постановці діагнозу відіграють зовнішні ознаки новоутворення, похилого віку хворого, наявність імуносупресивного стану або повідомлення про проведення PUVA-терапії. До діагностичної програми входять такі методи:

• Ультразвукове дослідження. УЗД м’яких тканин у зоні первинної пухлини та ехосонографія регіонарних лімфовузлів – базові методи діагностики на початковому етапі. Щоб виключити інші види новоутворень та метастазування, проводиться УЗД органів живота, УЗД плевральної порожнини.
• Рентгенологічні методи. Для виключення метастазів типових локалізацій проводять рентгенографію органів грудної клітки, сцинтиграфію кісток скелета. При підозрі на поразку ЦНС призначається комп’ютерна томографія мозку. По можливості виконується ПЕТ/КТ з метою оцінки поширеності пухлинного процесу.
• Дослідження біоптатів. При гістологічному аналізі визначають дрібні клітини з округлим або овальним ядром, які утворюють гнізда та трабекулярні структури. Найчастіше виявляють зони некрозу, безліч атипових мітозів, ніжно-дисперсний хроматин у ядрах злоякісних клітин. Для уточнення діагнозу проводять імуногістохімічний аналіз на маркери ЦК20 та МКАТ СК20, які специфічні для карциноми Меркеля.

Диференційна діагностика

Захворювання необхідно відрізняти від інших видів онкопатології шкіри: базальноклітинного раку, низькодиференційованого та плоскоклітинного раку. Також виключають доброякісні утворення: кератоакантому, епідермальну кісту, піогенну гранульому. З урахуванням гістологічної структури карциному Меркеля диференціюють з метастазами дрібноклітинного раку легені, нейроендокринною карциномою низького ступеня злоякісності, лімфомою та безпігментною меланомою.

Хірургічне лікування

Більшості пацієнтів на першому етапі видаляють пухлину з відступом від країв як мінімум на 2 см і висічення фасції, що підлягає. Радикальна операція знижує ризик рецидиву карциноми, формування вторинних злоякісних осередків. Хірургічне втручання доповнюють біопсією сигнального лімфовузла. За показаннями виконують регіонарну лімфодисекцію. Для закриття дефекту тканин у місці проведення операції використовується пластика шкіряними клаптями.

Ад’ювантна терапія

Карцинома Меркеля є чутливою до опромінення, тому після операції призначається радіотерапія в дозі 50-66 Гр. Для профілактики ураження лімфовузлів їх опромінюють дозою 46-50 Гр, при підтвердженому метастазуванні до лімфатичних вузлів дозування збільшують до 60 Гр. Радіотерапія виконується методом класичного фракціонування із частотою 5 разів на тиждень. Її рекомендують починати відразу після загоєння операційної рани.

При метастатичних осередках та рецидивах віддають перевагу імунотерапії. Єдиний зареєстрований у Росії препарат – анти-PD L1 (авелумаб). Якщо його використання неможливе, можуть застосовувати анти-PD1 препарати. Хіміотерапія менш ефективна, тому вона призначається лише за протипоказань або фінансової недоступності імунотерапії. У схему лікування включають антрацикліни, антиметаболічні препарати, похідні платини.

Віддалений результат при карциномі Меркеля відносно несприятливий, оскільки пухлина відрізняється агресивним перебігом, найчастіше діагностується на пізньому етапі за наявності метастазів. Показник 5-річного виживання пацієнтів з І стадією визначається на рівні 60-79%, на IV стадії не перевищує 18%. Профілактика раку полягає у уникненні тривалого перебування на сонці, використанні кремів з фільтрами SPF, відмови від відвідування солярію.