Хімічний опік стравоходу у дітей

Хімічний опік стравоходу у дітей – це пошкодження стінки органу при ковтанні речовин із припікаючими та корозійними властивостями. Більшість епізодів відбувається випадково, набагато рідше буває навмисний прийом отруйної рідини із суїцидальною метою. Травма стравоходу проявляється сильними болями, блювотою з домішками крові, надлишковим слиновиділенням, ознаками інтоксикації та шоку. Для діагностики призначають ЕФГДЗ, рентгенографію ОГК, лабораторні дослідження. Лікування проводиться консервативними методами – фармакотерапія та дієта, що щадить, у міру загоєння опіку виконують бужування для профілактики утворення рубців.

Частота візитів до лікаря з підозрою на опік стравоходу у дитини досягає 37,5 випадків на 100 тис. населення, при цьому хімічні ураження езофагеальної стінки визначаються у 13% пацієнтів, що звернулися. Більше 77% всіх випадків припадає на період 1-3 роки, другий пік діагностики патології – підлітковий вік. Хімічні опіки становлять серйозну загрозу здоров’ю та якості життя, оскільки вони глибоко вражають стінку органу і викликають її рубцеве переродження. Тому проблема не втрачає актуальності у педіатрії та дитячій хірургії.

Хімічний опік найчастіше виникає при випадковому прийомі речовини, коли дитина знаходить пляшку з невідомим вмістом і хоче спробувати її на смак. У підлітків трапляються випадки травми стравоходу після вживання токсичних сурогатів алкоголю, при навмисному отруєнні побутовою хімією або іншими отруйними рідинами. Речовини, що спричиняють хімічне пошкодження, можна розділити на наступні категорії:

• Кислоти. Оцтова кислота та есенція – найчастіша причина побутових отруєнь та опіків стравоходу у дітей. Набагато рідше діти проковтують соляну, сірчану, азотну чи щавлеву кислоти.
• Луги. Тяжкі опіки стравоходу у дітей викликаються складами для очищення труб, аміаком, каустичною содою (їдкий натр) та каустичним поташом (їдкий калій). Серйозну небезпеку становлять батареї, що проковтнули і застрягли в стравоході, які виділяють лужний електроліт.
• Сильні окислювачі. Хімічні пошкодження провокуються концентрованими розчинами перекису водню, перманганату калію, інших окислювачів, які входять до складу миючих засобів, що миють і відбілюють.
• Інші речовини, що припікають. Пошкоджуючу дію на езофагеальну стінку чинять багато рідини з агресивним складом: розчини йоду та діамантового зеленого, нашатирний спирт, ацетон. Також трапляються випадки проковтування рідкого клею.

Характер і глибина ураження тканин визначаються видом, кількістю та концентрацією речовини, що припікає. Кислотосодержащие рідини викликають коагуляційний некроз – омертвіння поверхневого шару стінки стравоходу з утворенням щільного сухого струпа. Денатуровані білки перешкоджають проникненню кислоти вглиб тканини, тому ймовірність тотального ураження та прорив органу невелика.

Лужні склади викликають більш важкий некроз коліквації. Вони переважно впливають на нейтральні жири та ліпопротеїни, викликаючи реакції омилення. В області ураження не формується захисна скоринка, тому луги легко проникають у всі шари стравоходу. Вони викликають глибокі хімічні травми з менш сприятливим прогнозом, швидко поширюються і загрожують тотальним ушкодженням органу.

Крім місцевого дії, що припікає, речовини обумовлюють системний токсичний ефект. Попадання частинок у кров викликає порушення судинної проникності, розлади мікроциркуляції, токсичну коагулопатію. Патології згортання крові найбільш виражені при отруєнні оцтовою кислотою, яка провокує гемоліз еритроцитів. За відсутності своєчасної допомоги переважає анаеробний метаболізм, розвивається декомпенсований ацидоз.

У практичній хірургії існують різноманітні підходи до систематизації хімічних опіків стравоходу в дітей віком. За ендоскопічними даними травми поділяються на 4 ступеня (за Zargar):

• I – гіперемія та набряк слизової оболонки;
• II – крововиливи, пухирі та виразки в езофагеальній стінці;
• III – глибокі виразки та ділянки некрозу;
• IV – Перфорація органу.

За поширеністю зони ушкодження виділяють 3 види опіків:

1. Осередковий. Поразка зачіпає трохи більше половини кола стравоходу, протяжність опікових змін становить менше 1/3 від довжини органа.
2. Обмежений. Ознаки ушкодження мають циркулярний характер, проте поширюються лише на половину довжини стравоходу.
3. Поширений. Хімічні опіки покривають понад половину довжини органу і зачіпають його стінки.

Клінічні прояви хімічного опіку стравоходу у дітей визначаються стадією захворювання, кількістю та складом випитої рідини. На початковому етапі виникають сильні болі під час ковтання та за грудиною, рясна слинотеча, блювання вмістом шлунка з домішками крові. При глибокому опіці самопочуття дитини швидко погіршується: шкіра стає блідою, на ній виступає холодний піт, прогресує задишка та порушення серцевого ритму.

Маленькі діти, що становлять основну групу постраждалих, не можуть точно визначити та висловити свої скарги, тому слід орієнтуватися на об’єктивні симптоми. Необхідно звертати увагу на свіжі опіки губ та ротової порожнини, сліди реагентів у періоральній зоні. Клінічна картина виникає швидко, тому батькам потрібно оглянути кімнату, в якій знаходилася дитина, на предмет небезпечних рідин, що знаходяться у вільному доступі.

На стадії відторгнення некротичних тканин зберігається болючість при ковтанні, можливе блювання з домішками відмерлих тканин стравоходу. Цей період триває до 3 тижнів, після чого інтенсивність больового синдрому зменшується, дитина поступово повертається до повноцінного харчування. Потім виникає стадія утворення структур, яка триває до 6 місяців, супроводжується дискомфортом при поспішному прийомі їжі та проковтуванні великих шматків.

Негативні наслідки хімічної травми поділяють на ранні та пізні. До ранніх відносять набряк гортані та асфіксію, масивну кровотечу зі стравоходу або шлунка, прорив езофагеальної стінки з розвитком медіастиніту. Пізні ускладнення включають гастроезофагеальний рефлюкс (ГЕРХ), грижу стравохідного отвору діафрагми, порушення моторики стравоходу і труднощі з просуванням грудки в шлунок.

Найчастіший і найнебезпечніший наслідок хімічного опіку стравоходу в дітей віком – рубцевий стеноз, який формується у 4-30% випадків. Імовірність патології визначається складом отруйної речовини, часом надання медичної допомоги, обраним способом лікування. Рубці звужують просвіт органу, порушують прохідність їжі та води, знижують якість життя пацієнта. Лікування такого ускладнення тривале та травматичне, що створює додаткові труднощі для дитини.

Медичну допомогу постраждалим надає дитячий хірург. Оскільки пошкодження езофагеальної стінки швидко поширюються та супроводжуються загальною інтоксикацією, необхідно у найкоротший термін доставити дитину до лікаря. На консультації проводиться збирання анамнезу, оцінка об’єктивних ознак, огляд ротової порожнини. Для підтвердження хімічного опіку стравоходу призначаються такі діагностичні методи:

• Рентгенографія. Дослідження виконують після премедикації та введення аналгетиків, щоб зменшити страждання пацієнта. Спочатку проводиться оглядова рентгенографія органів грудної клітки, за даними якої визначають перфорацію стравоходу, наявність повітря у середостінні. За показаннями доповнюють рентгеноконтрастною візуалізацією для уточнення глибини опіку.
• Ендоскопічне дослідження. Езофагоскопія показана в перші 2-3 дні з моменту ушкодження, щоб визначити поширеність та ступінь ураження органу. Дітям будь-якого віку ЕФГДС виконують тільки в умовах загальної анестезії, щоб не викликати нові болючі відчуття і не посилити травму стравоходу.
• Лабораторні аналізи. Результати клінічного та біохімічного аналізів крові в гострому періоді необхідні для оцінки загального стану дитини, підтвердження або виключення системного токсичного впливу речовин, що припалюють. З огляду на високий ризик порушень коагуляції обов’язково виконується коагулограма.

Диференційна діагностика

Хімічні опіки стравоходу у дітей диференціюють з сторонніми тілами у верхніх відділах шлунково-кишкового тракту, термічними пошкодженнями езофагеальної слизової оболонки, ерозивним та алергічним езофагітом. У хронічній стадії при формуванні рубцевих стриктур необхідно відрізняти стогновий стеноз від проявів діафрагмальної грижі, доброякісних і злоякісних новоутворень.

Консервативна терапія

Медична допомога починається негайно після надходження пацієнта до хірургічного стаціонару. У перші 6 годин після проковтування небезпечної рідини наскільки можна виконувати промивання шлунка через зонд, щоб видалити залишки токсичних сполук, зменшити резорбцію речовин у кров. Дітям з хімічними травмами стравоходу призначається комплексне медикаментозне лікування:

• Анальгетики. Опіки супроводжуються сильним больовим синдромом, який усувають нестероїдними протизапальними препаратами в парентеральній формі. За показаннями їх комбінують зі спазмолітиками та опіоїдними анальгетиками.
• Кортикостероїди. Препарати показують добрий ефект у ранній стадії хвороби для зменшення реактивного набряку дихальних шляхів, відновлення бронхіальної прохідності. Також вони знижують ризик формування рубцевих стенозів.
• Інфузійні розчини. Щоб зменшити прояви токсичного шоку та його ускладнень, призначають кристалоподібні та колоїдні розчини, препарати плазми та окремих компонентів крові, розчин натрію гідрокарбонату для корекції ацидозу.
• Антисекреторні препарати. Рекомендовані інгібітори протонної помпи та інші ліки, які знижують кислотність у шлунку, зменшують закидання його вмісту в стравохід. Вони створюють сприятливі умови для загоєння опіку.
• Антикоагулянти. Медикаменти призначаються при токсичній коагулопатії, дозування підбирають індивідуально з урахуванням показників згортання крові. Якщо опіки ускладнюються кровотечами, застосовуються методи медикаментозного та ендоскопічного гемостазу.
• Антибіотикотерапія. Протимікробні препарати використовують для попередження інфекційних ускладнень. У комбінації з глюкокортикостероїдами вони також сприяють профілактиці рубцевих ускладнень.

Окреме місце у комплексній терапії займає адекватна нутритивна підтримка. При легкому ступені пошкодження ентеральне харчування природним шляхом або через зонд можливе з перших днів після травми. Протягом 1-2 тижнів дітям призначають рідку дієту, що щадить, у міру загоєння раціон поступово доповнюють новими продуктами і стравами. Тяжкі опіки вимагають парентерального харчування до зменшення больового синдрому та відновлення ковтання.

Хірургічне лікування

З 7-10 дня захворювання при позитивній динаміці загоєння опіку починають бужування – введення еластичних бужів у просвіт стравоходу, щоб запобігти розвитку рубцевих деформацій. Процедура виконується під контролем езофагоскопії чи рентгеноскопії для профілактики випадкових ушкоджень органу. Кратність та тривалість виконання маніпуляцій визначається клінічною картиною, даними контрольної ЕФГДС.

Діти, які перенесли хімічний опік стравоходу, перебувають під наглядом хірурга протягом років і регулярно проходять контрольні обстеження. Якщо бужування не дає належного ефекту, і зберігаються значні стригтури, які порушують харчування, розглядають питання про виконання реконструктивно-пластичних операцій. Для відновлення цілісності травного тракту використовуються трансплантати.

При поверхневих опіках стравоходу у дітей результат сприятливий. Правильна та своєчасна терапія створює умови для повної регенерації слизової оболонки, допомагає запобігти віддаленим ускладненням. Глибокі та поширені хімічні травми мають сумнівний прогноз, оскільки пацієнту може знадобитися додаткове лікування рубцевих стриктур, тривала реабілітація, суттєві обмеження в харчуванні.

Батькам та іншим дорослим членам сім’ї необхідно уважно ставитись до профілактики хімічних опіків стравоходу. Побутову хімію та інші агресивні рідини не можна залишати у вільному доступі, всі пляшки та банки бажано прибирати на верхні полиці, звідки дитина точно не зможе їх дістати. Склади повинні зберігатися в ємностях із спеціальним маркуванням, а не в тарі з-під напоїв чи їжі, що привертає увагу дитини.