Знижка - 10% на весь медичний одяг по промокоду HALAT5
Хірургія живота
Черевна стінка
Грижі черевної стінки
Грижами черевної стінки або зовнішніми грижами (herniae abdominalis externae) називають такі хірургічні захворювання, при яких наявне виходження нутрощів із місця їх фізіологічного розміщення через природні канали або дефекти стінки живота й таза. При цьому нутрощі бувають вкриті парієтальною очеревиною, а шкірні покриви залишаються неушкодженими.
Внутрішніми (herniae abdominalis internae) називаються такі грижі, при яких нутрощі потрапляють в очеревинний мішок, утворений у ділянці природних складок і кишень очеревини, і, як правило, залишаються в межах черевної порожнини.
Етіологія і патогенез
Грижі можна поділити на дві великі групи: уроджені (herniae conqenitae) й набуті (herniae acguisitae). Причиною уроджених гриж завжди є вади розвитку. Так, пахова грижа виникає у випадках незарощення відростка очеревини, що при опусканні яєчка проходив пахвинним каналом. При таких грижах яєчко знаходиться у грижовому мішку. Набута ж пахова грижа має утворений грижовий мішок, де яєчко розташоване за його межами. У виникненні й розвитку набутої грижі мають значення багато факторів, одні з яких сприяють, інші спричиняють цей процес. До перших відносять спадковість, анатомічну “неповноцінність” передньої черевної стінки, особливості конституції, стать (слабкість пахвинної ділянки в чоловіків і більші розміри внутрішнього стегнового кільця в жінок), вік (атрофічні процеси в похилому віці, анатомічну неповноцінність передньої черевної стінки в дітей до року життя), схуднення, травми, післяопераційні рубці, а також значні фізичні навантаження та вагітність, під час якої передня черевна стінка значно розтягується (біла лінія живота, наприклад, збільшується майже у 12 разів).
До причин, які безпосередньо впливають на герніоутворення, відносять ті, що зумовлюють підвищений черевний тиск і викликають ослаблення черевної стінки. До них належать тяжка фізична праця, тривалий кашель, закрепи, паралічі нервів, що іннервують передню черевну стінку, а також травми з пошкодженням м’язово-апоневротичних утворів живота.
Патоморфологія
Кожна грижа живота складається з грижових воріт, грижового мішка й грижового вмісту.
Грижовий мішок, що утворений випинанням парієтальної очеревини, може містити будь-який орган черевної порожнини, але найчастіше — петлі тонкої кишки й сальник. Інколи в ньому знаходять інші органи: товсту кишку, сечовий міхур, яйник і червоподібний відросток.
Основними складовими грижового мішка є шийка, тіло й дно. Також існує таке поняття, як ворота, під якими розуміють отвір або кільце, через яке випинається очеревина.
При ковзних грижах орган, що є вмістом грижового мішка, внаслідок його мезоперитонеального розташування, часто буває не повністю оточений очеревиною.
Класифікація
Грижі черевної стінки поділяють:
1. Залежності від анатомічного розташування:
пахові (косі й прямі), білої лінії живота, пупкові, стегнові, поперекові, сідничні, затульні, бокові, промежинні.
2. За етіологією: уроджені й набуті.
3. За клінічним перебігом: повні й неповні, вправимі й невправимі, травматичні й післяопераційні, ускладнені й неускладнені.
Симптоматика і клінічний перебіг
Найхарактернішим симптомом грижі є випинання, що виникає при вертикальному (стоячому) положенні хворого, а також при напруженні й підвищенні внутрішньочеревного тиску. При зміні положення в горизонтальне, в стані спокою або ж після легкого натискування, вона може самостійно зникати. Такі прояви дозволяють часто безпомилково підтвердити наявність грижі.
У випадках, коли грижа лише починає утворюватися, шкіра над випинанням зовсім або майже не змінена, а саму грижу визначають тільки за допомогою пальцевого дослідження грижового каналу. При цьому можна відчути позитивний, так званий симптом “кашлевого поштовху”, зумовлений кашлем або раптовим напруженням черевної стінки. На пізніх стадіях грижове випинання виникає навіть при зміні положення тіла з горизонтального у вертикальне або ж внаслідок напруження м’язів черевної стінки. Якщо вмістом грижі є кишка, то при кожному наступному кашлевому поштовхові або напруженні м’язів у грижовий мішок можуть виходити все нові петлі.
Діагностика неускладнених зовнішніх гриж живота в основному не викликає труднощів. Для цього, як правило, достатньо ретельно зібрати анамнез і провести об’єктивне дослідження хворого.
Проте при цьому потрібно пам’ятати й про невправимі грижі, що мають властивість не змінювати або незначно змінювати свою величину й форму. Такі хворі часто скаржаться на постійний біль у ділянці грижі, що іррадіює в інші органи живота. Головна ж небезпека невправимих гриж, і це треба пам’ятати, криється в їх загрозливій схильності до защемлення.
Варіанти клінічного перебігу й ускладнення
Пахові грижі, формуючись із черевної порожнини, виходять двома шляхами: через внутрішню (середню) пахову западину або ж через зовнішню (бокову). В першому випадку виникає пряма , а в другому — коса пахова грижа.
Останні можуть бути і уродженими, і набутими. Прямі ж — тільки набутими й зустрічаються в десять разів рідше, здебільшого в осіб похилого віку.
Відрізнити косі пахові грижі від прямих можна за допомогою двох основних ознак. Пряма пахова грижа завжди розміщена досередини від а. epigastrica inf., тоді як коса – назовні від неї. Інформативною є також інша ознака: пряма пахова грижа знаходиться меді-ально від сім’яного канатика, а коса проходить у товщі його елементів.
Стегновими грижами називають патологічні утвори, які за частотою займають друге місце після пахових і зустрічаються в 10–20 разів частіше в жінок, ніж у чоловіків. Це необхідно пов’язувати з особливостями анатомії жіночого таза, ширшим проміжком між стегновою веною і лакунарною зв’язкою та менш вираженою міцністю пупартової зв’язки.
Розрізняють власне стегнові грижі, грижі, що виходять через судинну прогалину (судинно-лакунарні) вздовж лакунарної зв’язки (грижі Гонс’є), ті, що утворюються в ділянці м’язової прогалини (м’язово-лакунарні), та стегнові грижі (Гессельбаха).
Водночас розрізняють також варіанти стегнових гриж, які піддаються ідентифікації лише під час операції.
Ось перелік лише основних із них:
1) медіальна судинно-лакунарна стегнова грижа — зустрічається в клінічній практиці найчастіше;
2) грижа, що проходить через середню частину судинної прогалини або через судинну піхву;
3) бокова судинно-лакунарна грижа, яка виходить назовні від стегнових судин.
Крім того, виділяють ще серединну або передсудинну грижу.
Медіальна судинно-лакунарна стегнова грижа, як основний, найбільш поширений тип стегнової грижі, при своєму формуванні проходить три стадії: 1) початкова стегнова грижа — випинання не виходить за межі внутрішнього стегнового кільця; 2) неповна, інтерстиціальна або внутрішньоканальна — випинання грижі не виходить за межі поверхневої фасції; 3) повна стегнова грижа — випинання проходить усі анатомічні складові стегнового каналу й виходить у підшкірну клітковину на передній поверхні стегна нижче пупартової зв’язки.
Незважаючи на невеликі розміри грижового мішка, в стегнових грижах можуть розміщуватись сальник, тонка кишка й сечовий міхур. Труднощі діагностики стегнових гриж здебільшого пов’язані з надмірною вагою пацієнтів. Тому клінічні прояви в таких хворих часто бувають невиразними, не завжди чітко можна визначити грижове випинання.
Необхідно диференціювати стегнові грижі з паховими, наявними варикозними й збільшеними лімфатичними вузлами. А проводячи таку діагностику, потрібно орієнтуватися на визначення зовнішнього пахового кільця і пупартової зв’язки.
Грижі білої лінії живота здебільшого виникають у чоловіків, переважно працездатного віку.
Серед них, залежно від локалізації, розрізняють надпупкові, підпупкові й навколопупкові грижі.
Часто такі грижі мають безсимптомний перебіг і визначаються лише під час медичних оглядів. Клінічні їх прояви часто фігурують у вигляді лише двох ознак: випинання в межах білої лінії живота й періодичного болю.
Пупкові грижі складають близько 2 % усіх гриж. Переважаючу більшість їх у жінок (у 5-6 разів частіше, ніж у чоловіків) потрібно пояснювати поєднанням анатомічних особливостей будови пупка з вагітністю і пологами. Такі грижі мають велику схильність до утворення дво- й трикамерних грижових мішків, вмістом яких найчастіше бувають сальник, тонка кишка і, зрідка, шлунок. Із поліморфністю пупкових гриж тісно пов’язана і велика варіабельність клінічних симптомів. Проте сталими ознаками завжди залишаються біль і випинання, яке в деяких пацієнтів може набирати значних розмірів.
Діагностика пупкової грижі в типових випадках не становить труднощів, але певні проблеми можуть виникати при диференціюванні невправимої пупкової грижі й метастатичної пухлини пупка. Варто також пам’ятати і про можливе випинання пупка (без нутрощів) у хворих цирозом печінки із значним вмістом асцитичної рідини в черевній порожнині.
Поперекові грижі зустрічаються зрідка. Найчастіше вони виходять через поперековий трикутник Пті й проміжок Грюнфельда. Крім того, їх локалізацією можуть бути щілини в апоневрозі між м’язами й кістками цієї ж ділянки.
Поперекові грижі можуть бути уродженими й набутими. Уро-джені грижі зустрічаються як наслідок вад апоневротичних щілин, а також при збільшених розмірах трикутника Пті й проміжку Грюнфельда. Набуті ж поперекові грижі, зазвичай, виникають після травматичного ушкодження цих анатомічних структур або ж внаслідок різних гнійно-запальних процесів.
У клінічних проявах переважає больовий синдром. Інші симптоми пов’язані з характером вмісту грижі.
Діагностувати поперекову грижу можна за допомогою простого прийому: в лежачому положенні хворого на здоровому боці така грижа зникає, а при переході в стояче положення — з’являється знову.
Затульні грижі виникають при широкому затульному каналі. У таких випадках грижовий мішок формується в порожнині таза, потім проходить через затульний канал і з’являється на внутрішній поверхні стегна під його широкою фасцією.
Внаслідок невиразної характерної симптоматики діагностика затульних гриж нелегка. Особливо це стосується хворих без випинання грижового мішка на стегні. З огляду на це, потрібно пам’ятати, що в таких випадках може мати місце больовий симптомокомплекс із локалізацією вздовж затульного нерва й іррадіацією в кульшовий і колінний суглоби. Можливе також зростання болю при ротації або відведенні нижньої кінцівки. Зрідка спостерігають іррадіацію болю в пальці ноги.
Сідничні грижі поділяють на два основні види: грижі великого сідничного отвору (виходять над і під грушоподібним м’язом) й грижі малого сідничного отвору (грижовий мішок знаходиться під великим сідничним м’язом). Хворі з такими грижами скаржаться на біль у сідничній ділянці, що посилюється при ході. Можлива також іррадіація болю вздовж сідничного нерва.
Промежинні грижі формуються в ділянці сечостатевої діафрагми або між іншими м’язами промежини. З огляду на відношення до глибокого сідничного м’яза, їх поділяють на передні й задні. Вхідними воротами для таких гриж у жінок є матково-прямокишкове, а в чоловіків – міхурово-прямокишкове заглиблення очеревини. Вмістом грижового мішка при передніх промежинних грижах здебільшого бувають внутрішні жіночі статеві органи й сечовий міхур, при задніх – сальник і петлі тонкої кишки.
Проблем із діагностикою передніх промежинних гриж, що виходять на промежину, зазвичай, не виникає. Певні труднощі виникають при діагностиці задніх гриж, що, знаходячись під великим сідничним м’язом, клінічно можуть нагадувати сідничну грижу. В таких випадках допомагає вагінальне й ректальне дослідження, а при необхідності – рентгенобстеження сечового міхура та кишечника.
Бокові грижі живота бувають трьох видів: 1) набуті грижі піхви прямого м’яза живота; 2) набуті грижі спігелієвої лінії; 3) уроджені грижі внаслідок недорозвинення черевної стінки.
Клінічні прояви бокових гриж живота такі ж, як і для гриж інших локалізацій, тому їх діагностика не викликає труднощів.
Найчастішим і типовим ускладненнями гриж живота вважають защемлення.
Діагностична програма
1. Анамнез і фізикальні методи дослідження.
2. Пальцеве дослідження елементів сім’яного канатика.
3. Пальцеве дослідження зовнішнього отвору пахового кільця.
4. Сонографія грижового випинання.
5. Загальний аналіз крові.
6. Загальний аналіз сечі.
7. Коагулограма.
Тактика і вибір методу хірургічного лікування
Пахові грижі, в основному, підлягають оперативному лікуванню, яке повинно бути спрямоване: 1) при косих пахових грижах — на зміцнення передньої стінки пахового каналу; 2) при прямих пахових грижах — на зміцнення задньої стінки пахового каналу; 3) при рецидивних грижах — використання комбінації обох згаданих методів.
Пластика за Бассіні. Після видалення грижового мішка сім’яний канатик беруть на тримачі. Між краями внутрішнього косого і поперечного м’язів живота поперечною фасцією і пупартовою зв’язкою накладають вузлові шви. Крім того, кількома швами з’єднують край піхви прямого м’яза й надкісницю лобкової кістки.
Таким чином ліквідують паховий проміжок і створюють або зміцнюють задню стінку пахового каналу. Сім’яний канатик розміщують на новоствореній задній стінці пахового каналу, а над ним (канатиком) вузловими швами відновлюють цілісність апоневрозу.
Жирар при операціях такого виду запропонував краї внутрішнього косого й поперечного м’язів підшивати до пахової зв’язки над сім’яним канатиком. Апоневроз зовнішнього косого м’яза підшивають другим рядом швів, а його надлишок фіксується зверху пришитих м’язів у апоневрозу у вигляді дуплікатури.
Спасокукоцький дещо спростив методику Жирара й запропонував при підшиванні захоплювати краї внутрішнього косого й поперечного м’язів разом з апоневрозом зовнішнього косого м’яза в один шов.
Спосіб Мартинова передбачає фіксацію до пупартової зв’язки лише внутрішнього краю апоневрозу зовнішнього косого м’яза без захоплення м’язів. Зовнішній край цього ж апоневрозу підшивають над внутрішнім у вигляді дуплікатури.
Кімбаровський, виходячи з принципу доцільності з’єднування однорідних тканин, запропонував спеціальний шов. Для досягнення цієї мети апоневроз зовнішнього косого м’яза живота прошивають на відстані 1 см від його краю, захоплюючи частину внутрішнього косого й поперечного м’язів. Після цього апоневроз прошивають ще один раз ззаду наперед і в такому вигляді підшивають до пупартової зв’язки.
Кукуджанов в основу запропонованої ним герніопластики поклав принцип, що дозволяє відновити задню стінку пахового проміжку. Шви при цьому накладають між зв’язкою Купера, піхвою прямого м’яза живота й апоневрозом поперечного м’яза.
Метод Постемського передбачає глухе закриття пахового проміжку з латеральним переміщенням сім’яного канатика. Важливим моментом цієї модифікації є пластичне звуження внутрішнього пахового кільця до 0,8 см. В окремих випадках, коли внутрішнє і зовнішнє пахові кільця знаходяться в одній площині, надрізавши поперечно косий і поперечний м’язи, сім’яний канатик зміщують у латеральному напрямку. Потім край піхви прямого м’яза і апоневроз внутрішнього й поперечного м’язів фіксують до Куперової зв’язки.
Розрізняють також методи операцій при стегновій грижі, коли пластику виконують внутрішньочеревно зі сторони стегна через паховий канал.
Метод Бассіні відносять до “стегнових”. Його реалізують із розрізу, що проходить нижче пахвинної складки. Після видалення грижового мішка грижові ворота ліквідують підшиванням пахвинної до гребінчастої зв’язки.
Метод Руджі-Парлавеччо. Розріз при такій операції проходить паралельно до пахвинної складки й вище неї (як при пахвинній грижі). Видаляють грижовий мішок. Після цього підшивають краї поперечного й внутрішнього косого м’язів і пахвинну зв’язку до надкісниці лобкової кістки.
Для оперативного лікування пупкових гриж використовують кілька методів. Найпоширенішим із них є операція Лексера. В її основі лежить накладання швів (типу капшучних) на пупкове кільце.
За методом Мейо дефект передньої черевної стінки в ділянці пупкового кільця зашивають за допомогою П-подібних швів у поперечному напрямку.
За методом Сапежко формують дублікатуру білої лінії живота швами в поздовжньому напрямку.
При хірургічному лікуванні гриж білої лінії живота, бокових гриж живота, поперекових і затульних гриж, сідничних і промежинних гриж після видалення грижового мішка потрібно намага тися закрити грижові ворота шляхом зашивання щілин в апоневрозі й м’язах.
Пiд защемленою грижею розумiють раптове перетискання грижового вмiсту в грижових воротах.
Етiологiя i патогенез
З огляду на механiзм, розрiзняють еластичне й калове защемлення. При еластичному защемленнi одного або декількох органів, що внаслiдок пiдвищеного внутрiшньочеревного тиску перемістилися з черевної порожнини в грижовий мiшок, у ділянці грижових воріт відбувається їх перетискання з можливими iшемiєю та некрозом. Калове защемлення зводиться, в основному, до того, що в кишкову петлю, яка знаходиться в грижовому мiшку, швидко надходить велика кiлькiсть калових мас. Привiдна її частина переповнюється, а вiдвiдна – стискається в грижових воротах. У результаті виникає її странгуляцiя, як i при еластичному защемленнi.
Найчастiше защемленою буває петля кишки. При цьому в нiй розрiзняють три відділи: привiдну і відвідну петлі, центральну частину. Найтяжчі патологiчнi змiни під час защемлення відбуваються в странгуляцiйнiй борознi власне центральної частини защемленої кишки.
У патогенезi задавнених випадків защемлених гриж домiнують фактори властивi гострій странгуляцiйнiй кишковiй непрохiдностi.
Патоморфологія
При защемленні грижі головну роль можуть виконувати майже всi внутрiшнi кiльця: паховi, пупковi, “слабкi мiсця” в дiафрагмi, отвiр сальникової сумки, чисельнi та “варiантнi” складки очеревини.
На мiсцi перетискання кишки й брижі, як правило, можна виявити странгуляційну борозну. Якщо кровообiг не був порушеним, то змiни з боку кровоносного русла, зазвичай, помітити не вдається. У протилежних випадках стiнка кишки синюшна, з крововиливами та вогнищами некрозу рiзної величини. Петлi кишки вище місця странгуляцiї розширені, а нижче — переважно без змін.
Класифiкацiя защемлених гриж
Защемленi грижi подiляють на справжнi й несправжнi. Як окремi види защемлення розрiзняють пристiнкове (грижа Ріхтера) та ретроградне (грижа Майдля). Защемленi грижi можуть бути без деструктивних змiн грижового вмiсту й із флегмоною грижового мiшка.
Симптоматика i клiнiчний перебiг
Клініка защемленої грижі залежить від втягненого в процес органа, характеру та тривалості защемлення. Клінічні ознаки защемленої грижі можна поділити, в основному, на три групи: 1) місцеві зміни; 2) загальні явища; 3) ускладнення. Із найбільш характерних ознак мiсцевих змiн доцільно виділити рiзкий бiль, невправимiсть грижi, напруження грижового мiшка та вiд’ємний симптом “кашлевого поштовху”.
Серед них, насамперед, спостерігають бiль, який iнколи буває настільки iнтенсивним, що викликає больовий шок. При наростаннi явищ кишкової непрохiдностi домiнуючим стає переймистий біль у животi, який при виникненнi перитонiту змінює свій характер і стає постійним.
Треба мати на увазі, що напруження грижового мiшка й невправимiсть грижi, як ознаки защемлення, втрачають свою цiннiсть, якщо до цього грижа була невправима.
З іншого боку, ізоляцiя грижового мiшка вiд черевної порожнини пiд час защемлення є причиною вiд’ємного симптому “кашлевого поштовху”.
Загальнi явища при защемленiй грижi носять фазовий характер. Нудота i блювання в першi години захворювання мають рефлекторний характер, а на 2-у i 3-ю добу — токсичний, що є наслiдком антиперистальтики i закидання кишкового вмiсту в шлунок.
Температура тiла спочатку нормальна, а в подальшому пiдвищується, але тримається на низьких цифрах i лише в задавнених випадках сягає високих цифр.
При тривалому защемленнi кишечника розвивається клiнiка гострої кишкової непрохiдностi й перитонiту. В дiлянцi грижового випинання може розвиватися флегмона грижового мiшка.
Варiанти клiнiчного перебiгу й ускладнення
Пiд впливом неоднакових умов можуть виникати різні форми защемлення внутрiшнiх органiв, а відповідно — i рiзнi варiанти клiнiчного перебiгу.
Ретроградне защемлення (грижа Майдля). У таких випадках грижовий мiшок містить не менше двох петель кишечника, але цi петлi, як правило, зазнають менших морфологiчних змiн, нiж та петля, яка знаходиться в черевнiй порожнинi. При цьому варiантi защемлення швидше виникає перитонiт. З огляду на це, хiрургу пiд час операцiї потрібно завжди пам’ятати про необхiднiсть ретельної ревiзiї защемлених петель кишки.
Пристiнкове защемлення (грижа Ріхтера). На вiдмiну вiд ретроградного, при якому є широкi грижовi ворота, аналогічна патологія виникає у випадках вузьких грижових воріт. У грижовому мiшку в таких хворих знаходиться частина стiнки кишки, протилежна її брижовому краю. При цьому, як правило, прохiднiсть кишки не порушена. Такий варiант защемлення небезпечний тим, що його ознаки виявляються не повною мiрою, а деякi з них зовсiм вiдсутнi, кишкова ж прохiднiсть майже завжди збережена. Некроз стiнки кишки настає швидко і через 2-3 доби після защемлення починається перфорація з подальшим розвитком перитоніту.
Грижа Лiттре. При косих пахових грижах може настати защемлення дивертикула Меккеля. Симптоматика цієї патології нагадує пристiнкове защемлення. Деколи в грижовому мiшку вдається пропальпувати щiльний, короткий, товстий тяж.
Защемлення при ковзнiй грижi. Найчастiше спостерiгаються у хворих із паховими грижами. При ковзній грижі товстої кишки, як правило, виникає калове защемлення. Зовнiшньою стiнкою грижового мiшка в таких випадках є кишка, про що необхідно пам’ятати при його розкриттi. Защемлення сечового мiхура зустрiчаються досить рiдко, головним чином у чоловіків похилого вiку при косих ковзних грижах пахового каналу. З огляду на це, ще до операцiї треба з’ясувати, чи були у хворого перед защемленням розлади сечовиділення. Частi позиви, або, навпаки, рефлекторну затримку сечовиділення спостерiгають уже на початку защемлення, а в сечi виявляють макро — або мiкрогематурiю. Якщо пiд час операцiї при розкриттi грижового мiшка його медiальна стiнка має щiльну, тiстоподібну консистенцію, то вона являє собою сечовий мiхур.
Вмiстом грижового мiшка при защемленiй грижi можуть бути також сальник, широкi пiдвiски товстої кишки, внутрiшнi статевi жiночi органи. Інколи може мати місце поєднання защемленої пахової грижi з рiзними патологiчними змінами яєчка i сiм’явиносного канатика.
Грубi манiпуляцiї при спробi вправити защемлену грижу можуть призвести до несправжнього її вправлення. Тоді зникають мiсцевi ознаки защемленої грижi, а защемлення органiв i його наслiдки зберiгаються. Вiдомi п’ять варіантів несправжнього вправлення: 1) при багатокамерних грижових мiшках можливе перемiщення защемленних органiв з однiєї камери в iншу, що знаходиться глибше, найчастiше, в передочеревинну клiтковину; 2) віддiлення й вправлення грижового мiшка разом з його вмiстом в черевну порожнину або в передочеревинну клiтковину; 3) вiдрив шийки вiд iнших вiддiлiв грижового мiшка й вправлення її разом з вмiстом у черевну порожнину або в передочеревинну клітковину; 4) вiдрив шийки вiд грижового мiшка та вiд парієтальної очеревини з вправленням защемлених органiв у черевну порожнину; 5) розрив защемленої кишки при грубому вправленнi грижі.
Несвоєчасне оперативне втручання при защемлених грижах, зазвичай, ускладнюється гангреною кишки, перитонітом або флегмоною грижового мішка. Такі ускладнення значно погіршують клінічний перебіг захворювання та вимагають принципово іншої хірургічної тактики.
Дiагностична програма
1. Клiнiко-анамнестичнi данi.
2. Фiзикальне обстеження.
3. Загальний аналiз кровi й загальний аналiз сечi.
4. Пальцеве обстеження прямої кишки.
5. Оглядова рентгенографiя органiв черевної порожнини.
Диференцiальна дiагностика
Як показує досвід, защемлену грижу спочатку доводиться диференцiювати з невправимою. Остання, як правило, буває не напруженою, при ній добре відчутний кашлевий поштовх, пальпаторно можна відзначити незначну болючість. Хворий при цьому скаржиться на довготривале захворювання. Защемлену грижу потрібно диференцiювати з копростазом. У таких хворих порушення прохiдностi петлi кишки, що знаходиться в грижовому мiшку, створює накопичення калових мас. Копростаз здебільшого спостерiгають при калових грижах у людей похилого віку, що страждають від сильних закрепів. Клінічно він, на вiдмiну вiд защемлення, розвивається поступово і повiльно. Грижове випинання майже не болюче, дещо напружене, пастозне, кашлевий поштовх позитивний. Початок копростазу найчастіше не пов’язаний із фiзичним напруженням. Застосування очисної сифонної клiзми призводить до вимивання калових мас i лiквiдації копростазу.
Несправжнє защемлення грижi. У клiнiчнiй практицi часто зустрiчаються такi стани, коли пiд впливом гострих хiрургiчних захворювань органiв черевної порожнини вiльна зовнiшня черевна грижа стає невправимою, болючою та напруженою, тобто набуває ознак защемленої, хоча насправді не є такою. Це і є несправжнє защемлення грижi, яке може спостерiгатися при гострих хірургічних захворюваннях органів черевної порожнини, асцитi. При обстеженні таких хворих необхідно пам’ятати, що при несправжньому защемленнi біль у животi, блювання, погiршення загального стану та явища непрохiдностi настають ранiше, нiж змiни в грижовому мiшку.
Крім того, якщо з приводу защемленої грижi проводять операцiю, потрібно переконатися, чи є странгуляцiйна борозна, чи орган, що знаходиться в грижовому мiшку, фiксований у грижових воротах. Коли цi ознаки вiдсутнi, то можна вважати, що защемлення несправжнє.
Защемленi стегновi грижi необхідно диференцiювати з паховим лiмфаденiтом, варикозним розширенням великої пiдшкiрної вени, варикозного вузла та їх тромбофлебiтом, пухлиною й напливним абсцесом.
Із такої патології без оперативного втручання майже завжди достовiрно вдається вiддиференцiювати лише варикозне розширення вен (варикозний вузол), характерним для якого є позитивна проба Вальсальви – при горизонтальному положеннi хворого з пiднятою догори ногою вузол спорожнюється.
Защемленi паховi грижi треба диференцiювати також із водянкою яєчка й орхіепiдидимiтом, кiстою сiм’яного канатика, кiстою круглої зв’язки матки, бартолінiтом. У хворих із такими захворюваннями процес, який можна встановити за допомогою пальця, частіше не поширюється вище зовнiшнього отвору пахового каналу. Разом із тим, вiдсутнiсть яєчка в калитцi може свiдчити про крипторхiзм.
Внутрiшнi защемленi грижi найчастіше проявляються болем у животi та явищами гострої кишкової непрохiдностi. Остаточний дiагноз при цьому встановлюють пiд час операцiї.
Тактика i вибiр методу лiкування
Защемлена грижа незалежно вiд часу її виникнення, локалiзацiї й вiку хворого пiдлягає невідкладному оперативному лiкуванню. Проте, якщо хворий госпіталізується вже з вираженими явищами кишкової непрохiдностi, то в таких випадках попередньо потрiбно провести оптимальну передоперацiйну пiдготовку, яка повинна бути короткочасною (1–1,5 години), але завжди активно спрямованою на корекцiю порушень метаболізму та профілактику можливих ускладнень зi сторони легень i серцево-судинної системи. Необхідно також провести евакуацiю зондом шлункового вмiсту та інші підготовчі процедури.
Хворого, в якого грижа вправилась до поступлення або ж пiд час обстеження, потрiбно обов’язково госпiталiзувати й проводити динамiчне спостереження за ним впродовж 1–2 дiб. Якщо біль в животi утримується чи наростає, з’являються ознаки перитоніту й iнтоксикацiї, то проводять екстрену серединну лапаротомiю та виконують необхiдний об’єм операцiї. Якщо ж явищ “гострого” живота немає, то хворого дообстежують й оперативне лiкування проводять у плановому порядку.
Операцiю при защемленiй грижi виконують пiд загальним знеболенням. Хірургічні доступи залежно від локалізації гриж. Етапи операції при защемленій грижі: видiляють із навколишніх тканин грижовий мiшок, розрізають його в дiлянцi дна й видаляють грижову воду, визначивши її характер та взявши на бакпосiв. Утримуючи уражені органи, перерізають защемлююче кiльце. Необхідно пам’ятати, що при защемленiй стегновiй грижi кiльце розрізають догори й дещо медiально, адже з латеральної сторони проходить стегнова вена.
Якщо вмiстом грижового мiшка є кишка, то насамперед потрібно оцiнити її життєздатнiсть. Пам’ятаючи про можливість ретроградного защемлення, окрему увагу необхідно звернути на стан странгуляцiйної борозни. Про життєздатнiсть кишки свiдчать: 1) вiдновлення нормального її кольору; 2) наявнiсть або вiдновлення в ній перистальтики; 3) вiдновлення пульсацiї судин брижi й кишки. Якщо стосовно цього виникають певні сумнiви, то кишку на тримачі занурюють у черевну порожнину й через 15–20 хвилин її оглядають повторно. Якщо вiдсутня хоча б одна з наведених ознак життєздатностi, то необхідно проводити резекцiю кишки. Останню виконують, вiдступивши вiд странгуляцiйної борозни на привiднiй петлi 30–40 см i на вiдвiднiй — 15–20 см. Анастомоз мiж привiдною й вiдвiдною петлями краще накладати “кiнець-у-кiнець”. Пластику грижових ворiт проводять згідно з показами за однiєю з прийнятих методик.
Коли вмiстом грижового мiшка є некротизовані елементи сальника або жировi пiдвiски товстої кишки, то їх необхідно видаляти в межах здорових тканин.
При ковзних грижах може виникнути змертвіння стiнки товстої кишки або сечового мiхура. У таких випадках потрiбно обмежитися мiнiмальним обсягом оперативного втручання: некротизовану дiлянку за допомогою швів занурити в просвіт кишки або використати її для формування колостоми чи епiцистостоми. Цим найкраще закінчувати операцію.
В аналогічних ситуаціях при защемленiй пристiнковiй грижi в бiльшостi хворих можна обмежитися лише перитонiзацiєю змiщеною дiлянкою стiнки кишки. Коли ж внаслідок перитонiзацiї виникає загроза звуження просвiту кишки або некроз виходить за межi странгуляцiйної борозни, потрібно провести резекцiю кишки.
З огляду на недостатнє кровопостачання дивертикула Меккеля та, внаслідок цього, постійну загрозу некротизування, у хворих із грижою Літтре прийнято проводити його резекцію.
При флегмонi грижового мiшка операцiю починають iз гернiотомiї. Якщо защемлений орган уражений некрозом, а в грижовому мiшку наявний гнiй, то в таких ситуаціях виникає необхідність хiрургу “перемитися” й виконати лапаротомiю. Після цього проводять резекцiю защемленого органа в межах здорових тканин (що можливо в загальноприйнятих межах – 40 см привiдної петлi й 20 см вiдвiдної) і накладають анастомоз. Черевну порожнину зашивають. Защемлені петлi кишки, разом iз їх слiпими кiнцями, що знаходяться в черевнiй порожнинi, видаляють через грижовий мiшок, очеревину зашивають, грижовий мiшок дренують, пластику грижових ворiт не проводять, на шкіру накладають рідкі шви.