Хронічна серцева недостатність (ХСН)

Хронічна серцева недостатність (ХСН) – синдром невідповідності насосної функції серця потреб метаболізму тканин. Серцева недостатність є закономірним і найчастішим ускладненням різних захворювань серцево-судинної системи — артеріальної гіпертензії, вроджених та набутих вад, ішемічної хвороби серця (ІХС), кардіоміопатій, міокардитів та ін. При вагітності серцева недостатність може виникати або прогресувати, причому найчастіше це у терміні 28-32 тижнів, тобто. у період максимального гемодинамічного навантаження, а також у післяпологовий період.
У практичному плані важливим є виділення систолічної та діастолічної дисфункції лівого шлуночка, оскільки цим визначається характер лікувальних заходів. Перший варіант зустрічається значно частіше і пов’язаний зі зниженням скорочувальної здатності міокарда (більшість вад серця, ІХС, міокардити, дилатаційна кардіоміопатія та ін). Другий варіант, що рідше зустрічається, обумовлений порушенням діастолічного наповнення шлуночків внаслідок погіршення його розслаблення через гіпертрофію (артеріальна гіпертензія, гіпертрофічна кардіоміопатія, аортальний стеноз) або механічні перешкоди (мітральний стеноз, міксома лівого передсердя), констриктивний перикард.
Для оцінки тяжкості гемодинамічних порушень при серцево-судинних захворюваннях до останнього часу використовується класифікація Н.Д.Стражеско-В.Х.Василенко, згідно з якою виділяються три стадії недостатності кровообігу: I – латентна, або початкова, П – виражена (ділиться на ПА – початок тривалої стадії та ПБ – кінець тривалої стадії), III – кінцева, дистрофічна.
Не менш широко використовують класифікацію клініко-функціонального стану кардіологічних хворих на Нью-Йоркську асоціацію серця (NYHA), яка оперує поняттям “функціональний клас” (ФК). Це поняття динамічно і передбачає можливість переходу хворого в результаті лікування з більш високого (важкого) до нижчого ФК.
Критерії класифікації NYHA враховано та деталізовано у робочій класифікації серцевої недостатності Українського наукового товариства, кардіологів, затвердженої Національним конгресом кардіологів України у 1997 р. Вітчизняна класифікація також виділяє систолічний та діастолічний варіанти серцевої недостатності.
Проте практичним цілям кардіоакушерської клініки поки що цілком відповідає класифікація Н.Д.Стражеско—В.Х.Василенко, поняття якої використовують при вирішенні багатьох питань тактики ведення вагітних — допустимість виношування, необхідність госпіталізації, вибір оптимального способу розродження, можливість лактації та грудного вигодовування. перебування у стаціонарі після пологів.
Показанням до переривання вагітності в ранній термін (до 12 тижнів) є ХСНIIА і вище стадії, у пізній термін (до 28 тижнів) — декомпенсація, що tipogressive, при неефективності адекватного лікування. Наявність ХСН IIA і від стадії, незалежно від основного діагнозу, змушує застосовувати щадний метод розродження, тобто. у неускладнених випадках вимикати потуги за допомогою операції накладання акушерських щипців, а за несприятливої ​​акушерської ситуації (тазове передлежання, вузький таз) — робити кесарів розтин. При ХСН НБ та ІІІ стадії обов’язково припиняють лактацію.
Лікування ХСН у вагітних передбачає значне обмеження навантажень (напівпостельний або постільний режим), дієту з обмеженням рідини та солі, застосування петлевих тіазидних діуретиків, серцевих глікозидів, периферичних вазодилататорів (частіше поєднання венулярного та артеріоляроло), невеликих дозах та під ретельним контролем).
Особливості лікування варіанта серцевої недостатності з діастолічною дисфункцією лівого шлуночка зводяться до: 1) використання можливостей радикального усунення причини (мітральний стеноз, аортальний стеноз, констриктивний перикардит) під час вагітності; 2) застосування засобів, здатних покращувати діастолічну функцію лівого шлуночка (верапаміл, β-адреноблокатори); відмови від використання або дуже обережного застосування таких препаратів, що призначаються при систолічній серцевій недостатності, як серцеві глікозиди, сечогінні засоби, нітрати.
Слід пам’ятати, що при вагітності категорично протипоказані інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту, не рекомендують застосовувати калійзберігаючі діуретики. З салуретиків не бажано застосовувати тіазидні препарати. Побічними впливами протягом вагітності, пологів, стан плода і новонародженого мають β-адреноблокатори.