Хвороба Кавасакі

Хвороба Кавасакі: визначення

Хвороба Кавасакі — це гострий запальний васкуліт невідомої етіології, що мимовільно розрішується, який переважно діагностується у дітей віком ؘ3 міс – 5 років та ускладнюється дилатацією й аневризмами коронарних артерій з подальшим ризиком їх стенозу, тромбозу, ішемії міокарда та раптової смерті.

Хвороба Кавасакі: етіологія

Етіологія хвороби Кавасакі є невідомою. Деякі симптоми захворювання вказують на його інфекційну природу, включаючи схожість його клінічних проявів з інфекційними захворюваннями, сезонне зростання захворюваності в зимові та весняні місяці, наявність періодичних епідемій, а також рідкісні рецидиви захворювання.

Деякі прояви хвороби Кавасакі відповідають захворюванню, опосередкованому суперантигеном, тоді як інші вказують на наявність звичайної інфекції.

Сімейні випадки хвороби Кавасакі, хоча і рідко, але все ж таки відзначаються. Також є помітні відмінності захворюваності на хворобу Кавасакі залежно від расової приналежності пацієнта. Цей факт дозволяє припустити, що в деяких людей, можливо, є генетична схильність до цього захворювання (McCrindle B.W., 2010).

Діагностичні критерії, симптоми та ознаки хвороби Кавасакі

Виділяють 3 основні стадії хвороби Кавасакі: гостру, підгостру та одужання.

Для гострої стадії характерною є висока температура тіла, яку фіксують у пацієнта протягом 1–2 тиж. У разі відсутності лікування лихоманка при хворобі Кавасакі може тривати до 3–4 тиж. Під час гострої стадії з’являється висип, розвиваються кон’юнктивіт та міокардит.

Підгостра стадія починається після зниження температури тіла та триває протягом 4–6 тиж. У пацієнта відзначаються десквамація шкіри рук, тромбоцитоз, розвиток аневризм/аневризм коронарних артерій.

Під час стадії одужання зникають симптоми та ознаки хвороби Кавасакі. Зазвичай це відбувається протягом 3 міс від моменту початку захворювання.

Під час цієї стадії все ще можуть розвиватися патологічні зміни з боку серця, проте після 8 тиж перебігу захворювання виникнення нових аневризм коронарних судин явище досить рідкісне.

До менш поширених проявів хвороби Кавасакі належать:

• з боку серцево-судинної системи: аневризма аорти; недостатність клапанів серця;
• з боку дихальної системи: ринорея, кашель;
• з боку травної системи: паротит, блювання, біль у животі, інвагінація кишечнику, діарея;
• з боку гепатобіліарної системи: гепатит;
• з боку опорно-рухової системи: артралгія; особливо у великих суглобах;
• з боку нервової системи: головний біль, дратівливість, судоми, асептичний менінгіт;
• з боку сечостатевої системи: епідидиміт, орхіт, уретрит.

Наявність гнійного кон’юнктивіту або ексудативного фарингіту дозволяють припустити діагноз, що відрізняється від хвороби Кавасакі.

У 2014 р. Американська кардіологічна асоціація (American Heart Association — AHA) опублікувала критерії, що необхідні для встановлення діагнозу хвороби Кавасакі (Owens A.M., Plewa M.C., 2023).

У наведеній нижче таблиці вказані діагностичні критерії класичного перебігу хвороби Кавасакі.

Таблиця. Діагностичні критерії класичного перебігу хвороби Кавасакі

У разі наявності діагностичних критеріїв класичного перебігу хвороби Кавасакі досвідчені лікарі можуть встановити діагноз до 5-ї доби перебігу захворювання у дітей (Barseghian A., Patel P.M., 2022).

Лабораторні та інструментальні методи діагностики хвороби Кавасакі

Лабораторні методи діагностики. При хворобі Кавасакі в загальному аналізі крові (ЗАК) визначаються такі зміни: лейкоцитоз із переважанням нейтрофілів, нормохромна й нормоцитарна анемія, тромбоцитоз. Також можливою є тромбоцитопенія.

Тромбоцитоз є характерною ознакою хвороби Кавасакі, яка починає визначатися на 2-му тижні захворювання, з максимальним значенням кількості тромбоцитів — на 3-му тижні.

Тромбоцитопенія може визначатися на 1-му або 2-му тижні захворювання. Разом із тим вона може бути ознакою коагулопатії споживання (дисемінованого внутрішньосудинного згортання) та фактором ризику розвитку патологічних змін коронарних артерій.

У біохімічному аналізі крові визначається підвищення рівня аланінамінотрансферази (АлАТ), білірубіну та зниження рівня альбуміну.

При хворобі Кавасакі відзначають підвищення рівня таких маркерів запалення:

• швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ) ≥40 мм/год та нерідко до >100 мм/год;
• рівень С-реактивного білка ≥3 мг/дл.

Гіпонатріємія, яка виявляється при хворобі Кавасакі, асоціюється з підвищеним ризиком розвитку аневризми/аневризм коронарних артерій.

При хворобі Кавасакі визначається порушення ліпідного профілю сироватки крові зі зниженням рівня ліпопротеїнів високої щільності (ЛПВЩ) та підвищенням рівня тригліцеридів (ТГ) або ліпопротеїнів низької щільності (ЛПНЩ).

У загальному аналізі сечі може визначатися стерильна піурія.

У спинномозковій рідині (СМР) відзначається підвищення кількості лейкоцитів та переважання мононуклеарних клітин без підвищення рівня білка та глюкози у СМР.

При проведенні артроцентезу зазвичай визначається внутрішньосуглобова гнійна синовіальна рідина з кількістю лейкоцитів 125 000–300 000 клітин 1 мл та нормальним рівнем глюкози.

Інструментальні методи діагностики. При хворобі Кавасакі на електрокардіограмі (ЕКГ) визначаються такі зміни:

• різні види аритмій;
• патологічні зубці Q;
• подовження інтервалів P–R та/або Q–T;
• можливе зниження вольтажу зубців;
• зміни сегмента ST та зубця Т.

При рентгенографії грудної клітки можуть визначатися інфільтрати в легенях. Також можлива кардіомегалія.

При хворобі Кавасакі ехокардіографію (ехоКГ) рекомендується виконувати на початку захворювання, повторно — через 1–2 тиж, а надалі через 4–6 тиж після лікування у разі неускладненого перебігу захворювання. Під час ехоКГ ретельно досліджують коронарні артерії щодо наявності:

• аневризм та їх розмірів;
• пристінкових або внутрішньопросвітних тромбів;
• ексудату.

Також за допомогою ехоКГ оцінюють функції клапанного апарата серця, магістральних судин, а також функцію міокарда.

У пацієнтів з ускладненим перебігом хвороби Кавасакі та прогресуючим ураженням коронарних артерій слід проводити повторну ехоКГ не менше ніж 2 рази на тиждень доти, доки збільшення просвіту коронарних артерій не зупиниться, а також для оцінки ризику тромбоутворення та можливої наявності тромбів.

Внутрішньосудинне ультразвукове дослідження дозволяє виявляти нерівності просвіту коронарних артерій.

Проведення досліджень з фізичним навантаженням та перфузійного дослідження міокарда дозволяє оцінювати кровотік у коронарних артеріях та наявність/відсутність ішемії міокарда (Barseghian A., Patel P.M., 2022).

Як лікувати хворобу Кавасакі?

Метою лікування хвороби Кавасакі є мінімізація ризику формування аневризми/аневризм коронарних артерій, яка може сягати максимальних розмірів через 2–4 тиж після початку захворювання, шляхом зменшення вираженості запалення коронарних артерій.

Пацієнтам вводять внутрішньовенно імуноглобулін у дозі 2 г/кг маси тіла протягом 10–12 год, а також призначають ацетилсаліцилову кислоту (АСК) у високій дозі (80–100 мг/кг/добу у формі для перорального прийому). Добову дозу АСК розділяють на 4 прийоми, тобто прийом відбувається кожні 6 год. Пацієнту слід приймати АСК доти, доки у нього відмічатиметься нормальна температура тіла протягом не менше ніж 48 год. Можливим є подальше зниження добової дози АСК до підтримувальної дози 3–5 мг/кг/добу, яку пацієнт приймає до повного зникнення симптомів з боку серця приблизно через 6–8 тиж від початку захворювання.

Останнім часом виникають деякі побоювання щодо дози АСК під час гострої стадії хвороби Кавасакі через гіпоальбумінемію, більш тривалий час проходження лікарського засобу через шлунок, значний нирковий кліренс, що призводить до токсичної дії АСК у разі прийому нижчих доз.

Також слід зазначити, що у дітей підвищується ризик розвитку синдрому Рейє, якщо вони хворіють на грип або вітряну віспу під час прийому АСК, тому на фоні прийому АСК дітей слід вакцинувати проти грипу, а також утримуватися від вакцинації проти вітряної віспи.

Можливим є застосування клопідогрелю або дипіридамолу як альтернативних фармакотерапевтичних засобів у разі наявності у пацієнта алергії до АСК та їх тимчасове застосування пацієнтом під час грипу або вітряної віспи з метою попередження синдрому Рейє.

У разі збереження лихоманки у пацієнта протягом 36–48 год після введення першої дози імуноглобуліну у формі для внутрішньовенного введення, його вводять повторно.

В ідеалі внутрішньовенне введення імуноглобуліну слід розпочинати протягом 7–10 діб після появи лихоманки для зниження можливого ураження серця, розвитку ускладнень та зниження ризику формування аневризми/аневризм коронарних артерій з 25 до 3–5%.

Застосування глюкокортикостероїдів (ГКС) пропонується як частина стартового лікування (на додаток до внутрішньовенного введення імуноглобуліну та застосування АСК) через зниження ризику порушень з боку серця. Рекомендовані дози становлять 2 мг/кг маси тіла преднізону або іншого ГКС в еквівалентній дозі протягом 3 днів — 2 тиж залежно від індивідуальної реакції на лікування (Owens A.M., Plewa M.C., 2023).

У пацієнтів з гігантською аневризмою (діаметр >8 мм) коронарної артерії відзначається вищий ризик тромбозу коронарних артерій. У цих пацієнтів на додаток до прийому АСК застосування низькомолекулярних гепаринів або варфарину є спрямованим на підтримку цільового значення міжнародного нормалізованого відношення (МНВ) у діапазоні 2,0–3,0, а також для покращення результатів лікування та профілактики тромбоутворення всередині аневризми коронарної артерії та інфаркту.

Гострий тромбоз коронарних артерій необхідно лікувати за допомогою тромболітичних засобів під наглядом кардіолога (Barseghian A., Patel P.M., 2022).

Профілактика хвороби Кавасакі

Оскільки етіологія хвороби Кавасакі не встановлена, профілактика цього захворювання є невідомою (Raab С.Р., 2023).