КЛІНІЧНЕ ВЕДЕННЯ ФІЗІОЛОГІЧНИХ ПОЛОГІВ

Сучасні умови життя, екологія, урбанізація, процеси акцелерації жіночого організму та плоду висувають перед акушерами необхідність перегляду низки питань тактики ведення пологів.
Досягнення світової науки, впровадження в акушерську практику сучасних методів науки та техніки дозволили розшифрувати фізіологічні етапи пологів, стан плоду та переглянути тактику ведення пологів. Розвиток фармакологічної науки також змінило ставлення до медикаментозного регулювання родового акта.
Для прогнозування можливих ускладнень під час пологів потрібно виділяти у вагітних фактори ризику на етапі спостереження в жіночій консультації.
План ведення пологів необхідно складати в процесі спостереження за вагітною з урахуванням пре- та антенатальних факторів ризику, а в процесі розвитку пологів він може змінюватись в залежності від тієї чи іншої акушерської ситуації.
Слід враховувати, що початок пологів встановлюють у разі двох сутичок протягом 10 хв. Відомо, що пологи є процесом нерівномірним. У перші 4-5 год відбуваються складні структурні зміни в шийці матки: укорочення, згладжування та злиття з нижнім сегментом матки.
При нормальних пологах та повністю координованій родовій діяльності процес розкриття шийки матки та просування передлежної частини плода збігаються. У перший період пологів швидкість просування головки плоду за 8 год становить 1 см/год, а після повного розкриття – до 4 см/ч.
Перша – латентна – фаза починається від початку пологів і закінчується згладжуванням маточного зіва і розкриттям його на 4 см. Вона триває в середньому 5 годин.
Друга – активна – фаза характеризується інтенсивною родовою діяльністю в результаті скорочення поздовжньої мускулатури дна і тіла матки при активному розслабленні циркулярно розташованих м’язових пучків нижнього сегмента матки та її шийки і триває 3-4 години при швидкості розкриття шийки матки 1,5-2 см/год. . Число скорочень від 4 до 5 за 10 хв. У цій фазі через хворобливі відчуття показані анальгетики та спазмолітичні засоби для підтримки реципрокності скорочення дна, тіла та активного розслаблення нижнього сегмента шийки матки (но-шпа – 4 мл, аскорбінова кислота – 5% розчину 6 мл, сигетин – 1. %) розчину 2-4 мл, глюкоза – 40% розчину 20-40 мл внутрішньовенно та ін).
Для управління першим періодом фізіологічних пологів показано обґрунтовану та своєчасну амніотомію та чітке проведення профілактичних заходів щодо плоду. Виражений спазмолітичний та знеболюючий ефект дають віадрил (500 мг), ГОМК (20 % – 20 мл), болезаспокійливий ефект досягається аутоаналгезією (80 % закису азоту та 20 % кисню) або застосуванням апрофену (1-2 мл 1-2 % розчину) седуксеном і димедролом або дроперидолу (1-2 мл 0,25% розчину) з фентаншюм (1-2 мл 0,005% розчину).
Одним із раціональних способів регуляції пологів та профілактики вторинної слабкості пологових сил за умови гарного стану плоду є своєчасне надання дозованого сну відпочинку на 2-3 години для відновлення енергетичних ресурсів міометрію.
Третя фаза першого періоду пологів – фаза уповільнення. Вона починається після розкриття маточного зіва на 8 см і завершується повним розкриттям шийки матки. Тривалість у першородних становить у середньому 40 хв – 2год, при повторних пологах – до 1 год. У цій фазі за показаннями можна повторно вводити спазмолітичні препарати.
Отже, загальна тривалість першого періоду пологів у першородних зазвичай становить 10-12 год, у повторно-родять – 6-8 год.
У другий період пологів, коли голівка плода проходить через широку та вузьку порожнини малого таза і швидко опускається на тазове дно, відбувається не тільки механічне вигнання плода, а й підготовка до позаутробного стану. Дуже небезпечно передчасне настання потуг при утиску передньої губи шийки матки. Для запобігання цьому стану показано застосування спазмолітичних препаратів. Тривалість другого періоду фізіологічних пологів становить у першородних 30-60 хв, повторно-родять – 15-20 хв.
При триваліших потугах настає погіршення матково-плацентарного кровообігу, що може негативно вплинути на стан шийного відділу хребта плода.
З іншого боку, не можна допускати штучного посилення потуг, оскільки голівка може народитися, але з відбувався внутрішнього повороту плічок і зовнішнього повороту головки, тобто. порушується біомеханізм пологів. При цьому виникає велика небезпека родової травми.
Результат пологів значною мірою визначається станом плода, своєчасною діагностикою його гіпоксії та правильною тактикою ведення пологів.
Відомо, що навіть при фізіологічних пологах серцева діяльність плоду варіює і реагує на перейм появою ранніх децелерацій при головному передлежанні до 80 уд/хв або короткочасними акцелераціями – до 180 уд/хв.
До виражених ознак гіпоксії плода відносять брадикардію при головному передлежанні до 90 за 1 хв, при тазовому – до 80 за 1 хв або тахікардію – відповідно 180 і 190 за 1 хв. У відповідь на потугу при будь-якому передлежанні плода на кардіотокограмі реєструються тривалі пізні децелерації до 50 уд/хв і часто реєструються V-подібні хвилі до 40 уд/хв поза сутичкою (Г.М.Савел’єва, 1984; ВЛСеров, 1989; І.С. Сидорова, 1987, та ін.).
Для поліпшення матково-плацентарного кровотоку при гіпоксії плода під час пологів рекомендують наступні заходи: спазмолітичні та судинорозширюючі (сигетин, еуфілін, бета-адреноміметики) засоби, для розширення та регуляції судинного кровотоку – теонікол, компламін; дезагреганти – трентал і курантил; реокоректори – рефортан, реополіглюкін, реоглюман; стабілізатори капілярної проникності – аскорутин, продектин та ін. Крім того, показані засоби для нормалізації метаболічних процесів в організмі матері та плода. З цією метою застосовують вітаміни групи В, аскорбінову кислоту, кокарбоксилазу, метіонін, фолієву кислоту; антигіпоксанти – натрію сукцинат, цитохром С, глюкозу як енергетичний матеріал для нормалізації функції плацентарної мембрани – есенціалі. Для зниження надмірного ацидозу в крові плода, особливо при тривалих пологах внутрішньовенно вводять породіллі 5% розчин гідрокарбонату натрію (при можливості визначення у неї показників КОС). Поруч із показано інгаляція повітряно-кисневої суміші.
Останнім часом обговорюється питання застосування бета-адреноміметиків для боротьби з гіпоксією плода, пов’язаної з надмірною родовою діяльністю (В.І.Кулаков, 1987; Г.М.Савельєва, 1984; Е.А.Чернуха, 1994).
Слід, однак, пам’ятати, що жоден засіб повністю не усуває гіпоксію плода, він лише тимчасово покращує умови його життєдіяльності. Тому, якщо є умови для оперативного розродження при завзятій гіпоксії плоду, доцільніше завершити пологи оперативним шляхом з урахуванням акушерської ситуації.
Хоча наступний період є найкоротшим (10-15 хв), він найбільш відповідальний у зв’язку з можливою крововтратою. Фізіологічна крововтрата в останній період відповідає кількості крові, що знаходиться в міжворсинчастому просторі, і не повинна перевищувати 250 мл, або 0,5% маси тіла породіллі.
Вичікувальна тактика в третій період пологів до 2 год не виправдана, так як тривале перебування плаценти, що навіть не відокремилася, в порожнині матки може бути джерелом ДВС-синдрому, Тому необхідно проводити профілактику кровотечі у всіх породіль.
При загрозі розвитку кровотечі вже з моменту прорізування голівки плода слід перейти до мобілізації вени і краплинного введення окситоцину в 5% розчині глюкози, яке на будь-якому етапі може бути доповнене введенням метилергометрину та інших речовин.
Від вичікувальної тактики до активних дій необхідно переходити, коли обсяг крововтрати становить 250 мл. Вичікування спонтанного відділення плаценти виправдане протягом 30 хв. За відсутності ознак її відділення протягом цього часу показано ручне втручання та виділення плаценти.
Ведення пологів при передчасному злитті навколоплідних вод значною мірою залежить від сили родової діяльності, готовності організму до пологів та розташування передлежачої частини плода.
Якщо води відійшли при терміні вагітності до 34-35 тижнів, особливо при бічному розриві оболонок, допустима терапія, спрямована на пролонгацію вагітності, але під контролем температури тіла, цитозу піхви та картини крові, з метою профілактики дистрес-синдрому у плода. При терміні вагітності 36 тижнів тактика має бути індивідуальною. При готовності пологових шляхів зазвичай регулярна родова діяльність розвивається через 4-6 год і пологи завершуються самостійно. При непідготовлених родових шляхах слід відразу створити екстрогенно-глюкозо-кальцієве тло, бажано з ендоцервікальним введенням простагландинів, і при необхідності ввести окситоцин. Показано профілактику гіпоксії плода, а для запобігання хоріоамніоніту та інфікування плоду — введення антибіотиків (краще напівсинтетичних пеніцилінів). При хоріоамніоніті, що розвинувся, треба форсувати розродження.
Вагітним з патологічним прелімінарним періодом при “зрілій” шийці матки доцільно провести родовикликання, а за відсутності “зрілості” шийки матки призначити на 4-5 днів естрогенно-глюкозо-кальцієвий фон з подальшим введенням простагландинів (краще ендоцервікально).
Велике значення у веденні пологів має знеболювання. Метод психопрофілактики є ефективним, проте відсутність ясності його механізмів, а часом небажання його застосовувати породжують невиправдано іронічне ставлення до нього. Великі перспективи для оптимального результату пологів має перидуральна анестезія як високоефективний болезаспокійливий метод, що нормалізує родову діяльність, що запобігає розвитку її аномалій і шкідливого впливу на плід.