Колоректальний рак

Колоректальний рак – це злоякісна пухлина товстого кишківника. На початковому етапі протікає безсимптомно. Надалі проявляється слабкістю, нездужанням, втратою апетиту, болями в животі, диспепсією, метеоризмом та кишковими розладами. Можливі явища кишкової непрохідності. Виразка новоутворення супроводжується кровотечами, проте домішка крові у калі при колоректальному раку верхніх відділів кишечника може візуально не визначатися. Діагноз встановлюють з урахуванням скарг, анамнезу, даних огляду, аналізу калу на приховану кров, колоноскопії, іригоскопії, УЗД та інших досліджень. Лікування – операції, хіміотерапія, радіотерапія.

Колоректальний рак – група злоякісних новоутворень епітеліального походження, розташованих в області товстої кишки та анального каналу. Є однією з найпоширеніших форм раку. Складає майже 10% загальної кількості діагностованих випадків злоякісних епітеліальних пухлин у всьому світі. Поширеність колоректального раку різних географічних зонах сильно відрізняється. Найвища захворюваність виявляється у США, Австралії та країнах Західної Європи.

Фахівці нерідко розглядають колоректальний рак як «хвороба цивілізації», пов’язану із збільшенням тривалості життя, недостатньою фізичною активністю, вживанням великої кількості м’ясних продуктів та недостатньої кількості клітковини. В останні десятиліття в нашій країні відзначається зростання захворюваності на колоректальний рак. 20 років тому це захворювання знаходилося на 6-му місці за поширеністю у пацієнтів обох статей, в даний час перемістилося на 3-е місце у чоловіків і на 4-е у жінок. Лікування колоректального раку здійснюють фахівці у сфері клінічної онкології, гастроентерології, проктології та абдомінальної хірургії.

Етіологія колоректального раку точно не встановлено. Більшість дослідників вважають, що патологія належить до поліетіологічних захворювань, що виникають під впливом різних зовнішніх і внутрішніх факторів, основними з яких є генетична схильність, наявність хронічних хвороб товстого кишечника, особливості дієти та способу життя.

1. Похибки у харчуванні. Сучасні фахівці дедалі більше акцентуються на ролі харчування розвитку злоякісних пухлин товстої кишки. Встановлено, що колоректальний рак частіше діагностується у людей, які вживають багато м’яса та мало клітковини. У процесі перетравлення м’ясних продуктів у кишечнику утворюється велика кількість жирних кислот, що перетворюються на канцерогенні речовини.
2. Порушення евакуаторної функції кишківника. Невелика кількість клітковини та недостатня фізична активність призводять до уповільнення кишкової перистальтики. В результаті велика кількість канцерогенних агентів протягом тривалого часу контактує зі стінкою кишківника, провокуючи розвиток колоректального раку. Фактором, що посилює цю обставину, є неправильна обробка м’яса, що ще більше збільшує кількість канцерогенів у їжі. Певну роль грають куріння та вживання алкоголю.
3. Запальна патологія кишківника. За статистикою, пацієнти з хронічними запальними захворюваннями товстого кишечника страждають на колоректальний рак частіше людей, які не мають подібної патології. Найвищий ризик відзначається у хворих на неспецифічний виразковий коліт і хворобу Крона. Імовірність виникнення колоректального раку безпосередньо корелює із тривалістю запального процесу. При тривалості хвороби менше 5 років ймовірність малігнізації становить приблизно 5%, при тривалості понад 20 років – близько 50%.
4. Поліпи кишківника. У хворих на поліпоз товстого кишечника колоректальний рак виявляється частіше, ніж у середньому по популяції. Поодинокі поліпи перероджуються у 2-4% випадків, множинні – у 20% випадків, ворсинчасті – у 40% випадків. Імовірність переродження в колоректальний рак залежить не тільки від кількості поліпів, а й від їх розмірів. Поліпи розміром менше 0,5 см практично ніколи не піддаються малігнізації. Чим більший поліп – тим вищий ризик зловживання.

Рак товстої кишки нерідко розвивається за наявності колоректального раку та інших злоякісних новоутворень у найближчих родичів. Такий рак часто діагностується у хворих на сімейний дифузний поліпоз, синдром Тюрко та синдром Гарднера. Серед інших сприятливих факторів вказують:

• вік старше 50 років
• ожиріння
• недостатню фізичну активність
• цукровий діабет
• нестача кальцію
• гіповітамінози
• імунодефіцитні стани, зумовлені різними хронічними хворобами, ослабленням організму та прийомом деяких лікарських засобів.

Для визначення тяжкості колоректального раку використовують стандартну чотиристадійну класифікацію та міжнародну систематизацію за NNM, що відображає поширеність первинного процесу, наявність регіонарних та віддалених метастазів. Залежно від переважаючої симптоматики розрізняють чотири клінічні форми патології:

• Токсико-анемічна форма колоректального раку. Основним симптомом є прогресуюча анемія у поєднанні з так званими «малими ознаками» (слабкістю, розбитістю, стомлюваністю) та незначною гіпертермією.
• Ентероколітична форма колоректального раку. Переважають кишкові розлади.
• Диспептична форма колоректального раку. На перший план виходять біль у животі, схуднення, втрата апетиту, відрижка, нудота та блювання.
• Обтураційна форма колоректального раку. Превалюють симптоми кишкової непрохідності.

На І-ІІ стадіях захворювання може протікати безсимптомно. Надалі прояви залежать від локалізації та особливостей зростання новоутворення. Спостерігаються слабкість, нездужання, стомлюваність, втрата апетиту, неприємний присмак у роті, відрижка, нудота, блювання, метеоризм та почуття тяжкості в епігастрії. Однією з перших ознак колоректального раку часто стають болі в животі, більш виражені при пухлинах лівої половини кишечника (особливо ободової кишки).

Для таких новоутворень характерний стенозуючий або інфільтративний ріст, який швидко призводить до хронічної, а потім і до гострої кишкової непрохідності. Болі при кишковій непрохідності різкі, раптові, переймоподібні, що повторюються через 10-15 хвилин. Ще одним проявом колоректального раку, яскравіше вираженим при поразці ободової кишки, стають порушення діяльності кишечника, які можуть виявлятися як запорів, діареї чи чергування запорів і проносів, метеоризму.

Колоректальний рак, розташований у правому відділі товстого кишечника, частіше росте екзофітно і не створює серйозних перешкод для просування хімусу. Постійний контакт із кишковим вмістом та недостатнє кровопостачання, обумовлене неповноцінністю судин новоутворення, провокують часті некрози з подальшим виразкою та запаленням. При таких пухлинах особливо часто виявляються прихована кров та гній у калі. Спостерігаються ознаки інтоксикації, пов’язані з всмоктуванням продуктів розпаду новоутворення під час їхнього проходження кишечником.

Колоректальний рак ампулярного відділу прямої кишки теж часто покривається виразками і запалюється, проте в подібних випадках домішки крові і гною в калі легко визначаються візуально, а симптоми інтоксикації виражені менш яскраво, оскільки некротичні маси не встигають всмоктуватися через стінку кишечника. На відміну від геморою, кров при колоректальному раку з’являється на початку, а не наприкінці дефекації. Типовим проявом злоякісного ураження прямої кишки є почуття неповного випорожнення кишечника. При новоутвореннях анального відділу спостерігаються болі при дефекації та стрічкоподібний стілець.

Через кровотечі, що повторюються, може розвиватися анемія. При локалізації колоректального раку у правій половині товстого кишківника ознаки анемії нерідко з’являються вже на початковому етапі хвороби. Дані зовнішнього огляду залежать від розташування та розмірів пухлини. Новоутворення досить великого розміру, розташовані у верхніх відділах кишківника, вдається промацати при пальпації живота. Колоректальний рак прямої кишки виявляється під час ректального огляду.

Найпоширенішим ускладненням колоректального раку є кровотеча, що виникає у 65-90% пацієнтів. Частота кровотеч та об’єм крововтрати сильно варіюють. У більшості випадків спостерігаються невеликі втрати крові, що повторюються, поступово призводять до розвитку залізодефіцитної анемії. Рідше при колоректальному раку виникають профузні кровотечі, що становлять загрозу життю хворого. При ураженні лівих відділів сигмовидної кишки нерідко розвивається обтураційна кишкова непрохідність. Ще одним важким ускладненням колоректального раку є перфорація стінки кишківника.

Новоутворення нижніх відділів товстого кишечника можуть проростати сусідні органи (піхва, сечовий міхур). Локальне запалення в області низько розташованої пухлини може провокувати гнійні ураження навколишньої клітковини. Проведення кишки при колоректальному раку верхніх відділів кишечника спричиняє розвиток перитоніту. У запущених випадках може спостерігатися поєднання кількох ускладнень, що значно збільшує ризик оперативного втручання.

Діагноз колоректального раку встановлює фахівець-онколог на підставі скарг, анамнезу, даних загального та ректального огляду та результатів додаткових досліджень. Найбільш доступними скринінговими дослідженнями при колоректальному раку є аналіз калу на приховану кров, ректороманоскопію (при низькому розташуванні пухлини) або колоноскопію (при високому розташуванні новоутворення). При недоступності ендоскопічних методик пацієнтів із підозрою на колоректальний рак спрямовують на іригоскопію. Враховуючи нижчу інформативність рентгенконтрастних досліджень, особливо за наявності невеликих одиночних пухлин, у сумнівних випадках іригоскопію повторюють.

Для оцінки агресивності місцевого зростання колоректального раку та виявлення віддалених метастазів проводять рентгенографію грудної клітки, УЗД органів черевної порожнини, УЗД органів малого тазу, цистоскопію, урографію тощо. У складних випадках при проростанні прилеглих органів хворого з колоректальним раком внутрішніх органів. Призначають загальний аналіз крові для визначення тяжкості анемії та біохімічний аналіз крові для оцінки порушень функцій печінки.

Основний метод лікування злоякісної пухлини даної локалізації – хірургічний. Обсяг операції визначається стадією та локалізацією новоутворення, ступенем порушення кишкової прохідності, тяжкістю ускладнень, загальним станом та віком хворого. Зазвичай виконують резекцію сегмента кишки, одночасно видаляючи прилеглі лімфовузли та навколокишкову клітковину. При колоректальному раку нижніх відділів кишечника в залежності від локалізації новоутворення здійснюють черевноанальну екстирпацію (видалення кишки разом з замикаючим апаратом і накладення сигмостоми) або сфінктерозберігаючу резекцію (видалення ураженого відділу кишечника зі зведенням сигмовидної кишки).

При поширенні колоректального раку інші відділи кишечника, шлунок і черевну стінку без віддаленого метастазування виконують розширені операції. При колоректальному раку, ускладненому кишковою непрохідністю та перфорацією кишечника, проводять дво- чи триетапні хірургічні втручання. Спочатку накладають колостому. Новоутворення видаляють одразу або через деякий час. Колостому закривають за кілька місяців після першої операції. Призначають перед-і післяопераційну хіміотерапію та радіотерапію.

Прогноз при колоректальному раку залежить від стадії хвороби та тяжкості ускладнень. П’ятирічна виживання після радикальних оперативних втручань, проведених на І стадії, становить близько 80%, на ІІ стадії – 40-70%, на ІІІ стадії – 30-50%. При метастазуванні лікування колоректального раку переважно паліативне, п’ятирічного рубежу виживання вдається досягти лише 10% пацієнтів. Імовірність появи нових злоякісних пухлин у хворих, які перенесли колоректальний рак, становить 15-20%. Профілактичні заходи включають обстеження пацієнтів із груп ризику, своєчасне лікування захворювань, які можуть спровокувати розвиток новоутворення.