Констриктивний перикардит

Констриктивний перикардит – фіброзне потовщення листків перикарду та облітерація перикардіальної порожнини, що призводять до здавлення серця та порушення діастолічного наповнення шлуночків. Констриктивний перикардит проявляється слабкістю, задишкою при фізичних навантаженнях, одутлістю та ціанозом обличчя, набуханням шийних вен, гепатомегалією, асцитом, набряками. Діагноз констриктивного перикардиту підтверджується даними лабораторного дослідження, ЕКГ, ЕхоКГ, рентгенографії, КТ та МРТ серця, зондування порожнин серця. При констриктивному перикардиті показано хірургічне лікування – перикардектомія.

Констриктивний перикардит належить до адгезивних перикардитів і є найбільш тяжкою формою перикардіальної патології. Поширеність констриктивного перикардиту вбирається у 1 % всіх захворювань серцево-судинної системи. У чоловіків констриктивний перикардит зустрічається у 3-5 разів частіше, зазвичай захворювання розвивається у віці 20 – 50 років. Синонімами констриктивного перикардиту в кардіології є поняття «здавлюючий перикардит», «панцирне серце».

Констриктивний перикардит може бути викликаний нещодавно перенесеним гострим або хронічним ексудативним перикардитом різного генезу. Найпоширенішим етіологічним фактором констриктивного перикардиту (у 30% випадків) є туберкульоз, рідше бактеріальна, вірусна та грибкова інфекції.

Виникнення констриктивного перикардиту може бути пов’язане з пораненнями, травмами грудної клітки, опроміненням середостіння, новоутвореннями (лімфогрануломатоз, рак молочної залози). Констриктивний перикардит може розвинутись через кілька тижнів чи місяців після кардіохірургічного втручання. У ярді випадків констриктивний перикардит виступає як ускладнення дифузних захворювань сполучної тканини (ревматоїдного артриту, системного червоного вовчака) та термінальної ниркової недостатності (у хворих на хронічний гемодіаліз).

Нині зростає кількість випадків ідіопатичного констриктивного перикардиту, причина якого залишається невідомою.

Утворення грубої рубцевої тканини при констриктивному перикардиті призводить до ущільнення та зменшення розмірів перикарда, що стискає серце і заважає нормальному розширенню та наповненню шлуночків під час діастоли. Відкладення кальцію в перикарді зустрічається при тривалому перебігу констриктивного перикардиту і може бути суцільним (панцирне серце) і обмеженим, у вигляді фіброзно-вапняної смуги по атріовентрикулярній борозні, навколо порожнистих або легеневих вен.

При констриктивному перикардиті склеротичного ураження піддається також серцевий м’яз та оточуючі органи: плевра, діафрагма, субдіафрагмальна очеревина, печінкова та селезінкова капсули, стовбури вінцевих артерій з розвитком дифузного міофіброзу та коронарної недостатності. Потовщений звапніння перикард при констриктивному перикардиті може приростати діафрагмі, плеврі і тканинах середостіння, здавлювати верхню і нижню порожнисті вени, портальну вену.

Обмеження наповнення правого шлуночка під час діастоли та венозного повернення у праве передсердя сприяє підвищенню тиску в системних венах та розвитку правошлуночкової недостатності. Часткове наповнення лівого шлуночка при констриктивному перикардиті призводить до зниження ударного об’єму, серцевого викиду та артеріального тиску. Внаслідок зниження робочого навантаження на м’язові волокна спостерігається атрофія міокарда та зменшення маси серця.

У більшості випадків констриктивний перикардит має поступово прогресуючий перебіг, що включає 4 періоди: прихований, початковий, виражених клінічних проявів та дистрофічний. Під час прихованого періоду констриктивного перикардиту (тривалістю від кількох місяців до кількох років) відзначаються залишкові явища перенесеного гострого або первинно хронічного перикардиту, формування в перикардіальній порожнині легких спайок, які не впливають на роботу серця і загальну гемодинаміку.

Фіброзне стискання серця з поступовим порушенням гемодинаміки в початковому періоді констриктивного перикардиту характеризується появою загальної слабкості, стабільної непереносимості фізичних навантажень; розвитком стомлюваності та задишки при ходьбі та фізичній напрузі. Спостерігаються одутлість та ціаноз шкірних покривів обличчя, шиї, вушних раковин, набухання шийних вен, підвищення центрального венозного тиску (ЦВД), тахікардія, пульс малого наповнення та приглушені тони серця. Початковий період захворювання супроводжується гепатомегалією, тяжкістю у правому підребер’ї, здуттям живота, втратою апетиту, диспепсією, схудненням.

У період виражених клінічних проявів констриктивного перикардиту відзначається сильна слабкість, різкий і стійкий підйом ЦВД (понад 250-300 мм вод. ст.), Посилення набряклості та ціанозу обличчя та шиї («консульська голова»), розвиток значного асциту. При констриктивному перикардиті ортопное зазвичай відсутнє, його розвиток можливий при супутньому гідроторакс або високому стоянні діафрагми внаслідок асциту.

У дистрофічній стадії у хворих на констриктивний перикардит відзначається крайнє погіршення загального стану з різким виснаженням, дегенеративними змінами в органах та тяжкими функціональними порушеннями печінки, вираженим астенічним синдромом, набряками нижніх і верхніх кінцівок, обличчя та тіла. Розвиваються атрофія скелетних м’язів, контрактури великих суглобів та трофічні виразки, більшість хворих спостерігається порушення серцевого ритму.

Можливими ускладненнями констриктивного перикардиту є миготлива аритмія (у 70% хворих), міокардіальна недостатність, кардіальний цироз печінки, нефротичний синдром, ексудативна ентеропатія, при тривалому перебігу захворювання – «панцирне серце».

Діагностиці констриктивного перикардиту допомагає вивчення анамнезу, проведення фізикального огляду, лабораторного дослідження, ЕКГ, ЕхоКГ, рентгенографії, КТ та МРТ серця, біопсії міокарда, зондування порожнин серця.

Фізикальне обстеження хворого на констриктивний перикардит виявляє гепатомегалію, виражений асцит, периферичні набряки, одутле обличчя з ціанотичним відтінком (синдром верхньої порожнистої вени), різке набухання шийних вен, що посилюється на вдиху (ознака Куссма. Характерно високий ЦВД, стійка тахікардія, зниження пульсового тиску, малий м’який (іноді парадоксальний) пульс, відсутність верхівкового поштовху, додатковий перикардтон.

Зміни при констриктивному перикардиті, що виявляються під час ЕКГ, підтверджують залучення міокарда у запальний та рубцевий процеси, розвиток атрофії серцевого м’яза та гіпертрофії передсердь. Результати ЕхоКГ, отримані у хворих на констриктивний перикардит, демонструють потовщення перикарда, наявність перикардіальних зрощень, відсутність збільшення розмірів серця, парадоксальний рух міжшлуночкової перегородки.

Рентгенографія серця дозволяє визначити зменшення розміру серця, збіднення малюнка коренів легень, наявність відкладення в перикарді вогнищ кальцію, розширення верхньої статі вени, екстракардіальні зрощення, плевральний випіт. Біохімічне дослідження крові у значної частини хворих на констриктивний перикардит виявляє ознаки функціональних порушень печінки: гіпоальбумінемію, протеїнурію, підвищення рівня білірубіну та сечовини, збільшення бромсульфолеїнової проби.

З метою уточнення діагнозу констриктивного перикардиту виконують МСКТ та МРТ, вентрикулографію, зондування порожнин серця. У найскладніших випадках вдаються до діагностичної торакотомії безпосереднього огляду перикарда.

Диференційна діагностика

Диференціальний діагноз констриктивного перикардиту проводять з:

При констриктивному перикардиті консервативна терапія неефективна, єдиний радикальний метод лікування – перикардектомія, що полягає в якомога повнішому видаленні навколосерцевої сумки і звільненні серця і судин від здавлення. Перед проведенням операції показані низькосольова дієта та прийом діуретиків. Повне хірургічне висічення звапненого та припаяного до серця перикарда пов’язане з ризиком перфорації стінок серця, травми коронарних артерій та порожніх вен, небезпекою кровотечі. Летальність при перикардектомії становить 5%.

При констриктивному перикардиті туберкульозного генезу протитуберкульозні препарати показані до та після перикардектомії. Після операції проводиться медикаментозна та фізична реабілітація хворих для ліквідації застійних процесів та покращення функціонального стану міокарда.

Поліпшення самопочуття після перикардектомії може настати одразу або через деякий час, необхідний для стійкого відновлення нормальної серцевої діяльності. Перикардектомія недостатньо ефективна при розвитку незворотних змін у міокарді та печінці.

При неоперованому констриктивному перикардит або відсутності ефекту від перикардектомії віддалений прогноз в цілому несприятливий. Хірургічне лікування констриктивного перикардиту може забезпечити 10-15-річне виживання: за відсутності декомпенсації – з можливістю займатися фізичною працею, за наявності залишкових явищ серцевої недостатності – з отриманням групи інвалідності.