Кишкова непрохідність у дітей

Кишкова непрохідність у дітей – це порушення просування калових мас по шлунково-кишковому тракту, викликане механічними перешкодами, розладами іннервації або комбінацією цих факторів. Захворювання проявляється сильним больовим синдромом, неприборканим блюванням, затримкою дефекації та газів. Діагностичний пошук включає фізикальне обстеження дитини, застосування інструментальних методів оглядової рентгенографії черевної порожнини, сонографії, лапароскопії. Лікування складається з декомпресії кишківника та призначення медикаментів, при неефективності яких проводиться хірургічне втручання.

Частота народження кишкової непрохідності становить близько 5 випадків на 100 тис. населення, вона приблизно однакова для дитячого та дорослого віку. Пік виявлення захворювання припадає на перші тижні життя немовлят у разі вроджених форм, а набуті варіанти хвороби в основному реєструються у дітей після 3 років. Хлопчики хворіють частіше, ніж дівчатка. Проблема кишкової непрохідності досі залишається гострою у дитячій хірургії. Незважаючи на різноманітність методів лікування, патологія часто дає ускладнення. За несвоєчасної допомоги 5-7% випадків закінчуються смертю.

Вроджена кишкова непрохідність виникає під впливом вад розвитку ШКТ, які порушують пасаж калових мас. До цієї групи причин належать стенози та атрезії, здавлення кишечника ззовні аномальними судинами, кільцеподібною підшлунковою залозою або ембріональними тяжами очеревини. Зрідка патологія зустрічається у дітей і натомість меконіального ілеуса. Набуті форми хвороби мають безліч етіологічних факторів:

• Освіта спайок. Спайкові процеси після перенесених травм та операцій на черевній порожнині є найпоширенішою причиною порушення пасажу калу у дітей. Захворювання частіше спостерігається в ранньому періоді після хірургічного втручання (у перші 4-5 тижнів), але може виявлятись через кілька місяців.
• Глистна інвазія. Закупорка просвіту кишки сплетеним клубком гельмінтів й у аскаридозу. Глисти поселяються в кишечнику і досягають великого розміру, через що спочатку виникають труднощі у просуванні калу та хронічні запори, які згодом закінчуються непрохідністю.
• Новоутворення. Менш поширена причина захворювання у дітей, але її не можна виключати. Патологію викликають доброякісні поліпи та злоякісні утворення, пухлини сусідніх органів, які стискають кишку ззовні. Можливий розвиток кишкової непрохідності у хворих на дивертикул Меккеля.
• Неврологічні порушення. Спінальні та церебральні хвороби супроводжуються зміною іннервації кишкової стінки, внаслідок чого пригнічується її моторика, зупиняється поступ калу. Рідше ураження периферичних нервів обумовлено метаболічними розладами (гіпокаліємією), екзогенною інтоксикацією.

До сприятливих факторів відносять порушення харчування: вживання великого обсягу їжі за один раз, перехід із грудного на штучне вигодовування. Вони сприяють зміні кишкової моторики. Імовірність розвитку непрохідності підвищується у дітей, які страждають на хворобу Гіршпрунга, вродженими особливостями будови ШКТ — довгою брижею, долихосигмою.

При непрохідності порушуються функції тонкої та товстої кишки (моторна, секреторна, всмоктувальна), що призводить до ендогенної інтоксикації та розладів гомеостазу. Ішемія кишкової стінки поєднується з підвищенням її проникності для бактерій та токсинів, які надходять до системи ворітної вени та лімфатичних судин. Кишечник стає основним джерелом інтоксикації, посилюючи функціональні порушення, що виникли, і формуючи «замкнене коло».

Залежно від часу появи патологію поділяють на вроджену, зумовлену вадами розвитку, та набуту, яка виявилася у дітей з іншими захворюваннями органів шлунково-кишкового тракту. По локалізації ураження буває тонкокишкова (до 80% випадків) та товстокишкова непрохідність. За течією виділяють гостру та хронічну форму. Однак більш значуща класифікація за механізмом розвитку, згідно з якою існує 3 варіанти кишкової непрохідності:

• Механічна. Формується при закупорці кишкового просвіту зсередини копролітами, клубком глистів тощо. (Обтураційна форма) або при здавленні кишки ззовні (странгуляционная).
• Динамічний. Розвивається внаслідок порушення іннервації та моторики шлунково-кишкового тракту, при цьому механічні перешкоди просуванню калу відсутні. Поділяється на паралітичну та спастичну форми.
• Змішана. Найчастіший різновид кишкової непрохідності у дітей — за різними даними, становить від 30% до 83% у структурі захворюваності. Виникає через кишкові інвагінації, спайки в черевній порожнині.

Протягом кишкової непрохідності виділяють 3 основних симптоми: затримка газів і випорожнень, болі у животі, багаторазова блювота. Больовий синдром при механічній та спастичній формі захворювання відрізняється сталістю, неухильно наростає, періодично посилюється, що пов’язано із проходженням перистальтичної хвилі. Для паралітичної непрохідності типовими є постійні тупі абдомінальні болі.

При низькій товстокишковій непрохідності у дітей не відходять випорожнення та гази, а при тонкокишковій можлива дефекація за рахунок спорожнення відділів ШКТ, розташованих нижче перешкоди. Якщо патологія викликана інвагінацією, у калі знаходять домішки крові, що іноді помилково сприймається як дизентерія або коліт іншої етіології та ускладнює діагностику.

Блювота є важливим критерієм: чим раніше від початку захворювання воно розвивається, тим вище локалізація патологічного процесу в кишечнику. Спочатку симптом пов’язаний із перерозтягуванням кишечника, роздратуванням його нервових закінчень. Блювотні маси містять частки перевареної їжі та шлунковий сік. Пізніше блювання стає неприборканим, дитина відригує мізерну кількість слизу та жовчі.

При кишковій непрохідності пацієнт має характерний зовнішній вигляд. Він лежить, зігнувшись і притиснувши ноги до живота або стогне і кидається по ліжку під час нападу болю. Живіт сильно здутий, асиметричний, при спробі до нього доторкнутися до болю посилюються. Обличчя набуває страждального виразу, шкіра сірого відтінку, губи пересихають і тріскаються.

Поширений наслідок хвороби в дітей віком — токсикоз з ексикозом, зумовленим ендогенним отруєнням організму, масивними втратами рідини з блювотою і відсутністю надходження води у зв’язку з відмовою дитини від пиття. Стан супроводжується розладами гемодинаміки, гіпоксичним ушкодженням головного мозку. Якщо хворому вчасно не надано медичної допомоги, кишкова непрохідність перетворюється на стадію поліорганних порушень і перитоніту.

Дитячий хірург отримує цінну інформацію при збиранні анамнезу та фізикальному дослідженні. При перкусії живота визначають тимпаніт з металевим відтінком, аускультативно на початку хвороби вислуховують посилену перистальтику та шум плескоту. Обов’язково виконується пальцеве ректальне дослідження. У діагностичному пошуку інформативні інструментальні методи дослідження:

• Рентгенографія черевної порожнини. Патогномонічний симптом кишкової непрохідності – чаші Клойбера, які є переростаними петлями кишки, заповнені калом і газами. На рентгенограмі помітний симптом перистості (набряклі складки слизової).
• УЗД органів черевної порожнини. Дослідження ефективне для діагностики запальних інфільтратів та пухлин, які виступають механічною перешкодою просуванню калу. Через виражену пневматизацію і парез кишечника сонографія не завжди показова, в 5-10% випадків буває гіпердіагностика.
• Лапароскопія Діагностична візуалізація стану черевної порожнини через лапароскоп з оптичним приладом – найцінніший метод обстеження. У дітей його використовують у скрутних ситуаціях, коли неінвазивні засоби не дають достовірної інформації.

Консервативна терапія

Дитину з кишковою непрохідністю екстрено госпіталізують до хірургічного стаціонару. Лікування починають із декомпресії шлунка шляхом постановки тонкого зонда, що зменшує ступінь інтоксикації. Для стимуляції роботи кишечника вводяться препарати із групи інгібіторів холінестерази, а через 30-40 хвилин ставиться сифонна клізма. При переймоподібних болях показані спазмолітики. Консервативні заходи ефективні у 50% випадків.

Хірургічне лікування

При безуспішності медикаментозних методів призначається дитині ургентна операція. У результаті втручання проводиться ревізія черевної порожнини, виявляється і резецируется уражену ділянку кишки, поділяються спайки і розкручуються завороти кишечника. Операція завершується накладенням анастомозу для відновлення цілісності ШКТ. У післяопераційному періоді дітям проводять дезінтоксикаційну, інфузійну та антибактеріальну терапію.

Кишкова непрохідність відноситься до небезпечних станів, але при ранній діагностиці та комплексній терапії її вдається ліквідувати. Менш сприятливий прогноз при ускладненні патології перитонітом, тяжким ступенем токсикозу та поліорганною недостатністю. Превентивні заходи включають своєчасне виявлення та лікування сприятливих захворювань у дітей, удосконалення техніки абдомінальних операцій, нормалізацію раціону харчування дитини.