Ларингофарингеальний рефлюкс

Ларингофарингеальний рефлюкс – Це ретроградне попадання шлункового вмісту в просвіт гортаноглотки. Супроводжується кашлем, дисфонією, дисфагією, почуттям печіння, першіння та наявності «грудки» в горлі, відкашлювання великої кількості слизу. Діагностика базується на скаргах хворого, даних анамнезу, результатах фарингоскопії, ларингоскопії, ФГДС, добової внутрішньостравохідної рН-метрії. Програма лікування має на увазі корекцію способу життя та характеру харчування, призначення інгібіторів протонної помпи, антацидів, прокінетиків або альгінатів. За потреби проводиться оперативне втручання.

Ларингофарингеальний рефлюкс (ЛФР) – поширене у популяції захворювання. За результатами окремих досліджень, поєднання гастроезофагеального рефлюксу та патологій ЛОР-органів спостерігається у 79-87% випадків. Згідно зі статистичними даними, поширеність ГЕРХ серед населення становить від 11 до 23%, понад 15% хворих страждають від ЛФР. Схожі з цією патологією одноразові або симптоми, що рідко виникають, спостерігаються у 40-60% людей із загальної популяції. Основну групу пацієнтів складають особи молодого та середнього віку – від 20 до 60 років. Показник захворюваності серед представників жіночої статі дещо вищий, ніж серед чоловіків.

В основі захворювання лежить гастроезофагеальна рефлюксна хвороба, яка супроводжується порушенням нормальної моторики стравоходу, тонусу нижнього і верхнього стравохідного сфінктера (НПС і ВВС) із закиданням вмісту порожнини шлунка в стравохід і вищерозташовані структури. Виділяють низку факторів, які сприяють формуванню цих патологічних змін. До них відносяться:

• Особливості харчування. Зворотний закид шлункового вмісту провокує прийом великої кількості кухонної солі, жирної їжі, шоколаду, газованих і кофеїнсодержащих напоїв, зловживання спиртними напоями, куріння.
• Коморбідні захворювання. Формуванню ЛФР сприяють такі патології шлунково-кишкового тракту, як виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки, хронічний гастродуоденіт, грижа стравохідного отвору діафрагми, жовчнокам’яна хвороба, різні форми ентеритів.
• Поведінкові особливості. Потенціювати гастроезофагеальний рефлюкс здатні певні звички: переїдання, особливо перед сном, нерегулярне харчування, робота в зігнутому або нахиленому положенні або прийняття таких поз відразу після їжі, прийом їжі «на ходу». Окремо виділяють часті стреси.
• Підвищення внутрішньочеревного тиску. Зниження тонусу нижнього сфінктера стравоходу спостерігається при всіх станах, що підвищують тиск усередині черевної порожнини, у тому числі при вагітності, метеоризмі, великих новоутвореннях внутрішніх органів або заочеревинного простору, вираженому ожирінні.
• Прийом медикаментів. Порушення нормальної перистальтики стравоходу та гіпотонія НПС за рахунок зміни тонусу гладкої мускулатури виявляється при тривалому лікуванні фармакотерапевтичними засобами із груп нітратів, блокаторів кальцієвих каналів, β-адренергічних препаратів. Терапія антидепресантами має подразнюючу та травмуючу дію на слизові оболонки, що також сприяє розвитку ЛФР.

У фізіологічних умовах перистальтична активність стравоходу забезпечує просування їжі в шлунок, а верхній та нижній стравохідні сфінктери, стуляючись, перешкоджають зворотному руху їжі та її потраплянню у дихальні шляхи. Це утримує показник рН дистальної частини стравоходу лише на рівні слабокислого (6,0). Захисну роль грає кашльовий рефлекс гортаноглотки, обумовленої гарною іннервацією останньої. Перший (прямий) патогенетичний механізм формування ЛФР ґрунтується на зниженні тонусу стравоходу, регіональних сфінктерів та гортаноглотки. При цьому відбувається зворотне закидання агресивного вмісту шлунка в ротову порожнину та дихальні шляхи. Жовчні, соляні кислоти і ферменти, що входять до складу рефлюксату, мають прямий дратівливий вплив на слизові, зміщуючи рН в кислу сторону (до 4,0).

В основі другого (непрямого) механізму розвитку захворювання лежить порушення активності рефлекторних дуг гортані. На цьому тлі первинне роздратування не провокує спазм регіональної мускулатури, як результат – не активується вагусна відповідь, не виникає сухий захисний кашель. Миготливий епітелій задньої стінки глотки втрачає свої властивості. У нормальних умовах він забезпечує евакуацію слизового секрету трахеобронхіального дерева за рахунок ферменту карбоангідрази III та пов’язаних з ним бікарбонатів. Дефіцит цих речовин у поєднанні з порушенням місцевого кислотно-лужного балансу призводить до застою слизу, формування запальних реакцій та суб’єктивних симптомів захворювання.

Клінічна картина при ЛФР зазвичай не відповідає класичній симптоматиці гастроезофагеальної рефлюксної хвороби. Рідко спостерігається печія або постійна відрижка кислим чи тухлим. Захворювання може тривалий час протікати без виразних проявів. Основну роль грають респіраторні скарги. Спочатку з’являється відчуття дискомфорту та печіння, підвищена салівація та парестезії. Потім виникає кровоточивість ясен, спостерігаються скупчення слизових виділень, що легко відхаркуються, з ротоглотки і гортаноглотки, які хворі описує як «грудку в горлі». Деякі пацієнти самостійно виявляють сірий або жовтуватий наліт та відбитки зубів у себе мовою.

При подальшому розвитку захворювання відзначається хронічний малопродуктивний кашель, помірний чи виражений біль у горлі. Больовий синдром посилюється безпосередньо після їди. Характерна особливість – поява кашлю з почуттям печіння під час переходу в горизонтальне становище. Через запалення слизових оболонок можливе «застрявання» їжі під час акту ковтання, порушення ковтання слини. У хворих з великим стажем захворювання розвивається дисфонія – голос стає сиплим, формуються хрипи, іноді виявляється афонія. У деяких випадках при залученні до патологічного процесу слизової оболонки глотки в області вхідних отворів слухових труб виявляються неприємні відчуття в області вуха, «бавовни», «закладеність».

Ускладнення ларингофарингеального рефлюксу пов’язані з тривалим подразненням тканин ротової порожнини та верхніх відділів дихальної системи вмістом шлунка з формуванням уповільнених запальних процесів. Розвиваються хронічні тонзиліти, стоматит, фарингіт, ларингіт, аденоїдит, рідше – тубоотит, середній отит, риніт, синусити. При ретроградному закиданні великої кількості рефлюксату можуть виникати хронічні трахеобронхіти, аспіраційна пневмонія. Іноді спостерігаються ускладнення з боку стравоходу, найчастіше виразкові стриктури.

На початковому етапі пацієнт зазвичай звертається до сімейного лікаря, який проводить первинний огляд та виявляє виражену невідповідність між об’єктивними змінами та скаргами хворого. Подальше обстеження здійснюється лікарем-отоларингологом на підставі анамнезу захворювання, суб’єктивних відчуттів, фарингоскопічної картини, результатів лабораторних та інструментальних досліджень. Рекомендується консультація гастроентеролога. План обстеження включає:

• Опитування хворого. При збиранні анамнезу та деталізації скарг фахівець звертає увагу на супутні патології, фактори, що сприяють підвищенню внутрішньочеревного тиску, характер харчування пацієнта, звички, пов’язані з їдою, наявність подібних захворювань у родичів.
• Огляд горлянки. При фарингоскопії видно кілька збільшені лімфоїдні фолікули на задній і бічних стінках, помірно гіпертрофована та синюшна слизова оболонка, судинна ін’єкція, скупчення слизового секрету між піднебінними дужками, казеозні пробки у збільшених піднебінних мигдаликах.
• Огляд гортані. Візуальні зміни гортані при ларингоскопії включають набряклість та гіперемію слизової оболонки задньої стінки, черпалоподібних хрящів, міжчерпалоподібного простору та задньої третини голосових складок, формування виразок у цих областях.
• Фіброгастродуоденоскопія. У ході ФГДС виявляють гіперемію та набряклість внутрішньої стінки стравохідної трубки, зниження тонусу сфінктерів стравоходу. При інсуфляції повітря виявляється торпідність гортанного рефлексу.
• Добовий рН-моніторинг. Внутрішньостравохідна рН-метрія – технічно складний, дорогий, але найдостовірніший метод діагностики ЛФР. При проведенні тесту встановлюється 2 датчики – на 5 см вище за НПС і на 4,5-5 см нижче за ВПС – для фіксації добових коливань рН та його вираженого зниження за наявності рефлюксу.

Лікування захворювання проводиться у амбулаторних умовах. Терапевтична програма складається отоларингологом разом із гастроентерологом. Основна мета – купірування запального процесу в гортані та інших відділах дихальної системи, нормалізація моторної активності стравоходу та тонусу його сфінктерів із запобіганням зворотного закидання шлункових мас. Програма лікування складається з наступних заходів:

• Модифікація життя. Є основою лікування пацієнтів із ЛФР. Має на увазі нормалізацію маси тіла, відмову від куріння, носіння тугих поясів та тісного одягу, виключення переїдання, прийомів їжі перед сном, сильних нахилів та лежачого положення після їжі, використання ліжка з піднятим узголів’ям.
• Дієта. Грунтується на обмеженні або повному виключенні з раціону продуктів, що знижують тонус НПС та стимулюють секрецію соляної кислоти у шлунку. Не показані жирні, смажені блюда, цитрусові, шоколад, кава, алкоголь. При супутньому ожирінні дієтолог розраховує добову норму калорій, що рекомендується, становить індивідуальний план харчування.
• Медикаментозна терапія. Застосовується одночасно з вищезазначеними методиками. Полягає в монотерапії інгібіторами протонової помпи (ІПП) у стандартних дозах з подальшим зменшенням дозування та переходом на підтримуючу терапію терміном від 6 місяців до 1 року. При неефективності схеми додатково призначаються прокінетики, антациди або альгінати у різних комбінаціях.
• Хірургічне лікування. Представлено лапароскопічною фундоплікацією по Ніссену, коли з дна шлунка формують «манжетку» для нижнього відділу стравоходу. Показаннями до операції є неможливість проведення медикаментозного лікування або його неефективність, діафрагмальні грижі стравохідного отвору, аномальний некислотний рефлюкс у хворих, резистентних до ІПП-терапії.

Прогноз при адекватному лікуванні та дотриманні всіх рекомендацій сприятливий, клінічні прояви повністю зникають. Специфічних превентивних заходів щодо ларингофарингеального рефлюксу не розроблено. Неспецифічна профілактика багато в чому відповідає принципам лікування цієї патології щодо зміни способу життя, раціону харчування. Крім того, превентивні заходи включають раннє лікування інших захворювань внутрішніх органів, раціональний прийом призначених медикаментозних засобів, виключення станів, що супроводжуються вираженим підйомом внутрішньочеревного тиску, відмова від шкідливих звичок.