Лейшманіози

Лейшманіоз є протозойною інфекцією з трансмісивним механізмом поширення, що характеризується ураженням шкірних покривів або внутрішніх органів внутрішньоклітинними паразитами – лейшманіями. Лейшманіози поділяють на вісцеральні, що протікають з ураженням легенів, печінки, селезінки, серця, і шкірні, що виявляються папулами, що трансформуються в осередки виразки. Діагностика лейшманіозу здійснюється шляхом виявлення лейшманій у крові пацієнта (при вісцеральній формі) або у відділяється шкірних елементів (при шкірній формі).

Лейшманіоз є протозойною інфекцією з трансмісивним механізмом поширення, що характеризується ураженням шкірних покривів або внутрішніх органів внутрішньоклітинними паразитами – лейшманіями.

Лейшманіоз викликаються сімнадцятьма з більш ніж двадцяти видів найпростіших паразитів роду Leishmania. Лейшманії розвиваються всередині клітин господаря (переважно в макрофагах та елементах ретикулоендотеліальної системи). Протягом свого життєвого циклу їм необхідно змінити двох господарів. В організмі хребетних тварин лейшманії перебувають у безжгутиковій формі, розвиваючись у джгутикову форму в тілі членистоногого. Лейшманії відрізняються резистентністю до антибіотиків і чутливі до препаратів пятивалентной сурми.

Переважна більшість лейшманіозів – зоонози (резервуаром та джерелом інфекції є тварини), лише два види – антропонози. Види тварин, що беруть участь у поширенні лейшманіозу, досить обмежені, тому інфекція є природно-осередковою, поширюється в межах проживання відповідної фауни: гризунів піщаникових видів, псових (лисиці, собаки, шакали), а також переносників – москітів. Переважно вогнища лейшманіозу розташовуються у країнах Африки та Південної Америки. Більшість із них – що розвиваються, серед 69 країн, де поширений лейшманіоз, 13 є найбіднішими країнами світу.

Людина є джерелом інфекції у разі ураження шкірною формою лейшманії, при цьому москіти отримують збудника з шкірних виразок, що відокремлюються. Вісцеральна лейшманія у переважній більшості випадків є зоонозною, москіти заражаються від хворих тварин. Заразність москітів відраховується з п’ятого дня попадання лейшманій у шлунок комахи та зберігається довічно. Людина та тварини контагіозні протягом усього терміну перебування збудника в організмі.

Лейшманіоз передається виключно за допомогою трансмісивного механізму, переносники – москіти, одержують інфекцію, харчуючись кров’ю хворих тварин, та переносять здоровим особам та людям. Людина має високу сприйнятливість до інфекції, після перенесення шкірного лейшманіозу зберігається тривалий стійкий імунітет, вісцеральна форма такого не формує.

Збудник проникає в товщу шкіри людини при укусі москіту, формуючи в ділянці вхідних воріт лейшманіозну гранульому. Згодом, при вісцеральній формі інфекції гранульома розсмоктується, а при шкірній – прогресує у виразку. Лейшманії розносяться організмом зі струмом лімфи, вражаючи регіонарні лімфатичні вузли. Уздовж лімфатичної судини паразити можуть формувати лейшманіоми – ряд послідовно розташовуються специфічних виразок.

У Південній Америці відзначаються форми лейшманії, що протікають з ураженням слизових оболонок ротової порожнини, носоглотки та верхніх дихальних шляхів із грубою деформацією глибоких тканин та розвитком поліпозних утворень. Вісцеральна форма лейшманіозу розвивається в результаті розсіювання збудника по організму та попадання в печінку, селезінку, кістковий мозок. Рідше – у кишкову стінку, легені, нирки та надниркові залози.

Виникаюча імунна відповідь пригнічує інфекцію, при цьому захворювання протікає латентно або з маловираженою симптоматикою. При імунодефіциті, знижених захисних властивостях лейшманіоз прогресує, протікає із вираженою клінікою інтоксикаційного синдрому, лихоманкою. Розмноження паразитів у печінці сприяють заміщенню гепатоцитів фіброзною тканиною, у селезінці відзначають атрофію пульпи з ділянками інфарктів та некротизації. Внаслідок ураження кісткового мозку розвивається анемія. Загалом вісцеральний лейшманіоз, прогресуючи, викликає загальну кахексію.

Лейшманіози поділяються на вісцеральні та шкірні форми, кожна форма, у свою чергу, поділяється на антропонози та зоонози (залежно від резервуару інфекції). Вісцеральні зоонозні лейшманіози: дитячий кала-азар (середземноморсько-середньоазіатський), лихоманка дум-дум (поширена у східній Африці), носоглотковий лейшманіоз (шкірно-слизовий, лейшманіоз Нового Світу).

Індійський кала-азар є вісцеральним антропонозом. Шкірні форми лейшманіозу представлені хворобою Боровського (міський антропонозний тип та сільський зооноз), пендинською, ашхабадською виразками, багдадським фурункулом, ефіопським шкірним лейшманіозом.

Вісцеральний середземноморсько-азіатський лейшманіоз

Інкубаційний період цієї форми лейшманіозу становить від 20 днів до кількох (3-5) місяців. Іноді (досить рідко) затягується до року. У дітей раннього віку в цей період може відзначатися первинна папула в місці застосування збудника (у дорослих зустрічається в окремих випадках). Інфекція протікає в гострій, підгострій та хронічній формах. Гостра форма зазвичай відзначається в дітей віком, характеризується бурхливим перебігом і належної медичної допомоги закінчується летально.

Найчастіше зустрічається підгостра форма захворювання. У початковому періоді відзначається поступове наростання загальної слабкості, розбитості, підвищеної стомлюваності. Відзначається зниження апетиту, збліднення шкіри. У цьому періоді при пальпації можна виявити деяке збільшення розмірів селезінки. Температура тіла може підніматись до субфебрильних цифр.

Підйом температури до високих значень свідчить про вступ захворювання під час розпалу. Гарячка має неправильний або хвилеподібний характер, продовжується протягом декількох днів. Напади лихоманки можуть змінюватися періодами нормалізації температури або зниження субфебрильних значень. Такий перебіг зазвичай триває 2-3 місяці. Лімфатичні вузли збільшені, відзначається гепато-і, особливо, спленомегалія. Печінка та селезінка при пальпації помірно болючі. При розвитку бронхоаденіту відзначається кашель. За такої форми нерідко приєднується вторинна інфекція дихальної системи та розвивається пневмонія.

З прогресуванням захворювання відзначається посилення тяжкості стану хворого, розвивається кахексія, анемія, геморагічний синдром. На слизових оболонках ротової порожнини з’являються некротизовані ділянки. Через значне збільшення селезінки відбувається зміщення серця вправо, тони його глухі, ритм скорочень прискорений. Відзначається схильність до падіння периферичного артеріального тиску. Із прогресуванням інфекції формується серцева недостатність. У термінальному періоді хворі на кахексічні, шкірні покриви бліді та витончені, відзначаються набряки, виражена анемія.

Хронічний лейшманіоз протікає латентно або з незначною симптоматикою. Антропонозний вісцеральний лейшманіоз може супроводжуватись (у 10% випадків) появою на шкірі лейшманоїдів – дрібних папілом, вузликів або плям (іноді просто ділянки зі зниженою пігментацією), що містять збудника. Лейшманоїди можуть існувати роками та десятиліттями.

Шкірний зоонозний лейшманіоз (хвороба Боровського)

Поширений у тропічному та субтропічному кліматі. Інкубаційний період його становить 10-20 днів, може скорочуватися до тижня та подовжуватися до півтора місяця. В області впровадження збудника при цій формі інфекції зазвичай формується первинна лейшманіома, що спочатку має вигляд рожевої гладкої папули близько 2-3 см в діаметрі, надалі прогресує в безболісний або малоболісний при натисканні фурункул. Через 1-2 тижні в лейшманіомі формується некротичне вогнище, і незабаром утворюється безболісне виразка з підритими краями, оточене валиком інфільтрованої шкіри з рясним серозно-гнійного або геморагічного характеру, що відокремлюється.

Навколо первинної лейшманіоми розвиваються вторинні «горбки обсіменіння», що прогресують у нові виразки і зливаються в єдине виразкове поле (послідовна лейшманіома). Зазвичай лейшманіоми з’являються на відкритих ділянках шкірних покривів, їх кількість може коливатися від поодинокої виразки до десятків. Нерідко лейшманіоми супроводжуються збільшенням регіонарних лімфовузлів та лімфангітом (зазвичай безболісним). Через 2-6 місяців виразки гояться, залишаючи рубці. Загалом захворювання, як правило, триває близько півроку.

Дифузно-інфільтруючий лейшманіоз

Відрізняється значною поширеною інфільтрацією шкіри. Згодом інфільтрат регресує, не залишаючи наслідків. У виняткових випадках відзначаються дрібні виразки, що гояться без помітних рубців. Така форма лейшманіоз досить рідкісна, зазвичай відзначається у літніх осіб.

Туберкулоїдний шкірний лейшманіоз

Спостерігається переважно у дітей та молодих людей. При цій формі навколо поразкових рубців або на них з’являються дрібні горбики, які можуть збільшуватися в розмірах і зливатися один з одним. Виразкуються такі горбки рідко. Виразки за цієї форми інфекції залишають значні рубці.

Антропонозна форма шкірного лейшманіозу

Характеризується тривалим інкубаційним періодом, який може досягати кількох місяців і років, а також повільним розвитком та помірною інтенсивністю шкірних уражень.

Загальний аналіз крові при лейшманіозі показує ознаки гіпохромної анемії, нейтропенії та анеозинофілії при відносному лімфоцитозі, а також знижену концентрацію тромбоцитів. ШОЕ підвищено. Біохімічний аналіз крові може показати гіпергаммаглобулінемію. Виділення збудника шкірного лейшманіозу можливе з горбків та виразок, при вісцеральному – лейшманії виявляються у сівбі крові на стерильність. При необхідності виділення збудника виробляють біопсію лімфовузлів, селезінки, печінки.

Як специфічна діагностика здійснюють мікроскопічне дослідження, бакпосів на живильному середовищі NNN, біопроби на лабораторних тварин. Серологічна діагностика лейшманіозу проводиться із застосуванням РСК, ІФА, РНІФ, РЛА. У період реконвалесценції відзначається позитивна реакція Монтенегро (шкірна проба з лейшманіном). Виробляється при епідеміологічних дослідженнях.

Етіологічне лікування лейшманіозу полягає у застосуванні препаратів пятивалентной сурми. При вісцеральній формі їх призначають внутрішньовенно з наростанням дозування на 7-10 днів. У разі недостатньої ефективності терапію доповнюють амфотерицином, що вводиться з 5% розчином глюкози внутрішньовенно повільно. На ранніх стадіях шкірного лейшманіозу горбики обколюють мономіцином, сульфатом берберину або уротропіном, а також призначають ці препарати у вигляді мазей та примочок.

Виразки, що сформувалися, є показанням до призначення мирамистина внутрішньом’язово. Для прискорення загоєння виразок ефективна лазерна терапія. Препаратами резерву при лейшманіозі є амфотерицин В та пентамідин, їх призначають у випадках рецидивування інфекції та при резистентності лейшманій до традиційних засобів. Для підвищення ефективності терапії можна додати людський рекомбінантний гаммаінтерферон. У деяких випадках необхідно хірургічне видалення селезінки.

При лейшманіозі, що легко протікає, можливе самостійне одужання. Сприятливий прогноз при своєчасному виявленні та належних медичних заходах. Тяжкі форми, інфікування осіб із ослабленими захисними властивостями, відсутність лікування значно погіршують прогноз. Шкірні прояви лейшманіозу залишають косметичні дефекти.

Профілактика лейшманіозу включає заходи щодо благоустрою населених пунктів, ліквідацію місць розселення москітів (звалищ та пустирів, затоплених підвальних приміщень), дезінсекцію житлових приміщень. Індивідуальна профілактика полягає у використанні репелентів, інших засобів захисту від укусів москітів. При виявленні хворого виробляють хіміопрофілактику піриметаміном у колективі. Специфічна імунна профілактика (вакцинація) провадиться особам, які планують відвідування епідемічно небезпечних районів, а також неімунному населенню вогнищ інфекції.