Лекарственная артропатия

Лекарственная артропатия – это собирательное понятие, включающее в себя большую группу заболеваний, обусловленных поражением суставов при приеме лекарственных препаратов. Клинически проявляется болью в суставах, локальным покраснением кожи, отеком околосуставных тканей, синовиальным выпотом, затруднением движения. Патология диагностируется главным образом на основании симптоматики и анамнестических данных. В некоторых случаях в постановке диагноза помощь оказывают лабораторные и инструментальные методы исследования. Для лечения необходима отмена лекарственного средства, вызвавшего артропатию, и поиск его альтернативы, а также симптоматическая терапия.

Лекарственная артропатия – ряд заболеваний, характеризующихся поражением суставов, вызванным приемом лекарственных средств (ЛС). Данная патология относится к одним из наиболее частых проявлений лекарственной болезни и включает в себя аллергические артриты, токсические и побочные эффекты лекарств, поражения суставов при гемодиализе и осложнения внутрисуставного введения ЛС. Некоторые отдельные лекарственные артропатии специфичны для определенного пола и возраста. Например, лекарственная волчанка больше встречается у мужчин, а микрокристаллические артриты и асептический некроз головки бедренной кости (АНГБК) – у женщин. Среди детей подросткового возраста распространена хинолоновая артропатия.

К лекарственной артропатии предрасполагают длительное применение ЛС и наличие хронических заболеваний. Например, аллергия на животных или пыльцу растений в несколько раз повышает вероятность возникновения аллергического артрита. Непосредственные причины артропатии лекарственного генеза следующие:

• Аллергические реакции. Наиболее распространенная причина лекарственного поражения суставов. Прием препаратов, обладающих выраженными аллергенными свойствами (антибиотиков, анальгетиков и др.), может спровоцировать воспалительные процессы в суставах.
• Токсическое действие ЛС. Определенные препараты (например, противотуберкулезные антибиотики) способны повреждать суставы за счет ухудшения микроциркуляции, торможения образования структурных элементов хрящей или поражения вегетативных нервных волокон, иннервирующих суставы.
• Нарушение процессов метаболизма. Лекарственная артропатия также развивается при использовании ЛС, вызывающих сдвиги в обмене эндогенных органических соединений (например, ускорение образования и замедление экскреции мочевой кислоты), что приводит к отложению кристаллов или солей на поверхности суставов и сухожилиях.
• Гемодиализ. У пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, находящихся на диализной терапии, снижено выведение солей кальция. В результате эти соли откладываются на сухожилиях и синовиальной оболочке суставов в виде гидроксиапатита кальция.
• Внутрисуставное введение ЛС. Бактериальное обсеменение полости сустава возможно при несоблюдении правил асептики и антисептики во время внутрисуставной инъекции лекарств.

Некоторые артропатии напрямую связаны с определенным ЛС или фармакологической группой. Например, хинолоновая артропатия, асептический остеонекроз развиваются при терапии глюкокортикостероидами, анальгетическая артропатия – при использовании нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), синдром «плечо-рука» – при употреблении противотуберкулезных ЛС.

Механизм патологического влияния лекарственных препаратов на суставы различный. При аллергическом артрите поражение суставов происходит за счет аллергического воспаления – отложения комплексов «аллерген-антитело», высвобождения из тучных клеток гистамина, серотонина, лейкотриенов, лимфоцитарной инфильтрации. При активации распада нуклеотидов и угнетении секреции мочевой кислоты в дистальных канальцах почек ее кристаллы откладываются в суставах (лекарственная подагра). Повреждение симпатических нервов противотуберкулезными ЛС нарушает нервную трофику суставов и мышц верхних конечностей. Такие ЛС, как гидразалин и апрессин способны стимулировать выработку антител к клеточным ядрам и ядерным компонентам, тем самым имитируя системную красную волчанку (лекарственный волчаночный синдром). Некоторые медикаменты вызывают обострение уже имеющего воспалительного заболевания суставов (ревматоидного артрита).

В зависимости от клинических проявлений, патогенетического механизма, а также от лекарственного препарата, вызвавшего поражение суставов, выделяют следующие формы лекарственной артропатии:

• Аллергические артриты. Самая частая форма лекарственной артропатии. Развивается при употреблении антибиотиков пенициллинового ряда, гепарина, инсулина, барбитуратов, анальгина.
• Микрокристаллические артриты. Возникают вследствие отложения солей или кристаллов различных соединений в суставах и околосуставных тканях:

1. Лекарственная подагра. Вызывается приемом ЛС, нарушающих пуриновый обмен – панкреатина, цианокобаламина, никотиновой кислоты, цитостатиков, диуретиков, салицилатов.
2. Пирофосфатная артропатия. ЛС, способствующие отложению пирофосфата кальция в суставах – тиреоидные гормоны, цитрат кальция и натрия.
3. Гидроксиапатитная артропатия. При данной форме происходит кальцификация суставов и сухожилий. Вызывается длительным приемом витамина D, аскорбиновой кислоты, сеансами гемодиализа.

• Поражение суставов в рамках лекарственного волчаночного синдрома. Существует множество ЛС, способных индуцировать развитие лекарственной волчанки – апрессин, гидралазин, карбамазепин, D-пеницилламин, метилдопа, новокаинамид, миноциклин, сульфасалазин. В отличие от СКВ, лекарственная волчанка чаще развивается у мужчин.
• Осложнения при длительном лечении глюкокортикоидами. К ним относятся стероидный псевдоревматизм и АНГБК.
• Обострение ревматоидного артрита (РА). Препараты железа, золота, тиреостатики могут спровоцировать переход РА в тяжелую форму с системными проявлениями.
• Гемартроз. Кровоизлияние в полость сустава происходит при употреблении ЛС, снижающих свертываемость крови – варфарина, гепарина, новых оральных антикоагулянтов. Характерно кровоизлияние в коленный и плечевой суставы.
• Синдром «плечо-кисть» (альгодистрофический синдром верхней конечности). Развивается при приеме противотуберкулезных ЛС.
• Анальгетическая артропатия. Возникает при длительном употреблении НПВС, которые угнетают анаболические процессы в хрящевой ткани.
• Хинолоновая артропатия. Развивается при применении антибиотиков из группы фторхинолонов.
• Осложнения при внутрисуставном введение лекарств. Данная форма встречается крайне редко. Причиной является недостаточная антисептическая обработка места инъекции.

Основные клинические проявления – боли в суставах, гипертермия и покраснение кожных покровов над суставами, затруднение движения. Данные признаки могут появиться сразу после приема лекарства либо через определенное время (от нескольких дней до нескольких месяцев). Характер течения, обратимость изменений, поражение определенных групп суставов, наличие выпота зависит от вида лекарственной артропатии.

Для аллергических артритов характерно острое течение, летучие боли средней интенсивности, усиливающиеся при движении, поражение как крупных, так и мелких суставов, их отечность, полная обратимость изменений. Также присутствуют другие симптомы аллергии (высыпания на коже, зуд, риноконъюнктивит, бронхиальная астма, отек Квинке). Вовлечены 2-4 сустава (олигоартрит). Прослеживается четкая связь между приемом лекарства и возникновением артрита.

Для развития микрокристаллических артритов необходим длительный (месяцы, годы) прием провоцирующих ЛС. Для лекарственной подагры типична острая сильная боль в одном суставе (чаще всего в I плюснефаланговом) с выраженной припухлостью, покраснением кожи. Малейшее движение вызывает боль. Приступ сопровождается повышением температуры, ознобом, ухудшением общего самочувствия. Подагрические узлы (тофусы) располагаются на коже ушных раковин, задней поверхности локтевых суставов и кистей. Пирофосфатная и гидроксиапатитная артропатии отличаются от подагры отсутствием лихорадки и тофусов, меньшей тяжестью и излюбленной локализацией (для пирофосфатной артропатии – коленный и лучезапястный суставы, для гидроксиапатитной – плечевой). Микрокристаллические артриты приводят к деформации суставов.

Поражение суставов при лекарственной волчанке развивается постепенно – появляются незначительные артралгии мелких суставов, без признаков артрита, имеющие мигрирующий характер. Наряду с артропатией, наблюдаются лихорадка, высыпания на лице в виде «бабочки», эрозии и язвы во рту, анемический синдром, нефротический синдром, плеврит, перикардит, невропатии, психозы.

Для АНГБК типичны медленно нарастающие ноющие боли в тазобедренном суставе, отдающие в пах, поясницу или бедро, ограничение ротации, сгибания и разгибания. При длительном течении пациент начинает хромать при ходьбе, мышцы бедра атрофируются, конечность укорачивается. При синдроме «плечо-кисть» за счет поражения вегетативных нервов возникают трофические нарушения в верхней конечности – вначале упорные жгучие боли и отек плечевого сустава, затем атрофия мышц плечевого пояса и кисти, развитие сухожильных контрактур и деформация суставов.

Хинолоновая артропатия проявляется симметричным поражением крупных суставов с острым началом (боли, припухлость, ограничение движения), преходящим характером, частым воспалением сухожилий (в основном ахиллова). При недостаточной антисептической обработке места инъекции во время введения лекарства в сустав иногда разворачивается картина гнойного артрита. Появляются лихорадка, озноб, резкая болезненность и припухлость сустава. Кожа над суставом краснеет, становится горячей на ощупь. Кровоизлияние в сустав при использовании антикоагулянтов сопровождается распирающей болью в суставе, отечностью, выраженным ограничением движения.

В подавляющем большинстве случаев патологические изменения при лекарственных артропатиях полностью обратимы. Какие-либо остаточные явления и серьезные осложнения возникают крайне редко. В исходе некоторых форм могут развиться стойкие выраженные деформации и контрактуры суставов, инвалидизирующие пациентов. Воспаление ахиллова сухожилия при несоблюдении покоя может закончиться его разрывом. Обширный АНГБК требует хирургического вмешательства на тазобедренном суставе. Гнойный артрит при несвоевременной диагностике и лечении может привести к флегмоне и сепсису.

При лекарственной артропатии необходимо обращаться за медицинской помощью к ревматологу или ортопеду. Постановка диагноза осуществляется на основании клинической картины и данных анамнеза (упоминание о приеме лекарственного препарата). Однако для диагностики некоторых форм артропатий лекарственного генеза, а также для определения степени поражения суставов необходимы дополнительные методы исследования:

• Лабораторные. При лекарственной подагре в биохимическом анализе крови отмечается повышение мочевой кислоты. При гемартрозе в коагулограмме обнаруживаются признаки гипокоагуляции. При лекарственном волчаночном синдроме в крови выявляются снижение лейкоцитов и эритроцитов, наличие антинуклеарных антител и антител к односпиральной ДНК. Последний анализ является специфичным для лекарственной волчанки.
• Исследование синовиальной жидкости. Выполняется пункция пораженного сустава и микроскопия синовиальной жидкости. При микрокристаллических артритах на поляризационной микроскопии видны кристаллы моноурата натрия или пирофосфата кальция. При гнойном артрите пунктат имеет мутный цвет, содержит большое количество нейтрофилов. При необходимости проводится бактериальный посев жидкости с определением чувствительности к антибиотикам.
• Инструментальные. Визуализирующие исследования (УЗИ, рентгенография, МРТ суставов) позволяют определить изменение структуры субхондрального участка кости (эрозии, некроз, секвестрацию), сужение суставной щели, кальцификацию хрящей и сухожилий, выпот в суставную полость, отек синовиальной оболочки и периартикулярных тканей.

Лекарственные артропатии следует дифференцировать с заболеваниями суставов (остеоартроз, остеохондроз, травма, ревматоидный артрит, острая ревматическая лихорадка, системная красная волчанка). Аллергические артриты необходимо отличать от системных васкулитов, протекающих с аллергическим компонентом (синдром Черджа-Стросса, геморрагический васкулит Шенляйн-Геноха). В дифференциальной диагностике принимают участие терапевты, травматологи, аллергологи.

Основное лечение заключается в отмене ЛС, вызвавшего патологию суставов, и поиске альтернативного лекарства, более безопасного для пациента. Прекращение приема ЛС ведет к полному регрессу симптомов. Иногда не требуется какой-либо дополнительной терапии. При сильном болевом синдроме назначаются ненаркотические анальгетики (диклофенак, кеторолак). Для купирования выраженного воспаления суставов используют глюкокортикостероиды (преднизолон), кроме тех случаев, когда ГКС стали причиной лекарственной артропатии. При аллергических артритах эффективны ГКС и антигистаминные средства. Развитие гнойного артрита требует применения антибиотиков с учетом чувствительности. При сохранении высокого уровня мочевой кислоты в течение длительного времени необходимы гипоурикемические ЛС (аллопуринол).

Кровоизлияние в сустав является показанием к лечебной пункции. При АНГБК консервативная терапия включает препараты, улучшающие микроциркуляцию (дипиридамол, никотиновая кислота), бифосфонаты, витамин D, хондропротекторы, курсы лечебной физкультуры. В случае неэффективности проводится хирургическое лечение (остеопластика, чрезвертельная остеотомия).

В большинстве случаев лекарственные артропатии имеют благоприятный прогноз. После отмены ЛС на ступает быстрое регрессирование симптомов и восстановление функциональной активности суставов. Тяжелые последствия имеют лишь некоторые формы – АНГБК, гнойный артрит, микрокристаллические артриты. Профилактика развития фармакологически индуцированной артропатии заключается в избегании необоснованного применения медикаментов. Перед назначением того или иного ЛС, необходимо выяснить, имеются ли у пациента хронические воспалительные заболевания, аллергические реакции на шерсть животных, пыльцу растений или другие препараты.