Лікворея

Лікворея – це закінчення спинномозкової рідини (ліквору) через дефекти у твердій мозковій оболонці. Патологія переважно виникає при черепно-мозкових травмах, рідше причиною виступають церебральні пухлини, вроджені дефекти, ускладнення нейрохірургічних втручань. При лікворі прозора рідина без запаху витікає з вуха чи носа, найчастіше приєднуються порушення свідомості та ознаки осередкового пошкодження структур ЦНС. Для діагностики захворювання виконується КТ та МРТ головного мозку, ехоенцефалографія, рентгенконтрастні дослідження. Лікування проводиться консервативним та/або хірургічним способом.

Лікворея виникає у 2-3% людей із травмами голови та у 5-11% випадків при переломі основи черепа. При тяжких ушкодженнях лицьового скелета та назоетмоїдальноорбітального комплексу частота ускладнення досягає 40%. Патологія має велике клінічне значення у клінічній неврології, оскільки вказує на велику травматизацію внутрішньочерепних структур та потребує невідкладного комплексного лікування. Зусилля лікарів спрямовані на вдосконалення діагностики ліквореї, що є важливою для її своєчасної та адекватної терапії.

Основним етіологічним фактором патологічного стану називають ЧМТ, які супроводжуються ушкодженнями кісткових структур та підлягають оболонок мозку. Найчастіше проблема розвивається при травмах основи черепа, піраміди скроневої кістки, лобової пазухи. По біомеханіці пошкодження розрізняють ЧМТ наступних видів: ударно-протиударні, прискорення-уповільнення та поєднані. Інші причини ліквореї:

• Об’ємні новоутворення. Пухлини мозку та кісткових структур, що мають інвазивний тип росту, здатні пошкоджувати оболонки та формувати дефект для закінчення ліквору. Патологія спостерігається при занедбаних стадіях, коли новоутворення досягає більших розмірів.
• Вроджені вади розвитку. При черепно-мозкових та спинномозкових грижах розвиваються патологічні шляхи відтоку цереброспінальної рідини (ЦСЖ). Патологія проявляється із раннього дитинства, супроводжується іншими неврологічними порушеннями.
• Ятрогенні фактори. Вторинна лікворея виникає як ускладнення нейрохірургічних операцій, у яких випадково травмується тверда мозкова оболонка. Така ситуація можлива при тяжких травмах голови, дефіциті сучасного обладнання для інтраопераційної нейровізуалізації.

При переломах черепа зміщені кісткові фрагменти ушкоджують мозкові оболонки, у результаті спостерігається закінчення ліквору. Існує 3 провідні механізми пошкоджень: утиск уламками кісток, прорив церебральних оболонок, великі розриви без ознак регенерації. Пролабування оболонок мозку в кісткові дефекти перешкоджає їх зараженню та сприяє формуванню грижі, що містить елементи мозкової речовини.

Висока частота ліквореї обумовлена ​​особливостями анатомічної будови основи черепа. Кістки мають неоднорідну структуру, містять велику кількість повітроносних порожнин та отворів для судинно-нервових пучків. Мозкові оболонки щільно прилягають до твердих структур, тому їх розриви спостерігаються навіть при мінімальних травмах голови та усунення внутрішньочерепного вмісту.

За часом розвитку виділяють первинну (ранню) лікворею, що з’являється в перші 24 години після травми, і вторинну (пізню), що виникає через кілька днів і навіть тижнів. Окремим варіантом є прихована лікворея, коли пацієнти не помічають виділення ЦСЖ із носа чи вушного проходу. У практичній неврології та нейрохірургії важливе значення має класифікація хвороби з локалізації:

• Назальна – Витікання цереброспінальної рідини з одного або обох носових ходів.
• Отолікворея – закінчення ліквору із зовнішнього слухового проходу.
• Післяопераційна – патологічне виділення ліквору після трепанації черепа та інших нейрохірургічних маніпуляцій.

У 97% випадків спостерігається витікання прозорої рідини із носового або слухового ходу. Лікворея має постійний або інтермітуючий характер, обсяг виділень варіює від 1 до 30 мл на добу. При зміні положення тіла і нахилах голови кількість зростає. Рідина не має запаху та сторонніх включень, при назальній формі пацієнти можуть приймати її за перший симптом нежиті або респіраторної алергії.

У горизонтальному положенні, особливо під час сну, ліквор затікає з носової порожнини в горло і дратує слизові. Хворих турбують болючі кашльові напади, які зменшуються у позі напівсидячи. Профузна лікворея супроводжується попаданням ЦСЖ у шлунок. При цьому виникає клініка гострого неінфекційного гастриту: біль та різь в епігастрії, дискомфорт після їжі, нудота та блювання.

Клінічна картина посттравматичної ліквореї нерідко супроводжується ознаками струсу або забиття головного мозку. Пацієнти пред’являють скарги на головний біль, слабкість, запаморочення та сильну нудоту. Симптоми посилюються при спробах стати з ліжка та активних рухах. Також виникають вегетативні реакції: припливи крові до обличчя, надмірна пітливість, порушення серцевого ритму.

Неврологічні прояви включають асиметрію сухожильних рефлексів, анізокорію, ністагм. При більш серйозних травмах мозку виникає рухова дисфункція, помірні менінгеальні симптоми. Хворі повідомляють про короткочасну втрату пам’яті на момент травми, рідше трапляється ретроградна та антеградна амнезія.

При лікворі субарахноїдальний простір має пряме повідомлення із зовнішнім середовищем, тому є постійна загроза інфікування. При попаданні патогенів у структури ЦНС можливий розвиток менінгіту, енцефаліту, мозкових абсцесів. Зберігається ризик виникнення інших ускладнень ЧМТ: пневмоцефалії, посттравматичної епілепсії, хронічної енцефалопатії та посткоммоційного синдрому.

Первинна оцінка стану пацієнтів із передбачуваною ліквореєю проводиться лікарем-неврологом. Ступінь порушення свідомості визначається за допомогою Шкали Коми Глазго, далі проводиться повний неврологічний огляд. Для обстеження хворих із поєднаними травмами залучають нейрохірурга, анестезіолога-реаніматолога, травматолога. До комплексної діагностичної програми входять такі методи:

• КТ мозку. Рентгенологічна діагностика з високою точністю показує кісткові дефекти, які можуть спричинити пошкодження dura mater. Додаткову інформацію для нейрохірургії дає церебральна МРТ, спрямована на візуалізацію вмісту черепної коробки.
• КТ-цистернографія. Нейровізуалізація з ендолюмбальним запровадженням рентгеноконтрастних речовин – «золотий стандарт» у діагностиці ліквореї. Методика визначає локалізацію лікворних фістул, стан кісткових структур ураженої області.
• Ехоенцефалографія. Церебральна сонографія використовується для швидкої та неінвазивної діагностики внутрішньочерепних новоутворень, візуалізації непрямих ознак ушкодження головного мозку. Найважливіший показник ЭхоЭГ – стан серединних структур (М-эхо).
• ЛОР-обстеження. При риноскопії визначається гіперемія та набряклість слизової оболонки, закінчення водянистої рідини носовими ходами. Для уточнення топіки патологічного процесу проводиться ендоскопія носа. При отолікворі візуалізується травматична перфорація барабанної перетинки.
• Аналіз ліквору. Мікроскопічне та мікробіологічне дослідження рідини, що витікає, необхідне для підтвердження ліквореї. При виявленні у лікворі ознак гнійного запалення проводиться розширена діагностика для визначення патогенного збудника.

Диференційна діагностика

При неважких варіантах ЧМТ важливо відрізняти назальну лікворею від серозного риніту, оскільки рідина, що виділяється, не має патогномонічних ознак. ЦСЖ містить багато глюкози (2,3-4 ммоль/л) та мало білка (0,1-0,22 ммоль/л), чим відрізняється від запального ексудату, який утворюється при ЛОР-захворюваннях. Диференціальна діагностика також проводиться із доброякісними пухлинами назальної порожнини, які продукують слиз.

Консервативна терапія

Основне завдання – створити сприятливі умови для закриття дефекту мозкових оболонок та формування рубця на місці закінчення ліквору. Пацієнтам призначають суворий постільний режим, піднімання головного кінця ліжка на 30-70 °. На період лікування виключаються будь-які фізичні навантаження, напруження, емоційна перенапруга. Комплексна терапія при ліквореї включає такі напрямки:

• Дегідратація. Сечогінні препарати використовуються для зменшення внутрішньочерепного тиску та нормалізації циркуляції ліквору. Це прискорює закриття та регенерацію пошкоджень церебральних оболонок.
• Антибактеріальна терапія. Превентивний прийом протимікробних препаратів необхідний профілактики гнійних менінгітів. Ліки пригнічують бактерії, що колонізують верхні дихальні шляхи, та перешкоджають їх поширенню на структури ЦНС.
• Дренування ЦСР. Процедура проводиться за неефективності інших консервативних методів лікування. Ліквороприймач встановлюють на рівні голови хворого, щоб уникнути вторинної внутрішньочерепної гіпотензії.

Хірургічне лікування

Допомога нейрохірургів потрібна при лікворі, що триває більше 7 діб. Щоб усунути дефект та припинити закінчення цереброспінальної рідини, проводяться відкриті транскраніальні або міні-інвазивні трансназальні втручання. Переваги ендоскопічної хірургії: мінімальна травматизація тканин; відсутність ризику післяопераційної аносмії. Техніка операції підбирається індивідуально з урахуванням характеру та тяжкості травми.

Існує 2 точки зору щодо термінів виконання нейрохірургічного втручання. Прихильники ранніх операцій (у перші 1,5 тижні після травми) повідомляють, що згодом зростає ризик розвитку менінгіту, через що ускладнюється адекватне лікування. Медики, які віддають перевагу відстроченим операціям, підкреслюють високу частоту мимовільного припинення ліквореї протягом 2-3 тижнів консервативної терапії.

Результативність хірургічного втручання залежить від розташування лікворної фістули, точності передопераційної діагностики, досвіду нейрохірурга. Більшості пацієнтів потрібна одноразова операція. При пошкодженні латеральної стінки клиноподібної пазухи може знадобитися повторне втручання, оскільки інтраопераційна візуалізація таких дефектів утруднена.

Реабілітація

Відновлювальний період після операцій на нейрохірургії займає близько 6 тижнів. Пацієнтам призначають комплексне медикаментозне лікування: антибактеріальні, дегідратаційні та симптоматичні препарати. Поперековий дренаж встановлюється лише на 2-3 діб. Поступова активізація пацієнтів починається з другого дня післяопераційного періоду, при цьому важливо уникати нахилів голови, підняття тяжкості, підвищення внутрішньочеревного тиску.

Ефективність нейрохірургічного лікування становить 80-98% з першої спроби та 98-100% у разі повторної операції. Менш сприятливий прогноз для пацієнтів з великими дефектами кісток основи черепа, при розвитку менінгоенцефалоцеле, при внутрішньочерепній гіпертензії, що тривало зберігається. Для зменшення частоти ліквореї необхідна комплексна профілактика побутового, виробничого та дорожньо-транспортного травматизму.