Малярія

Малярія – трансмісивна протозойна інфекція, що викликається патогенними найпростішими роду Plasmodium і що характеризується нападоподібною, рецидивною течією. Специфічними симптомами малярії є повторні напади лихоманки, гепатоспленомегалія, анемія. Протягом гарячкових нападів у хворих на малярію чітко простежуються стадії ознобу, спека і поту, що змінюють один одного. Діагноз малярії підтверджується при виявленні малярійного плазмодія у мазку або товстій краплі крові, а також результатами серологічної діагностики. Для етіотропної терапії малярії використовуються спеціальні протипротозойні препарати (хінін та його аналоги).

Малярія (переміжна лихоманка, болотна лихоманка) – група паразитарних захворювань людини, збудниками яких виступають різні види малярійного плазмодія, що вражає переважно еритроцити крові та ретикулоендотеліальну систему. Малярія протікає з гарячковими пароксизмами, гепатолієнальним та анемічним синдромом. Малярія широко поширена у країнах Екваторіальної Африки, Південно-Східної Азії, Океанії, Центральної та Південної Америки. Щорічно у світі реєструється 350-500 млн. нових інвазій та близько 1,3-3 млн. летальних наслідків від малярії. Висока захворюваність на малярію у світі пояснюється розвитком резистентності плазмодіїв до специфічної терапії, а переносників протозойної інфекції – до дії інсектицидів. У зв’язку із збільшенням міграційних та туристичних потоків завізні випадки малярії все частіше трапляються на території Європи, у т. ч. у Росії.

Малярію викликають паразитичні найпростіші, що належать до класу споровиків, типу Plasmodium (малярійні плазмодії). Захворювання людини викликають 4 види плазмодіїв: P. Vivax (збудник триденної малярії), P. Malariae (збудник чотириденної малярії), P.falciparum (збудник тропічної малярії) та P. Ovale (збудник овале-малярії, подібний до триденної).

Малярійні плазмодії проходять складний життєвий цикл, що включає безстатевий розвиток (шизогонія) в організмі проміжного господаря – людини та статевий розвиток (спорогонія) в організмі головного господаря – самок комарів Anopheles. Інфікування комарів відбувається при укусах людини, хворої на малярію або паразитоносія. При кровосмоктуванні в шлунок комара потрапляють чоловічі та жіночі статеві клітини плазмодіїв (мікро- та макрогаметоцити); тут відбувається їхнє запліднення з утворенням зиготи, а потім ооцисти. В результаті багаторазового поділу ооциста перетворюється на інвазійні форми плазмодіїв – спорозоїти, які проникають у слинні залози комара та можуть там перебувати протягом 2-х місяців.

Інфікування людини відбувається при укусі інвазованої самкою комара, зі слиною якої кров проміжного господаря проникають спорозоїти. В організмі людини збудник малярії проходить тканинну та еритроцитарну фази свого безстатевого розвитку. Тканинна фаза (екзоеритроцитарна шизогонія) протікає в гепатоцитах та тканинних макрофагах, де спорозоїти послідовно трансформуються у тканинні трофозоїти, шизонти та мерозоїти. Після закінчення цієї фази мерозоїти проникають в еритроцити крові, де протікає еритроцитарна фаза шизогонії. У клітинах крові мерозоїти перетворюється на трофозоїти, а потім на шизонти, з яких в результаті розподілу знову утворюються мерозоїти. Наприкінці такого циклу еритроцити руйнуються, а мерозоїти, що вивільнилися, впроваджуються в нові еритроцити, де цикл перетворень повторюється знову. В результаті 3-4-х еритроцитарних циклів утворюються гаметоцити – незрілі чоловічі та жіночі статеві клітини, подальший (статевий) розвиток яких протікає в організмі самки комара Anopheles.

З огляду на особливості розвитку плазмодія стає очевидним, що основним шляхом передачі малярії від людини людині є трансмісивний, реалізований за допомогою укусів самками комара роду Anopheles. Водночас можлива трансплацентарна передача інфекції під час вагітності, а також парентеральне зараження при переливанні донорської крові, взятої від паразитоносіїв. В ендемічних вогнищах до малярії більш сприйнятливі діти та приїжджі. Пік захворюваності на малярію збігається з сезоном активності комарів і припадає на літньо-осінній час.

Пароксизмальний характер гарячкових нападів при малярії пов’язані з еритроцитарної фазою розвитку малярійного плазмодія. Розвиток лихоманки збігається з розпадом еритроцитів, вивільненням у кров мерозоїтів та продуктів їхнього обміну. Чужорідні для організму субстанції надають загальнотоксичну дію, викликаючи пірогенну реакцію, а також гіперплазію лімфоїдних та ретикулоендотеліальних елементів печінки та селезінки, що призводить до збільшення цих органів. Гемолітична анемія при малярії є наслідком розпаду еритроцитів.

На протязі малярії виділяють інкубаційний період, період первинних гострих проявів, вторинний латентний період та період рецидивів. Інкубаційний період при триденній малярії та овалі-малярії триває 1-3 тижні, при чотириденній – 2-5 тижнів, при тропічній – близько 2-х тижнів. Типовими клінічними синдромами для всіх форм малярії служать гарячковий, гепатолієнальний та анемічний.

Захворювання може починатися гостро або з нетривалих продромальних явищ – нездужання, субфебрилітет, головний біль. Протягом перших днів лихоманка носить ремітуючий характер, надалі стає інтермітуючим. Типовий пароксизм малярії розвивається на 3-5 добу і характеризується послідовною зміною фаз: ознобу, спека і поту. Приступ починається зазвичай у першій половині дня з приголомшливого ознобу та наростання температури тіла, які змушують хворого лягти в ліжко. У цю фазу відзначається нудота, головні та м’язові болі. Шкіра стає блідою, “гусячою”, кінцівки холодними; з’являється акроціаноз.

Через 1-2 години фаза ознобу змінюється жаром, що збігається з підвищенням температури тіла до 40-41 °С. Виникають гіперемія, гіпертермія, сухість шкіри, ін’єкція склер, спрага, збільшення печінки та селезінки. Може відзначатись збудження, марення, судоми, втрата свідомості. На високому рівні температура може утримуватися до 5-8 і більше годин, після чого відбувається профузне потовиділення, різке зниження температури тіла до нормального рівня, що означає закінчення нападу лихоманки при малярії. При триденній малярії напади повторюються кожен 3-й день, при чотириденній – кожен 4-й день і т. д. До 2-3-го тижня розвивається гемолітична анемія, з’являється субіктеричність шкіри та склер при нормальному забарвленні сечі та калу.

Своєчасне лікування дозволяє зупинити розвиток малярії після 1-2 нападів. Без специфічної терапії тривалість триденної малярії становить близько 2 років, тропічної – близько 1 року, овале-малярії – 3-4 роки. У цьому випадку після 10-14 пароксизмів інфекція переходить у латентну стадію, яка може тривати від кількох тижнів до 1 року та довше. Зазвичай через 2-3 місяці видимого благополуччя розвиваються ранні рецидиви малярії, які протікають як і, як гострі прояви хвороби. Пізні рецидиви виникають через 5-9 місяців – у цей період напади мають легший перебіг.

Тяжкими, часом життєзагрозними ускладненнями малярії можуть бути малярійна кома, малярійний алгід, розрив селезінки, набряк мозку, ГНН, ДВС-синдром, психічні порушення. Малярійною комою найчастіше ускладнюється перебіг тропічної малярії. Розвиток коми пов’язане з порушеннями мікроциркуляції головного мозку внаслідок утворення паразитарних тромбів, що складаються з еритроцитів, заражених шизонтами. Протягом малярійної коми виділяють періоди сомноленції (сонливість, адинамія), сопору (різка загальмованість, зниження рефлексів) та глибокої коми (відсутність свідомості та рефлексів). Летальний результат у разі даного ускладнення настає у 96-98% випадків.

Малярійний алгід супроводжується розвитком колаптоїдного стану з артеріальною гіпотонією, ниткоподібним пульсом, гіпотермією, зниженням сухожильних рефлексів, блідістю шкірних покривів, холодним потом. Нерідко виникають проноси та явища дегідратації. Ознаки розриву селезінки при малярії виникають спонтанно і включають кинджальний біль у животі з іррадіацією в ліве плече і лопатку, різку блідість, холодний піт, зниження АТ, тахікардію, ниткоподібний пульс. За даними УЗД виявляється вільна рідина в черевній порожнині. За відсутності екстреного оперативного втручання швидко настає смерть від гострої крововтрати та гіповолемічного шоку.

Набряк мозку розвивається при злоякісній, блискавичній формі триденної малярії, частіше у дітей-дошкільнят та підлітків. Виникає на висоті гарячкового пароксизму і характеризується сильним головним болем, судомами зі втратою свідомості, виділенням піни з рота та швидкою загибеллю пацієнта. Розвиток гострої ниркової недостатності при малярії пов’язаний із масивним внутрішньосудинним гемолізом еритроцитів, порушенням ниркового кровообігу, інтенсивною гемоглобінурією. Зазвичай є результатом гемоглобінурійної лихоманки. Специфічним ускладненням тропічної малярії виступають психічні розлади, що включають психомоторне збудження, марення, галюцинації і т.д.

Фундамент клінічної діагностики малярії складає тріада ознак: приступоподібна інтермітуюча лихоманка, що повторюється кожні 48 або 72 години, гепатоспленомегалія, гемолітична анемія. Одночасно з’ясовується факт відвідування хворим на ендемічні регіони, перенесених гемотрансфузій та парентеральних втручань протягом останніх 2-3-х місяців.

Специфічним лабораторним методом діагностики малярії є мікроскопія товстої краплі крові, що дозволяє виявити наявність і кількість паразитів. Якісну ідентифікацію виду плазмодія та стадію шизогонії проводять шляхом дослідження на малярійний плазмодій мазка крові. Забір крові краще проводити на висоті гарячкового нападу. Допоміжну роль виявленні малярії грають серологічні методи – РИФ, РФА, РНГА. У плані диференціальної діагностики найбільше значення має виняток у лихоманного хворого бруцельозу, зворотного тифу, лейшманіозу, сепсису, туберкульозу, менінгоенцефаліту, гемолітичної жовтяниці, цирозу печінки, лейкозу та ін.

Хворі з підозрою на малярію госпіталізуються до інфекційного стаціонару з призначенням суворого постільного режиму, рясного пиття, інфузійної терапії, загальнозміцнюючого та симптоматичного лікування. При необхідності хворим проводиться гемосорбція та гемодіаліз.

Спочатку для специфічної хіміотерапії малярії використовувався хінін, виділений із кори хінного дерева. В даний час створено велику кількість синтетичних препаратів, проте через швидкий розвиток резистентності паразитів до синтетичних ліків, хінін досі не втратив своєї актуальності. Залежно від чинної дії протималярійні препарати діляться на тканинні шизонтоциди, що впливають на тканинні форми малярійного плазмодія (хіноцид, примахін) і гематоциди, що впливають на еритоцитарні форми збудника (хлорохін, піриметамін, мепакрин, хінін та ін.). Вони призначаються в різних поєднаннях та за певною схемою залежно від форми та тяжкості перебігу малярії. Так, при триденній малярії зазвичай проводиться 3-денний курс лікування хлорохіном, потім 10-денний прийом примахіну або хіноциду для знищення тканинних форм паразита. Можливі інші схеми протималярійної терапії.

Прогноз та профілактика малярії

Своєчасна та правильна терапія малярії призводить до швидкого усунення клінічних проявів. Летальні наслідки під час проведення лікування виникають приблизно 1% випадків, зазвичай, при ускладнених формах тропічної малярії.

Профілактика малярії проводиться у двох напрямках: знищення комарів-переносників збудників та індивідуальний захист. Перший напрямок включає обробку територій інсектицидами. Друге – використання засобів індивідуального захисту (кремів, лосьйонів, протимоскітних сіток), проведення специфічної хіміопрофілактики особам, які здійснюють поїздки в райони, неблагополучні за малярією. З метою раннього виявлення хворих та паразитоносіїв усім пацієнтам з лихоманкою неясного генезу має проводитись мікроскопія крові на малярію.