Мікози носа та приносових пазух

Мікози носа та приносових пазух – ураження слизових оболонок носової порожнини та придаткових синусів грибкової етіології. Основні клінічні прояви – інтоксикаційний синдром, сухість, свербіж та відчуття дискомфорту, які змінюються порушенням носового дихання та рясним виділенням сирого, гнійного або кашкоподібного характеру з неприємним запахом. Діагностика ґрунтується на даних анамнезу, передньої риноскопії, бактеріологічного та мікроскопічного дослідження, результатах променевих методів візуалізації. При лікуванні проводять хірургічну санацію осередку інфекції, використовують протигрибкові препарати та симптоматичні засоби.

Мікози носа та приносових пазух є найменш поширеним варіантом грибкового ураження ЛОР-органів – близько 4% від усіх уражень верхніх дихальних шляхів. Проте, згідно зі статистичними даними, понад 50% усіх синуситів мають грибкову етіологію. Основними збудниками є гриби C.albicans, A.niger та А.fumigatus – ними зумовлено 75-80% всіх мікотичних уражень цієї області. 70-90% всіх пацієнтів з грибковими патологіями носа та придаткових пазух страждають на супутні імунодефіцитні стани, найчастіше – СНІД. Показник смертності коливається у межах і становить від 10 до 80% залежно від етіологічного варіанта захворювання.

У переважній більшості випадків мікотична ураження виникає на тлі зниження місцевого або системного імунітету або безпосереднього ураження слизових оболонок. Тільки деякі види грибів здатні викликати розвиток захворювання за нормальної резистентності організму. Виникнення мікозу може бути обумовлено:

• Імунними порушеннями. Це можуть бути як уроджені патології (синдроми Ді-Джорджі та Віскотта-Олдрича, дефіцит синтезу лімфокінів та інші), так і набуті стани (ВІЛ-інфекція, ракові пухлини, онкогематологічні захворювання, авітамінози, аліментарне виснаження).
• Місцевим ушкодженням слизових оболонок. Пряма шкідлива дія на слизові оболонки відзначається при парових, термічних і хімічних опіках, травматичних пошкодженнях щелепно-лицьової області та хірургічних маніпуляціях у цій зоні.
• Ендокринними захворюваннями. Виникненню мікозів сприяє цукровий діабет, синдром Кушинга, гіпокортизолізм, гіпотиреоз та гіпопаратиреоз, надмірний синтез статевих стероїдів та поліендокринопатії.
• Медикаментозний вплив. Серед фармакологічних засобів розвиток грибкового ураження приносових пазух та носової порожнини викликають антибіотики, кортикостероїди, імунодепресанти, цитостатики, оральні контрацептивні. Більш ніж у половини хворих, які пройшли курс хіміотерапії, надалі діагностуються мікози.

Грибкові патології слизових оболонок носа та навколоносових синусів викликають різні види грибів. Найбільш поширеними варіантами хвороби є:

• Кандидоз. У ролі збудника виступають гриби роду Candida, найчастіше – C.albicans, що зустрічається повсюдно. Основний спосіб проникнення до слизових пазух та носа – контактний, через руки пацієнта.
• Аспергільоз. Викликається трьома представниками роду Aspergillus: А. Fumigatus, A. Flavus та A. Niger. Вони у великій кількості містяться в гниючому зерні, овочах та фруктах. У порожнину носа потрапляють при вдиху повітря, що містить суперечки.
• Мукоромікоз чи мукороз. Цей різновид мікозу викликають гриби видів Rhizopus, Mucor і Absidia. Патологія часто розвивається і натомість цукрового діабету. Механізм та основні джерела схожі з аспергілами.
• Риноспорідіоз. Ендемічне захворювання для Пакистану та Індії. Основний збудник – Rhinosporidium seeberi – потрапляє в організм людини разом із повітрям чи водою, інфікованою коровами, кіньми та іншими тваринами.
• Гістоплазмоз. Варіант мікозу, що виникає при зараженні Histoplasma capsulatum. Зустрічається на прилеглій до річок Міссісіпі та Огайо територіях. Механізм зараження – вдихання спор гриба.
• Бластомікоз. Збудник – Blastomyces dermatitidis. Патологія ендемічна для африканського континенту та Південної Америки. Гриби проникають через легені, звідки зі струмом крові поширюються організмом.

У основі захворювання лежить підвищення сприйнятливості слизових оболонок до впливу грибів, що з імунодефіцитом чи порушенням цілісності тканин. При нормальній роботі імунної системи та цілісності слизових мікози, зумовлені умовно-патогенними видами грибів, не виникають. Однак це не стосується захворювань, що викликаються особливо патогенними збудниками гістоплазмозу, бластомікозу. У цілому нині розвиток мікозу відбувається у кілька стадій: адгезія, колонізація, інвазія, генералізація.

На першому етапі частинки гриба або його суперечки прикріплюються до слизової поверхні. Можливий аерогенний, гематогенний, травматичний та інші шляхи проникнення збудника. Стадія колонізації проявляється активним розмноженням збудника та виділенням продуктів його життєдіяльності, що викликає місцеві запальні зміни та перші клінічні симптоми. У хворих зі схильністю до атопії розвиваються місцеві алергічні реакції: набряк та еозинофільна інфільтрація слизових оболонок, вихід великого обсягу рідини за межі судинного русла. Інвазивне зростання – це проростання гриба в тканини, що підлягають, з деструкцією кісткових структур. Генералізація характеризується проникненням частин гриба, спор та токсинів системний кровотік з подальшим утворенням метастатичних осередків інфекції.

На основі морфологічних змін, які виникають у тканинах при мікозі носа та навколоносових пазух, виділяють дві основні форми захворювання:

1. Інвазивні. До них відносяться аспергільоз та мукороз, які проявляються вираженою деструкцією підслизової кулі тканин, кісток лицевого черепа. За динамікою розвитку їх поділяють на два варіанти:

• Гострий або блискавичний. Характеризується швидким (протягом 3-12 годин) поширенням інфекції всередину черепної коробки та розвитком внутрішньочерепних ускладнень. Найнесприятливіша форма захворювання.
• Хронічний чи некротичний. Клінічні прояви формуються поступово, часто «під маскою» остеомієліту, інфекційним гранульом або новоутворенням.

2. Неівазивні. Зазвичай викликаються умовно-патогенними типами грибів, переважно – кандидами. До проникнення інфекції в судинне русло зміни обмежені слизовою кулею. Поділяються на такі клінічні варіанти:

• Алергічний чи еозинофільний. Асоційований із бронхіальною астмою, клінічна картина імітує поліпозний риносинусит.
• Міцетома (грибкова куля). Виникає внаслідок потрапляння стороннього тіла в порожнину синуса, найчастіше – пломбувального матеріалу під час стоматологічних маніпуляцій. Найбільш поширена форма мікозу біля СНД.

Симптоми багато в чому визначаються видом гриба та клінічною формою хвороби. Перші прояви мікотичного ураження неспецифічні. Найчастіше це свербіж, сухість або печіння в порожнині носа або приносових пазухах, які можуть зберігатися від декількох годин до 1-2 днів. При інвазивних мікозах вони швидко доповнюються інтоксикаційним синдромом різного ступеня вираженості: лихоманкою, ознобом, підвищенням температури тіла до 38,0-40,0 ° C, загальною слабкістю, нездужанням, головним болем.

До перелічених проявів приєднується болючість або відчуття стороннього тіла в зоні ураження, що іррадіюють по ходу кістки, почуття «закладеності» в носі, гугнявість, утруднення або повна відсутність носового дихання. При неінвазивних формах локальний больовий синдром найчастіше не виявляється, інтоксикація менш виражена. Специфічний симптом мікозу – наявність рясних виділень сирного, кашкоподібного, рідше гнійного характеру з гнильним або кислим запахом. Виділення постійні або нападоподібні, колір коливається від білого до жовтувато-зеленого. Іноді виявляється домішка крові.

Можливі ускладнення залежать від виду грибів, характеру супутніх патологій, своєчасності та адекватності наданої медичної допомоги. Інвазивні форми, особливо гострі, швидко ускладнюються розплавленням кісткових тканин і поширенням інфекційного процесу в порожнину черепа, приводячи до абсцесів головного мозку, тромбозу кавернозного синуса і т. д. Неівазивні варіанти мікотичного ураження провокують подібні зміни тільки при тривалому перебігу. Проникнення грибів у системний кровотік, яке зустрічається при обох формах, стає причиною розвитку сепсису та утворення вогнищ інфекції у віддалених органах та тканинах.

Діагностика грибкового ураження придаткових пазух та порожнини носа здійснюється шляхом зіставлення анамнестичних відомостей, результатів фізикального, лабораторного та інструментального обстеження. Важливу роль відіграє анамнез пацієнта, в якому отоларинголог повинен звернути увагу на перенесені травми, наявність онкологічних захворювань, вираженого зниження імунітету, попереднього безконтрольного прийому антибіотиків або імуносупресивних препаратів. Повна діагностична програма включає:

• Фізикальний огляд. При інвазивних формах мікозу пальпація та перкусія верхньої щелепи болісна, шкірні покриви в області проекції пазухи дещо набряклі та гіперемовані.
• Передня риноскопія. При візуальному огляді носових ходів спостерігається виражена набряклість та гіперемія слизових оболонок, наявність білого, сірого чи сіро-жовтого нальоту, виділення патологічних мас. При риноспоридіозі також присутні грануляційні і поліпозні вогнища, що кровоточать.
• Загальний аналіз крові. Відображає наявність запального процесу в організмі: лейкоцитоз, підвищену кількість сегментоядерних нейтрофілів, збільшення ШОЕ. При алергічному варіанті підвищується рівень еозинофілів.
• Бактеріальний посів та мікроскопія. Як матеріал для дослідження використовуються патологічні виділення з носа та синусів. Їх огляд під мікроскопом дає змогу уточнити вид грибів за їх специфічними ознаками (наприклад – наявністю псевдоміцелію чи перегородкових гіфів), а результати посіву – визначити чутливість до препаратів.
• Пункція синусів. Виконується з метою оцінки характеру патологічних мас у порожнині придаткових синусів. Вміст пазух зазвичай желатиноподібний або сирний, зелено-чорного або бурого кольору.
• Променева діагностика. Використовується рентгенографія приносових пазух або КТ. Більшість неівазивних мікозів проявляється потовщенням слизової оболонки та заповненням синусів патологічними масами без вираженої деструкції кісткової тканини. Інвазивні форми характеризуються руйнуванням кісткової тканини, під час використання контрасту виявляється тромбоз регіональних судин.

Терапевтична програма залежить від фази і тяжкості перебігу захворювання, супутніх патологій і ускладнень, що сформувалися. На ранніх етапах достатньо консервативної терапії у поєднанні з корекцією імунодефіциту. Тяжкі випадки вимагають госпіталізації стаціонар з подальшим хірургічним та медикаментозним лікуванням.

• Оперативне лікування. Суть хірургічного втручання – санація приносових пазух, видалення уражених слизових оболонок, відновлення прохідності носових ходів та вхідних отворів синусів. Техніка операції (гайморотомія, полісинусотомія) залежить від локалізації та обсягу уражених тканин.
• Медикаментозна терапія. Фармакотерапія при мікозах складається із специфічних та неспецифічних засобів. До перших відносяться антимікотичні препарати місцевої та системної дії. Найчастіше використовують флуконазол, клотримазол, тербінафін. Вибір конкретного засобу залежить від результатів бактеріального сівби. Неспецифічні заходи включають промивання антисептичними розчинами, дезінтоксикаційну терапію, введення імуномодуляторів та кортикостероїдів. З метою профілактики бактеріальних ускладнень призначаються антибіотики широкого спектра дії.

Прогноз залежить від форми хвороби. Гостра інвазивна грибкова поразка характеризується швидким розвитком небезпечних ускладнень та високою летальністю – 65-85%. Для хронічного мікозу прогноз сприятливий, проте рецидиви виникають у 80% хворих. Міцетома у 90-100% випадків закінчується повним одужанням. Навіть за адекватного лікування алергічного грибкового синуситу рецидивування відзначається більш ніж 50% пацієнтів. Профілактика цієї групи захворювань ґрунтується на корекції імунопатологічних станів, запобіганні травматичним ушкодженням, дотриманні дозування та схеми вживання раніше призначених препаратів.