Мозочковий інсульт

Мозочковий інсульт – Це гостре порушення мозкового кровообігу, що виникає при закупорці або пошкодження артерій церебеллуму. Нейропатологія часто розвивається у хворих на гіпертонію, атеросклероз, судинні аномалії. Основні симптоми: вестибулярні порушення, сильний головний біль, пригнічення свідомості. З діагностичною метою призначають неврологічний огляд, нейровізуалізацію (КТ або МРТ), лабораторні аналізи. Для допомоги хворим на церебеллярний інсульт проводиться неспецифічна терапія, що підтримує вітальні функції, та диференційоване лікування з урахуванням типу захворювання (тромболітики, гемостатики, хірургічне втручання).

Мозочковий (церебеллярний) інфаркт зустрічається досить рідко, становить 1,5-2,3% від усіх типів гострих порушень мозкового кровообігу (ОНМК). Геморагічний інсульт мозочка займає 4,8-10% крововиливів у головний мозок. Пік діагностики патології посідає вік 60 років. Ішемічні ушкодження у 2-2,5 рази частіше визначаються у чоловіків, а мозочкові крововиливи не мають статевих відмінностей. При цьому не виключені малі поразки органу, які не реєструються за життя, виявляються лише за даними аутопсії.

Інсульт мозочка має подібну етіологічну структуру з ОНМК інших відділів мозку. Безпосередня причина впливає на клініку патології: ішемічна форма пов’язана з тромбозом, емболією, стенозом чи компресією судин, геморагічна – з нетравматичним розривом артерій чи діапедезним крововиливом. Існує безліч факторів ризику розвитку хвороби, основними з яких є:

• Серцево-судинні захворювання. Атеросклеротичні бляшки артерій голови та шиї є основним провокуючим фактором ішемічних уражень. Крововиливи в мозок частіше виникають на тлі артеріальної гіпертензії, аневризми церебральної судини, артеріовенозної мальформації головного мозку.
• Супутні хвороби. Багато видів системних патологій інфекційно-алергічної природи супроводжуються васкулітами, при яких підвищується ризик тромбозу та порушення кровообігу в мозкових судинах. Також ймовірність мозочкового інсульту зростає при геморагічному діатезі, пухлинах крові.
• Зловживання ліками та психоактивними речовинами. Спонтанні мозочкові геморагії можливі внаслідок гіпокоагуляції крові при тривалому безконтрольному прийомі антикоагулянтів, фібринолітиків. У групі ризику знаходяться наркозалежні, кокаїн, що вживають, психостимулятори амфетамінового ряду.
• Неправильний спосіб життя. До факторів ризику, що модифікуються, відносять низький рівень фізичної активності, надмірну масу тіла, гострі стресові ситуації або постійну психоемоційну перенапругу. Значно підвищується ймовірність ОНМК при зловживанні курінням, алкоголем.

В основі ішемічної форми хвороби лежить порушення кровопостачання обмеженої ділянки мозочкової тканини, внаслідок чого гине частина нейронів у центрі вогнища та страждають клітини по периферії. Крововилив у мозочкові тканини відбувається внаслідок розриву судини або при діапедезі – патологічному підвищенні проникності артерій, що сприяє виходу формених елементів у нервову тканину.

Традиційно мозок розглядається як центр координації рухів, через що при його ураженні змінюється м’язовий тонус, спостерігається неналагодженість роботи м’язів-антагоністів. Характер симптомокомплексу визначається точною зоною пошкодження.

Також мозок має численні зв’язки з корою великих півкуль. Тому при гострому порушенні церебеллярного кровообігу часті когнітивні розлади (порушення мови, мислення, психічні функції).

Церебеллярні інсульти поділяються на дві великі категорії – ішемічні (інфаркти мозочка) і геморагічні (крововиливи), що має першорядну важливість щодо прогнозу, тактики лікування. Також у сучасній неврології використовується топографічна класифікація мозочкових поразок, згідно з якою виділяється 3 форми захворювання:

• Територіальна. Патологічне вогнище захоплює басейн верхньої мозочкової артерії (ВМА) з медіальними відгалуженнями, передньої нижньої (ПНМА) або задньої нижньої мозочкової артерії (ЗНМА) з її латеральними та медіальними гілками.
• Прикордонна (сполучна). Уражена нервова тканина розташовується на межі між двома основними артеріальними мозочковими басейнами.
• Множинна. Ізольовані інсульти, які захоплюють щонайменше 2 артеріальні басейни, при цьому між ними простежуються ділянки незміненої паренхіми.

Клінічні ознаки мозочкових інсультів визначаються їх локалізацією. При розташуванні вогнища в басейні ЗНМА переважають симптоми ураження вестибулярного апарату. У пацієнтів виникають напади запаморочення, нестійка хитка хода, порушується координація рухів. Також турбують сильний головний біль у потиличній ділянці, нудота та блювання, помітні мимовільні посмикування очних яблук (ністагм).

У разі ізольованого пошкодження мозочкової тканини, що кровопостачається ВМА, переважають розлади координації. У 73% хворих спостерігається атаксія, у 70% – хитка хода, у 60% – мовна дисфункція. Частота розвитку нудоти, запаморочення, ністагму не перевищує 40%. Порушення в зоні кровопостачання ПНМА зазвичай проявляються раптовою глухотою на боці вогнища, яка доповнюється варіабельними загальномозковими симптомами.

Великі мозочкові крововиливи можуть викликати швидко наростаючу стовбурову симптоматику, обумовлену дислокацією мозку. Такі хворі перебувають у несвідомому стані, вони спостерігаються розлади вітальних функцій. Також можлива поява неконтрольованої гіпертермії, генералізованих судомних нападів. Показник летальності становить 20-50%.

Найбільш небезпечним наслідком мозочкового інфаркту є виражений набряк зони ураження, що формується на 2-3 добу захворювання. Ускладнення зустрічається у 5-15% пацієнтів, характеризується порушенням ліквородинаміки задньої черепної ямки, гострою оклюзійною гідроцефалією. За відсутності своєчасної допомоги у 80% випадків стан закінчується смертю внаслідок фатального ушкодження стовбура мозку.

При інсульті, як правило, відзначаються позамозкові ускладнення. Вони включають інфекційні процеси: пневмонію, запалення сечовивідних шляхів, перитоніт. У тяжких випадках розвивається сепсис, приєднується поліорганна недостатність. Внаслідок тривалої вимушеної іммобілізації можуть виникати пролежні, атрофія м’язів, тромбоз глибоких вен.

Обстеженням пацієнта займається неврологом. Первинна діагностика включає перевірку рівня свідомості та рефлексів, оцінку стану серцево-судинної та дихальної системи. При виявленні підозрілих ознак, що вказують на ОНМК, у поєднанні з розладами координації ставиться попередній діагноз мозочкового інсульту. Розширена діагностика складається з наступних методів:

• МРТ мозку. Магнітно-резонансна томографія – максимально інформативний метод, який показує осередкові ураження нервової тканини, допомагає встановити широкість та локалізацію ушкоджень. Дослідження дає достовірні результати із перших днів захворювання.
• КТ мозку. Використовується як альтернатива МРТ, щоб визначити розташування та обсяг гематоми у мозочку при крововиливі. При ішемічних ураженнях комп’ютерна томографія менш інформативна, достовірні ознаки мозочкового інфаркту виявляються через кілька днів.
• Лабораторні методи. При підозрі на церебеллярний інсульт проводиться стандартний комплекс досліджень, що включає клінічний та біохімічний аналіз крові, оцінку острофазових показників, коагулограму. За потреби досліджуються міокардіальні маркери, газовий склад крові.

Консервативна терапія

Усім хворим із мозочковим інсультом показано проведення неспецифічної терапії, що включає підтримку вітальних функцій, контроль артеріального тиску, корекцію водно-електролітного балансу. При гіпертермії ефективними є нестероїдні протизапальні засоби, фізичні методи охолодження. Диференційована терапія церебеллярних інсультів включає:

• Тромболітики. Специфічні препарати (альтеплаза) найефективніші за призначенням у перші 3-6 годин від початку ішемічного інсульту. Вони розчиняють тромби, відновлюють кровотік у ураженій зоні.
• Антиагреганти. Ацетилсаліцилова кислота застосовується через добу після введення тромболітиків або відразу після встановлення діагнозу ішемічного інсульту при неможливості використовувати альтеплазу.
• Антикоагулянти. При доведеному кардіоемболічному генезі інсульту рекомендовано введення антикоагулянтів (нефракціонованого гепарину, надропарину). Паралельно призначаються вазоактивні речовини (вінпоцетин, ніцерголін).
• Гемостатики. Препарати є пріоритетними у терапії геморагічного інсульту мозочка. З цією метою можуть застосовуватися препарати кальцію, етамзілат, синтетичні аналоги вітаміну К.

Хірургічне лікування

При тромбозі мозочкової артерії можливе застосування ендоваскулярної тромбектомії протягом перших 6-8 годин після розвитку інсульту відновлення кровотоку. При крововиливах у тканині мозочка розглядається операція з видалення гематоми транскраніальним способом. При оклюзійній гідроцефалії необхідне дренування шлуночків для запобігання дислокації мозкового стовбура.

Реабілітація

Після перенесеного інсульту найчастіше зберігаються резидуальні неврологічні симптоми, які потребують адекватних відновлювальних заходів. Реабілітація починається із призначення ноотропів, нейрометаболічних препаратів, адаптогенів. Після стабілізації стану пацієнта підбирається програма фізіотерапії, лікувальної фізкультури, за показаннями проводиться мовна та когнітивна реабілітація.

Прогноз при мозочковому інсульті залежить від характеру, локалізації та обсягу пошкоджень. Незважаючи на вдосконалення стандартів медичної допомоги, відсоток летальності залишається високим: близько 15-20% при ішемічному ураженні, 50-80% при геморагічному. Профілактика включає комплексне лікування кардіологічних хвороб, нормалізацію показників ліпідного обміну, ведення здорового способу життя.