Мультисистемний запальний синдром у дітей

Мультисистемний запальний синдром у дітей – це асоційований з COVID-19 симптомокомплекс, що зустрічається у дітей та підлітків, що включає ознаки хвороби Кавасакі та токсичного шоку. Клінічна картина представлена ​​лихоманкою, порушеннями функції ШКТ, менінгеальними симптомами, висипанням на шкірі, кон’юнктивітом, гіпотонією, міокардитом. Лабораторна діагностика потребує підтвердження інфікування SARS-CoV-2, оцінки маркерів запалення, системи гемостазу; інструментальна – проведення ЕхоКС, КТ грудної клітки, УЗД. У лікуванні використовуються оксигенотерапія, глюкокортикостероїди, антикоагулянти, імуноглобуліни, антибіотики.

Загальна частка дітей у структурі захворюваності на COVID-19 становить 1-1,7%. 90% з них переносить нову коронавірусну інфекцію безсимптомно, у легкій чи середньотяжкій формі. Разом з тим, у окремих пацієнтів молодше 18 років на тлі ковід-інфекції розвивається виражена гіперзапальна реакція та поліорганні порушення. Цей феномен отримав назву «дитячого мультисистемного запального синдрому» (ДМВС, МВС у дітей). Усього описано понад 600 випадків ДМВС. Більшість спостережень зафіксовано у Великій Британії, Франції та США.

Етіологічно захворювання пов’язане із перенесеною інфекцією COVID-19. Передбачається, що мультисистемний запальний синдром є постінфекційним ускладненням, а чи не проявом гострої коронавірусної хвороби. Зазвичай, ДМВС розвивається через 1-6 тижнів після гострої фази. У 2/3 дітей ПЛР-тести на SARS-CoV-2 стають негативними, але при цьому виявляються антитіла до коронавірусу.

Фактори ризику

Умови, на тлі яких дитячий мультисистемний синдром запалення розвивається частіше, включають:

• расову приналежність (частіше – у темношкірих, латиноамериканців; рідше – у європейців, азіатів);
• чоловіча стать (60% складають хлопчики та юнаки);
• супутні захворювання (бронхіальна астма, ожиріння).

Патофізіологія мультисистемного запального синдрому багато в чому залишається незрозумілою. Очевидно, в його основі лежить вірус-індукована гіперімунна реакція. ДМВС розглядається як аналог цитокінового шторму у дорослих. У його патогенезі простежуються механізми, властиві синдрому Кавасакі, синдрому активації макрофагів та синдрому вивільнення цитокінів.

Найважливішу роль патогенезі грає активація Т-лімфоцитів, гіперпродукція прозапальних цитокінів (ФНП-α, інтерлейкінів 1, 2, 6, 8, 10, ГМ-КСФ), відкладення імунних комплексів у судинній стінці. Ці механізми зумовлюють розвиток мультисистемної запальної відповіді та пояснюють більшість клініко-лабораторних ознак синдрому: лихоманку, гіперферитинемію, коагулопатію, підвищення маркерів запалення.

Патологоанатомічна картина ДМВС характеризується розвитком імунного некротизуючого васкуліту, гіперкоагуляційного синдрому з гемофагоцитозом, ураженням ЦНС, ССС, ШКТ, шкіри та слизових.

Розвитку мультисистемного запального синдрому в дітей віком передує ГРВІ чи підтверджений COVID-19. Головним клінічним симптомом є фебрильна лихоманка (присутня у 100% хворих), яка не купірується протягом 1-2 тижнів або відновлюється після одужання. Типовий абдомінальний больовий синдром, що супроводжується діареєю або блюванням. Про це повідомляють від 60% до 97% пацієнтів. Клінічна картина імітує вірусний гастроентерит, а в деяких випадках – гострий апендицит.

Іншими патогномонічними ознаками служать поліморфний (макульозний, макулопапульозний) висип (50-76%). У 30 до 50% дітей із мультисистемним запальним синдромом відзначаються ознаки пригнічення ЦНС: млявість, цефалгія, судоми, сплутана свідомість. Можуть виникати болі загрудини, артеріальна гіпотензія, вазодилататорний шок. Респіраторні порушення – задишка, тахіпное – спостерігаються у 20-65% дітей.

Часто розвивається двосторонній кон’юнктивіт, склерит, хейліт, лімфаденопатія. Менш поширеними проявами виступають набряклість кистей та стоп, біль у горлі.

Майже у половини хворих із мультисистемним запальним синдромом розвивається дихальна недостатність, у т.ч. респіраторний дистрес-синдром, що потребує кисневої підтримки. Тривожною ознакою є наростання ціанозу, задишки, втягнення міжреберних проміжків. Кардіоваскулярні ускладнення включають коронарит, перикардит, міокардит, вальвуліт. В окремих випадках МВС супроводжується аритмією, СН, гострим коронарним синдромом. Небезпечним віддаленим ускладненням є аневризми коронарних артерій.

Поразка ЦНС може обтяжуватись цереброваскулітом, інсультом. Іноді виявляються випот у серозних порожнинах: перикардити, плеврити, асцити. Є повідомлення про розвиток гострої ниркової та печінкової недостатності. При неконтрольованому розвитку подій загибель дітей відбувається через сепсис, шок, поліорганну недостатність.

Діагностика ДМВС складається із клінічних критеріїв, доповнених даними лабораторних та інструментальних методів. Обстеження проводиться стаціонарно із залученням дитячих неврологів, кардіологів, пульмонологів, реаніматологів. На наявність мультисистемного запального синдрому вказує:

• позитивний епіданамнез (COVID-19, підтверджений за допомогою ПЛР або ІФА або контакт з хворим);
• лихоманка >38°З тривалістю понад добу;
• симптоми ураження 2-х та більше систем (гастроінтестинальні, неврологічні, кардіоваскулярні, респіраторні, дерматологічні, ниркові).

Для подальшої оцінки функції органів проводяться:

1. Лабораторні дослідження. Для ОАК типова висока ШОЕ, нейтрофілоз, лімфопенія, тромбоцитопенія. Зміни біохімічного складу крові при ДМВС представлені підвищенням трансаміназ, тригліцеридів, гіпоальбумінемії. Маркерами гострого запалення служить наростання рівнів СРБ, прокальцитоніну, феритину, ІЛ-6; гострого коронарного ушкодження – підвищення тропоніну та NT-proBNP; коагулопатій – збільшення фібриногену, D-димеру.
2. Кардіодіагностика. За електрокардіографічними даними можуть реєструватися порушення ритму, блокади серця, підйом ST-сегменту. На ЕхоКС визначається зниження фракції викиду, гіпокінезія ЛШ, перикардіальний випіт, дилатація чи аневризми вінцевих артерій.
3. Діагностика респіраторних розладів. Рентген грудної клітки допомагає виявити випіт у порожнині плеври. За допомогою КТ легенів виявляється симптом «матового скла», що є типовою ознакою ковидної пневмонії. Альтернативним методом може бути УЗД легких і плевральних порожнин. Пульсоксиметрія виконується з метою оцінки ступеня гіпоксемії.
4. Візуалізація ОБП. При проведенні УЗД черевної порожнини може бути виявлена ​​гепатоспленомегалія, брижова лімфаденопатія, асцит. Іноді вдаються до проведення колоноскопії (визначається термінальний ілеїт, коліт), діагностичної лапароскопії.

Диференційна діагностика

Дитячий МВС за своїми клінічними проявами схожий на інші запальні та інфекційні процеси. У рамках лабораторно-інструментального обстеження дифдіагностика проводиться з такими станами:

• бактеріальний сепсис (підтверджується за даними посіву крові);
• синдром Кавасакі (менше виражені гастроінтестинальні та кардіологічні симптоми, запальні маркери);
• апендицит (виключається за допомогою сонографії, КТ);
• гемофагоцитарний лімфогістіоцитоз (потрібне проведення імунологічного тестування);
• системний червоний вовчак (МВС розвивається у раніше здорових дітей без попереднього анамнезу ВКВ);
• васкуліти (для дифдіагностики потрібна біопсія);
• інші вірусні інфекції: ентеровірусна, аденовірусна, цитомегаловірусна, ВЕБ-інфекція (виявляються методами ПЛР, серології).

Терапія МВС проводиться у відділенні дитячого ОРІТ. Рішення щодо тактики ведення таких пацієнтів приймається колегіально з обов’язковою участю лікаря-ревматолога. Основні принципи терапії мультисистемного запального синдрому викладені у «Методичних рекомендаціях щодо лікування COVID-19 у дітей» від 03.07.2020 р. Вони включають:

• Оксигенотерапію. Кисневозалежним пацієнтам можуть потребувати неінвазивної респіраторної підтримки або підключення до ШВЛ. В особливо тяжких випадках вдаються до ЕКМО.
• Імуномодулюючу терапію. Як терапія першої лінії рекомендовано використання кортикостероїдів (дексаметазон, метилпреднізолон) у вікових дозах. Також показано внутрішньовенне введення людського нормального імуноглобуліну. При неефективності кортикостероїдів застосовуються препарати моноклональних антитіл (тоцилізумаб, канакінумаб).
• Антикоагулянтну та антиагрегантну терапію. З антикоагулянтів застосовуються низькомолекулярні гепарини, інгібітори фактора зсідання Xа. При коронаріті показаний прийом низьких доз ацетилсаліцилової кислоти.
• Антибіотикотерапію. Протимікробні засоби необхідні у разі нашарування вторинної бактеріальної інфекції. Вибір ЛЗ залежить від виду збудника та тяжкості інфекційного процесу.
• Симптоматичну терапію. При гіпертермії застосовуються фізичні засоби охолодження (повітряні ванни, обтирання спиртом), антипіретики у формі сиропу, пігулок, ректальних супозиторіїв. При кашлі з в’язким мокротинням призначаються муколітики, при бронхообструкції – бронходилататори.

p align=”justify”> Мультисистемний запальний синдром, асоційований з SARS-CoV-2, слід розглядати як тяжкий прояв або ускладнення COVID-19 у дітей. Він вимагає проведення інтенсивної терапії, може супроводжуватися важкими та смертельно небезпечними найближчими та віддаленими наслідками. Летальність складає 0,5-1%. Профілактиці МВС сприяє катамнестичне спостереження дітей, хворих та контактних за COVID-19. На особливу увагу і більш ретельного обстеження заслуговують пацієнти, що входять до груп ризику. Питання призначення профілактичної антикоагулянтної терапії дітям з COVID-19 залишається дискутабельним.