Нейротоксикоз у дітей

Нейротоксикоз у дітей – це патологічний стан, який виникає у дитини раннього віку при генералізації вірусних та/або бактеріальних захворювань та переважно проявляється порушеннями функцій ЦНС. Клінічно цей стан характеризується порушенням свідомості дитини, підвищенням температури, гіпертонусом м’язів, збільшенням ЧСС та ЧД. Діагностика нейротоксикозу у дітей має на увазі зіставлення клінічної картини, клінічних аналізів та результатів дослідження ліквору. Лікування включає етіотропні препарати, дезінтоксикацію і симптоматичну терапію, яка залежить від клініки.

Нейротоксикоз у дітей (токсична енцефалопатія, інфекційний токсикоз у дітей) є системною реакцією організму на інфекцію, при якій неврологічні порушення стають провідним фактором, а порушення периферичної гемодинаміки відходять на другий план. Термін «нейротоксикоз» запровадив Дж. Левеск 1955 року, звернувши увагу до форму токсикозу, яка супроводжувалася сильної дегідратацією. Як правило, зустрічається нейротоксикоз у педіатрії, у дітей до 3-х років та у тих, хто має несприятливий преморбідний фон – родову травму новонароджених, інтранатальну асфіксію, аномалії розвитку ЦНС або часті ГРВІ з ускладненим перебігом, атопічні захворювання, рахіт тощо. Схильну роль грають гестози матері під час вагітності. Ризик розвитку нейротоксикозу збільшується при комбінуванні кількох захворювань, наприклад – кишкової та респіраторної вірусної інфекції.

Нейротоксикоз у дітей – поліетиологічне явище. Він може виникати на тлі великої кількості захворювань вірусного (ГРВІ, аденовірусна інфекція тощо) та бактеріального (шигельоз, сальмонельоз, харчова токсикоінфекція та ін.) генезу або їх поєднання. Також нейротоксикоз є першим симптомом нейроінфекцій (менінгіти та енцефаліти).

Нейротоксикоз найчастіше розвивається у дітей раннього віку завдяки їхнім анатомо-фізіологічним особливостям. Для дитини характерний високий рівень обміну речовин, який значно вищий за такий у дорослих. Будова ЦНС та її функціонування також відрізняється. У дітей є схильність до масивних запальних реакцій тканин головного мозку. Тканини гіпоталамуса більш чутливі до гіпоксії та уражаються швидше, ніж у дорослих. У віці до 3 років гематоенцефалічний бар’єр функціонально незрілий, через що він пропускає токсини через себе. Це проявляється підвищенням внутрішньочерепного тиску та набряком головного мозку.

Патогенетично нейротоксикоз у дітей обумовлений порушенням мікроциркуляторного русла центральної та автономної нервової системи. Екзотоксини, що виділяють бактерії в процесі життєдіяльності, та ендотоксини, що потрапляють у кров після їх загибелі, ушкоджують судинну стінку, підвищують її проникність для патогенних агентів та провокують гіпоксію тканин. Віруси спричиняють аналогічний ефект, але іншими шляхами. Вони руйнують клітини організму, у результаті в кров потрапляють агресивні протеолітичні ферменти. Також віруси здатні самостійно викликати деструкцію клітин ендотелію судини. Завдяки АФО дитини такі зміни відбуваються дифузно по всій центральній нервовій системі. У розвитку нейротоксикозу провідну роль грає порушення роботи гіпоталамуса, тому що він є вищим вегетативним центром людини і відповідає за терморегуляцію, контролює роботу всіх систем та ендокринних залоз.

Розрізняють 3 ступеня тяжкості нейротоксикозу у дітей:

• I (легкий) ступінь – Занепокоєння; незначне підвищення ЧД, помірна тахікардія; зригування, короткочасні судоми, невелике вибухання та/або пульсація великого джерельця.
• II (середній) ступінь – Порушення свідомості; гіпертермія; ЧД 60-80/хв., ЧСС 200/хв., коливання АТ; блідість та акроціаноз. Олігоурія 1мл/кг/годину та менше. Виражені загальні мозкові та менінгеальні симптоми.
• III (важкий) ступінь – Сопор або кома; судоми, що порушують роботу дихальної системи та серця; t° тіла 40°C і більше; мармуровий відтінок шкіри, петехії; падіння АТ, ниткоподібний пульс; анурія, блювання «кавової гущавини».

Також нейротоксикоз у дітей класифікується згідно з варіантами його перебігу та провідними симптомами:

• Енцефалічний варіант. Головні симптоми відповідають клініці енцефаліту – судоми, порушення свідомості, осередкові симптоми ураження ЦНС.
• Менінгеальний варіант. Клініка імітує менінгіт – блювота, головний біль, вибухання тім’ячків, ригідність потиличної мускулатури.
• Менінгоенцефалічний варіант. Включає у себе симптоми попередніх двох варіантів.
• Гіпертермічний варіант або злоякісна гіпертермія. Характеризується підвищенням температури тіла до 39-40 ° С та резистентністю до антипіретиків.
• Гіпервентиляційний варіант. Зустрічається рідко. Провідні симптоми цієї форми – тахіпне та «велике токсичне дихання», яке реалізується за рахунок допоміжної дихальної мускулатури.

Нейротоксикоз у дітей виникає гостро, клінічні прояви швидко розвиваються. Токсична енцефалопатія протікає в 3 періоди: продромальної, розгорнутої клінічної симптоматики та відновлення. Для кожного характерні свої симптоми.

Продромальний період короткочасний – від 2 до 6 години. Проявляється ранніми симптомами порушення ЦНС: нудота, блювання, яка не приносить полегшення і не залежить від їди; наростання головного болю; надмірне занепокоєння та примхливість; занепокоєння, здригання під час сну; сонливість вдень; поступове наростання температури тіла до 385-39°С. Без медичного втручання розвивається порушення свідомості (від ступору до коми), дихальної (підвищення ЧД, задишка) та серцево-судинної (підвищення ЧСС) систем.

Розгорнутий нейротоксикоз у дітей може мати різні прояви, які залежать від рівня ураження ЦНС та мікроциркуляторного русла. Тривалість варіює від 12 до 72 години. При інтенсивному порушенні кровообігу нейротоксикоз у дітей розвивається блискавично. За кілька годин виникає декомпенсація роботи серцево-судинної системи, з’являються геморагії, розвивається дихальна недостатність та набряк легень. Порушення ЦНС виражені меншою мірою.

При безпосередньому ураженні ЦНС протягом нейротоксикозу у дітей повільніше. Наростає інтенсивність симптомів продромального періоду, виникають судоми. Свідомість дитини порушується поступово від сонливості до коми, тривалість якої може становити до 2 діб. Можуть розвиватися гіпервентиляційний та гіпертермічний синдроми. Гіпервентиляція проявляється збільшенням ЧД до 80/хв. без структурних змін легких чи дихальних шляхів. Гіпертермія при нейротоксикозі досягає 40 ° С і не знімається звичайними жарознижувальними засобами. Без екстреного медичного втручання може виникнути зупинка серця та дихання, які переходять у клінічну та біологічну смерть.

Період відновлення починається після усунення гострого стану. Відновлення безпосередньо залежить від тяжкості нейротоксикозу, адекватності та своєчасності лікування. При легкому ступені симптоми порушення центральної нервової системи зникають за 12-24 години. При тяжких випадках неврологічна симптоматика може зберігатися протягом 2-4 діб.

Діагноз “нейротоксикоз” у дітей виставляється на основі характерних клінічних проявів. Підставами для такого висновку є різні порушення ЦНС при інфекційних захворюваннях (особливо при дисфункціях інших органів і систем); розвиток коматозного стану та клініки набряку головного мозку; гіпертермія, резистентна до лікування; клінічні прояви порушення мікроциркуляції; тенденція до зниження неврологічних симптомів при відновленні периферичного кровообігу

Загальні клінічні аналізи малоінформативні. В ОАК присутні явища згущення крові – підвищення гематокриту, відносний еритроцитоз, лейкоцитоз, тромбоцитоз. Визначення КОС виявляє зниження рН крові. Аналіз електролітів сироватки визначає підвищення Na⁺; підвищення чи зниження К⁺.

При підозрі на нейротоксикоз проводиться диференціальна діагностика з нейроінфекціями, що супроводжуються синкопе та судомним синдромом. Для цього виконується спинномозкова пункція із дослідженням ліквору.

Терапія нейротоксикозу в дітей віком проводиться виключно за умов реанімаційного відділення. Якщо дитина на момент розвитку патології знаходиться вдома, її негайно госпіталізують. На догоспітальному етапі проводиться лікування життєзагрозних проявів: судомного синдрому та гіпертермії.

Етіотропне лікування включає призначення антибіотиків широкого спектра дії після отримання результатів антибіотикограми – протимікробних препаратів, до яких чутлива висіяна мікрофлора. Допускається використання імуностимуляторів. Під час проведення дезінтоксикаційної терапії використовуються 0,9% розчин NaCl, 5% глюкоза, розчин Рінгера-лактат. Важливо дотримуватися невеликого обсягу та низької швидкості введення розчинів, тому що інфузійна терапія може спровокувати набряк головного мозку.

Симптоматична терапія спрямовано конкретний синдром. Лікування гіпертермічного синдрому залежить від форми лихоманки. При «рожевій» застосовують фізичне охолодження, що жарознижують внутрішньо (парацетамол, ібупрофен). При “бліді” – спазмолітичні засоби внутрішньовенно (“літична суміш”, дротаверин або папаверин). Судомний синдром знімається внутрішньом’язово або внутрішньовенно введенням протисудомних засобів (діазепам), при їх неефективності застосовують барбітурати (фенобарбітал). При гіпервентиляційному синдромі використовується киснево-повітряна суміш із 40-60% концентрацією кисню, за необхідності – ШВЛ. Вводяться антиагреганти (пентоксифілін, дипіридамол). Набряк головного мозку потребує призначення глюкокортикостероїдів (преднізолон, дексаметазон) та діуретиків (фуросемід, манітол).

Прогноз при нейротокіскозі залежить від ступеня тяжкості та своєчасності лікування. І та ІІ ступеня при адекватному лікуванні мають сприятливий прогноз. При тяжкому (III) ступені прогноз життя при повноцінної терапії сприятливий, здоров’ю – сумнівний. При несвоєчасному наданні кваліфікованої допомоги за І-ІІ ступеня прогноз сумнівний, ІІІ ступеня – несприятливий. Без відповідного лікування – несприятливий прогноз нейротоксикозу будь-якого ступеня важкості.

Профілактика нейротоксикозу у дітей полягає у повноцінному лікуванні основного захворювання за рекомендаціями педіатра, дотриманні раціональної дієти та зміцненні імунітету. Лікування інфекційних захворювань у дітей з наявністю неврологічних порушень в анамнезі має проводитися під суворим наглядом за умов стаціонару.