Неврит зорового нерва

Неврит зорового нерва (Оптичний неврит) – ураження зорового нерва запального характеру. Також до цього захворювання відносять ураження нерва при демієлінізуючих захворюваннях. В рамках оптичного невриту виділяють інтра-і ретробульбарний неврит, що значно відрізняються офтальмоскопічною картиною. Загальними симптомами є: зниження зору та поява худобою; при окремих формах можливі болі у вічі. У діагностиці першорядну роль грає офтальмоскопія. Лікування засноване на комбінації методів протинабрякової, протизапальної, десенсибілізуючої, антибактеріальної або противірусної, імунокорегуючої, дезінтоксикаційної та метаболічної терапії.

Зоровий нерв (n. оpticus) складається з відростків (аксонів) нейронів сітківки. Останні сприймають зображення і передають інформацію про нього у вигляді нервових імпульсів, що йдуть аксонами в церебральні зорові центри. Кожен зоровий нерв складається з більш ніж 1 млн. аксонів. Він починається диском зорового нерва, розташованому на сітківці та доступному офтальмологічному огляду. Частина n, що знаходиться всередині очниці. opticus зветься інтрабульбарною (внутрішньоочниковою). Після виходу з орбіти зоровий нерв проходить у порожнині черепа, ця його частина називається ретробульбарною. В області турецького сідла відбувається перехрест зорових нервів (хіазму), де вони частково обмінюються своїми волокнами. Закінчуються зорові нерви в зорових центрах середнього та проміжного мозку.

На всьому протязі зоровий нерв оповитий оболонками, які тісно пов’язані з прилеглими структурами орбіти та головного мозку, а також із церебральними оболонками. Це зумовлює часте виникнення невриту зорового нерва при запальних захворюваннях очної ямки, мозку та її оболонок.

Серед факторів, що провокують неврит зорового нерва, найчастіше виступають запальні процеси орбіти (періостит, флегмона), очного яблука (іридоцикліт, ретиніт, кератит, панофтальміт) та головного мозку (арахноїдит, менінгіт, енцефаліт); інфекційні процеси у носоглотці (етмоїдит, гайморит, фронтит, хронічний тонзиліт, ангіна, фарингіт). До розвитку невриту зорового нерва можуть призвести загальні інфекції: туберкульоз, малярія, висипний тиф, бруцельоз, ГРВІ, дифтерія, гонорея та ін. Серед інших причин можна назвати алкоголізм, ЧМТ, ускладнену вагітність, системні захворювання (подагра, колагенози), хвороби цукровий діабет, аутоімунні порушення. Найчастіше неврит зорового нерва маніфестує при розсіяному склерозі.

Запальний процес (неврит) може розвиватися як і оболонках зорового нерва, і у його стовбурі. При цьому запальний набряк та інфільтрація призводять до стискання зорових волокон з їх подальшою дегенерацією, яка і є причиною зниження гостроти зору. Після стихання гострого запалення деякі волокна можуть відновлювати свою функцію, що клінічно проявляється покращенням зору. Тяжкий перебіг оптичного невриту часто призводить до розпаду нервових волокон і розростання на їх місці гліальної тканини. Розвивається атрофія зорового нерва з незворотним падінням гостроти зору.

При розсіяному склерозі в основі невриту лежить процес демієлінізації нервових волокон – руйнування їх мієлінової оболонки. Хоча демієлінізація не є запальним процесом, у медичній літературі та на практиці демієлінізуюча поразка n. Оpticus відносять до ретробульбарного невриту, оскільки їх клінічні симптоми ідентичні.

Неврит зорового нерва може бути класифікований залежно від його етіології та локалізації ураження. У зв’язку з етіологічним фактором виділяють інфекційний, параінфекційний, демієлінізуючий, ішемічний, токсичний та аутоімунний неврит. До параінфекційних відносять оптичні неврити, що є наслідком вакцинації чи перенесеної вірусної інфекції. Ішемічний неврит може виникнути внаслідок ВНМК. Класичним видом токсичного невриту зорового нерва є його ураження при отруєнні метиловим спиртом.

За місцем ураження n. оpticus розрізняють інтрабульбарний та ретробульбарний неврит зорового нерва. Інтрабульбарний неврит (папіліт) протікає із змінами диска зорового нерва та є найпоширенішою формою оптичного невриту у дітей. Поєднання папілліту з ураженням шару нервових волокон сітківки класифікується як нейроретиніт. Останній зустрічається досить рідко і може бути наслідком вірусних захворювань, хвороби котячих подряпин, хвороби Лайма та сифілісу. Про ретробульбарному невриті говорять при поразці зорового нерва після виходу з орбіти. Найчастіше він асоційований із розсіяним склерозом. При ретробульбарному невриті офтальмоскопія не виявляє змін з боку диска зорового нерва, вони можуть з’являтися лише в пізніх стадіях захворювання при розповсюдженні процесу на внутрішньоочникову частину нерва. Через поширення запальних та дегенеративних змін n. opticus у процесі захворювання, розподіл невриту на інтра-і ретробульбарний досить умовно.

Типово гостре виникнення зорових порушень. Їхня вираженість і характер залежать від ступеня поразки діаметра зорового нерва. При тотальному процесі гострота зору падає до повної сліпоти (амаврозу). При частковому – гострота зору може зберігатися навіть на рівні 1,0. Однак у полі зору з’являються плями – парацентральні або центральні скотоми, що мають аркоподібну або округлу форму; відзначається зниження колірного сприйняття та темнової адаптації, низький рівень лабільності зорового нерва та критичної частоти злиття миготінь.

З перших днів існування невриту виявляється патогномонічна картина змін диска зорового нерва: гіперемія, розмитість меж, набряклість ексудативного типу, помірне розширення судин, наявність штрихоподібних крововиливів у тканині диска та навколодисковій ділянці. Якщо ексудат наповнює судинну лійку та імбібує прилеглі шари склоподібного тіла, то очне дно візуалізується нечітко. На відміну від застійних дисків, пов’язаних із внутрішньочерепною гіпертензією та гідроцефалією, при невриті зорового нерва відсутнє виражене випинання (проміненція) диска, зміни носять, як правило, односторонній характер.

Гострий період триває від 3 до 5 тижнів. Потім гіперемія і набряклість диска поступово проходять, крововиливи розсмоктуються, межі диска знову набувають чітких обрисів. У поодиноких випадках при тяжкому перебігу оптичного невриту відбувається атрофія n. opticus. При цьому офтальмоскопія виявляє блідий диск з ниткоподібно звуженими судинами та чіткими межами.

У клініці ретробульбарної форми невриту зорового нерва розрізняють 3 типи запальних змін: аксіальний, периферичний та трансверсальний.

Аксіальне запалення зачіпає переважно пучок аксонів, що проходять в зоровому нерві. Характеризується розладом центрального зору з утворенням у полі зору центральної худоби та значним зниженням функціональних тестів.

Периферичний тип ретробульбарного невриту пов’язаний із виникненням запального процесу в оболонках нерва та його подальшим поширенням углиб нервового стовбура. При цьому відбувається значне скупчення ексудату під оболонками зорового нерва, що зумовлює появу у пацієнтів так званих «оболонкових» болів в оці, що наростають під час руху очного яблука. Типово концентричне звуження зорових полів при збереженні центрального зору. Результати функціонального тестування можуть бути у нормальних межах.

Найбільш важким є трансверсальний тип ретробульбарного невриту, у якому запалення охоплює всі тканини зорового нерва. Гострота зору зменшується до сліпоти. Функціональні випробування показують вкрай низький результат.

Усі типи ретробульбарного невриту характеризуються відсутністю змін диска зорового нерва. Лише через місяць від маніфестації захворювання при офтальмоскопії може визначатися деколорація диска, ознаки тотальної чи часткової атрофії зорового нерва.

Оскільки неврит зорового нерва є міждисциплінарною патологією, його діагностика найчастіше вимагає спільної участі фахівців у галузі неврології та офтальмології. У типових випадках для верифікації діагнозу достатньо консультації офтальмолога, під час якої відбувається зіставлення скарг пацієнта, даних перевірки гостроти зору, результатів периметрії та офтальмоскопії.

Найважливішим завданням є диференціація змін диска при оптичному невриті від застійного диска. Це особливо актуально при легкій течії невриту з мінімальними розладами зорової функції та при поєднанні невриту з набряком диска. У таких випадках виявлення у тканині диска вогнищ ексудації та дрібних крововиливів свідчить на користь невриту. Розрізнити ці стани допомагає флюоресцентна ангіографія очного дна. Для виключення застійного диска у складних випадках може знадобитися консультація невролога, луна-енцефалографія, люмбальна пункція.

З метою визначення етіології оптичного невриту можливе проведення МРТ головного мозку, посіву крові на стерильність, ПЛР-досліджень, ІФА, RPR-тесту, консультації інфекціоніста, ревматолога, імунолога та ін.

Етіотропна терапія визначається причиною розвитку невриту. Лікування проводиться у невідкладному порядку у стаціонарних умовах. До встановлення етіології захворювання зазвичай використовують протизапальне, дегідратаційне, антибактеріальне, метаболічне, десенсибілізуюче та імунокорегуюче лікування. Призначають антибіотики широкого спектру (крім групи аміноглікозидів), кортикостероїди, ацетазоламід з препаратами калію, внутрішньовенні інфузії глюкози, внутрішньом’язове введення магнію сульфату, пірацетам, вітаміни групи В. Після встановлення природи ураження спеціальної терапії ургічна лікування тонзиліту та синуситів).

Невідкладна терапія при виникненні оптичного невриту на фоні отруєння метиловим спиртом полягає в терміновому промиванні шлунка та дачі хворому на середину 30% етилового спирту (горілки). Останній діє як протиотрута, витісняючи з організму метиловий спирт. Разова доза становить 100г і вводиться кожні 2-3 год.

При виявленні ознак атрофії зорового нерва додатково рекомендують спазмолітики та препарати для покращення мікроциркуляції (ніцерголін, пентоксифілін, нікотинамід, нікотинова кислота). Результат як інтра-, і ретробульбарной форми оптичного невриту залежить від виду і тяжкості поразки. Він варіює від повного відновлення зорової функції до розвитку атрофії та амаврозу.