НПЗП-гастропатія

НПЗП-гастропатія – патологічна зміна слизової оболонки шлунка, спричинена прийомом нестероїдних протизапальних препаратів. Захворювання проявляється «голодним» або нічним болем в епігастрії, нудотою, печією, метеоризмом. У половині випадків симптоми хвороби відсутні або слабко виражені. Діагностика гастропатії ґрунтується на виявленні зв’язку патологічної симптоматики з початком прийому нестероїдних протизапальних засобів, даних ЕГДС та гастрографії. Під час лікування по можливості скасовують нестероїдні протизапальні засоби, призначають Н2-блокатори, інгібітори протонної помпи, аналоги простагландину Е1. При розвитку ускладнень проводять хірургічне втручання, що передбачає зупинку кровотечі, ушивання дефекту чи резекцію шлунка.

НПЗП-гастропатія (нестероїдна гастропатія) – ураження верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, що розвивається на фоні прийому НПЗП. Нестероїдні протизапальні засоби є найбільш затребуваною групою препаратів, що застосовуються для зняття запалення та зменшення болю у ревматологічній, кардіологічній, хірургічній практиці. За останні 10 років споживання нестероїдних медикаментів зросло втричі. Термін «НПЗП-гастропатія» вперше був запропонований у 1986 р. американським ученим С. Ротом для позначення пошкоджень слизової оболонки шлунка на тлі терапії НПЗЗ, відмінних від дефектів при виразковій хворобі. Нестероїдна гастропатія розвивається у 30% пацієнтів, які тривалий час приймають НПЗЗ. Переважна більшість становлять особи похилого та старечого віку.

Захворювання виникає при безперервному лікуванні нестероїдними препаратами протягом 4-х тижнів. Існує низка додаткових факторів, наявність яких збільшує ризик формування гастропатії. До них відносяться:

• Літній вік. У пацієнтів старше 65 років через вікові зміни ШКТ (скорочення числа секреторних клітин, зменшення вироблення соляної кислоти та шлункових ферментів, зниження моторної функції, атрофічних змін оболонок шлунка) підвищується ймовірність розвитку гастропатії під час прийому НПЗЗ.
• Виразкова хвороба шлунка в анамнезі. Прийом нестероїдних лікарських засобів негативно впливає на скомпрометовану слизову оболонку, викликаючи повторні ерозивні зміни. Наявність Halicobacter pylori посилює перебіг захворювання, провокуючи формування виразок.
• Велике лікарське навантаження (високі дози, тривала терапія та/або спільний прийом кількох нестероїдних протизапальних засобів). Перевищення добової дози, що рекомендується, збільшує ризик виникнення гастропатії в 4 рази. При комбінованому прийомі різних нестероїдних протизапальних засобів побічні дії препаратів підсумовуються. Максимальний ризик розвитку гастропатії на першому місяці вживання медикаментів. Потім ймовірність дещо знижується. Цей феномен можна пояснити адаптацією слизової шлунково-кишкового тракту до дії НПЗЗ.
• Поєднання нестероїдних протизапальних засобів з іншими лікарськими препаратами. Спільне використання НПЗЗ та глюкокортикостероїдів збільшує ризик розвитку уражень ШКТ у кілька разів. Прийом НПЗЗ на фоні лікування антикоагулянтами підвищує ймовірність виникнення ерозивної кровотечі.
• Жіноча стать. За статистикою, жінки частіше і не завжди виправдано вживають нестероїдні препарати (при менструальному болю в животі, головному болю на фоні втоми та стресу).
• Шкідливі звички. Куріння та алкоголь надають згубну дію на гастродуоденальну слизову оболонку, викликаючи її подразнення та запалення. Згубні залежності у поєднанні з прийомом нестероїдних протизапальних засобів збільшують ризик появи ерозивно-виразкових змін.

У сучасній гастроентерології ймовірність виникнення хвороби оцінюється, виходячи з кількості факторів ризику у пацієнта, який приймає НПЗЗ. Градація визначає можливість формування НПЗП-гастропатії та асоційованих з нею ускладнень. Виділяють 3 ступені ризику:

1. Висока. Передбачає наявність 2-х і більше факторів ризику або ускладненої виразки шлунка в минулому. Пацієнтам рекомендовано уникати призначення НПЗЗ. При необхідності нестероїдні препарати слід призначати обережно: у мінімальній дозі, під «прикриттям» протекторної терапії.
2. Помірна. Формується при одночасному впливі 1-2 факторів ризику, за наявності неускладненої виразки в анамнезі. При призначенні нестероїдних протизапальних засобів пацієнти повинні отримувати протекторну терапію.
3. Низька. Передбачає відсутність факторів ризику. У цьому випадку пацієнтам не потрібне призначення профілактичних препаратів.

Сучасні ставлення до природі розвитку НПЗП-гастропатії базуються на циклооксигеназної теорії. Механізм дії нестероїдних препаратів полягає в інгібуванні ферменту циклооксигенази (ЦОГ), який відіграє важливу роль у синтезі простагландинів (ПГ) – медіаторів запалення. Пригнічення вироблення ЦОГ призводить до зменшення запалення. Існують 2 різновиди ферменту: ЦОГ-1 та ЦОГ-2. Перший впливає на синтез ПГ, які регулюють цілісність слизової шлунково-кишкового тракту, функцію тромбоцитів та швидкість ниркового кровотоку. Другий бере участь у синтезі ПГ безпосередньо у вогнищі запалення.

Токсичний ефект нестероїдних протизапальних засобів пов’язаний з неселективним пригніченням ПГ. Якщо зниження вироблення ЦОГ-2 викликає зменшення запалення, то пригнічення ЦОГ-1 призводить до погіршення мікроциркуляції та живлення слизової оболонки, зменшення захисної функції переважно в антральній частині шлунка. Порушення трофіки веде до формування виявлень та ерозій. Системна дія нестероїдних протизапальних засобів не залежить від способу вживання медикаментів (пероральний, парентеральний, ректальний). У перші дні прийому препаратів розвивається місцева токсична дія на слизову оболонку шлунка. При пероральному використанні нестероїдні протизапальні засоби трансформуються в кислому середовищі шлунка і проникають в епітеліоцити, викликаючи їх руйнування. На місці ушкодження клітин утворюються мікроерозії.

Клінічні прояви захворювання є різними. У 40-50% випадків патологія протікає безсимптомно, а діагностувати хворобу вдається на етапі розвитку ускладнень. В інших випадках відзначається нудота, почуття тяжкості та хворобливі відчуття в області епігастрії, метеоризм, зниження апетиту. Біль виникає на голодний шлунок, частіше вночі доби. Звертає увагу на невідповідність результатів ендоскопічного дослідження клінічній картині хвороби. У ряду пацієнтів за відсутності болю та диспепсичних явищ відзначаються множинні виразки слизової оболонки шлунка і, навпаки, у пацієнтів з вираженою симптоматикою відсутні ендоскопічні зміни слизової оболонки.

Найбільш частим ускладненням хвороби є кровотеча із виразкових дефектів. За відсутності екстрених гемостатичних заходів цей стан може призвести до розвитку геморагічного шоку і смерті. Перфорація виразки сприяє проникненню шлункового вмісту в черевну порожнину, що спричиняє розвиток перитоніту. При попаданні токсинів у кровообіг формується виражена інтоксикація. Тривалий перебіг перитоніту з ознаками нагноєння може призвести до проникнення патогенних мікроорганізмів у кров та виникнення сепсису.

Зважаючи на варіабельність симптомів, розбіжностей у клінічній та ендоскопічній картині хвороби діагностика НПЗП-гастропатії викликає значні труднощі. При постановці діагнозу доцільно провести такі дослідження:

1. Огляд гастроентеролога. Фахівець після розпитування та збору анамнезу виявляє чіткий зв’язок розвитку симптомів хвороби з початком прийому нестероїдних протизапальних засобів.
2. Езофагогастродуоденоскопія. ЕГДС дозволяє визначити локалізацію та гостроту ерозивного процесу, кількість виразок та стан слизової шлунково-кишкового тракту. НПЗП-індуковані ерозії характеризуються переважно антральною локалізацією, невеликими розмірами, відсутністю запальних змін та гістологічних ознак гастриту. У результаті дослідження проводиться біопсія виразок, ерозій для морфологічного дослідження. При розвитку невеликої кровотечі ендоскопіст виконує хірургічний гемостаз.
3. Рентгенографія шлунка з контрастуванням. Використовується за неможливості проведення ЕГДС. Для кращого результату виконують подвійне контрастування, за допомогою якого візуалізується дефект слизової оболонки у вигляді контрастної плями стінки шлунка.
4. Лабораторні обстеження. Відіграють другорядну роль діагностиці гастропатії. При підозрі на інфікування хелікобактером призначають тести на виявлення бактерії (ІФА, ПЛР, дослідження біоптатів та ін.). Для виключення кровотечі проводять аналіз калу на приховану кров. рН-метрія дозволяє визначити кислотність шлункового соку та виявити агресивні фактори ризику.

Диференціальна діагностика патології проводиться із виразковою хворобою шлунка. Нестероїдна гастропатія частіше вражає верхній відділ шлунково-кишкового тракту і, на відміну від класичної ЯБР, виникає у людей похилого віку. Хворобу диференціюють із злоякісними новоутвореннями шлунка, синдромом Золлінгера-Еллісона. Для виключення супутньої патології з боку печінки, підшлункової залози, жовчного міхура виконують УЗД черевної порожнини.

Лікування захворювання спрямоване на епітелізацію ерозивно-виразкового дефекту, корекцію НПЗП-терапії, запобігання ускладненням хвороби. Насамперед необхідно вирішити питання про відміну нестероїдного протизапального препарату. Якщо така можливість існує, пацієнту показано застосування блокаторів Н2-рецепторів другого та третього поколінь. Якщо скасувати нестероїдні протизапальні засоби не є можливим, хворому призначаються інгібітори протонної помпи (ІПП). Терапія проводиться безперервно протягом 1-2 місяців. Для профілактики та лікування використовуються аналоги простагландинів Е1, які мають цитопротекторну дію, збільшуючи утворення слизу в шлунку, пригнічуючи нічну та стимульовану (їжею, гістаміном) секрецію. При виявленні хелікобактеру пілорі проводять ерадикаційну терапію антибактеріальними препаратами.

У разі ускладнень (кровотеча, перфорація) виконують хірургічне втручання. Для припинення кровотечі проводять ендоскопічні гемостатичні заходи із одночасним парентеральним введенням коагулянтів. При масивній кровотечі, великих виразкових дефектах, прободенні виразки виконують висічення та ушивання дефекту, резекцію шлунка, гастроентеростомію.

При грамотному застосуванні нестероїдних протизапальних засобів, своєчасному виявленні факторів ризику та проведенні медикаментозної профілактики гастропатії прогноз захворювання сприятливий. Безконтрольний прийом нестероїдних препаратів, тривалий перебіг хвороби з розвитком ускладнень може спричинити серйозні життєзагрозні наслідки (перитоніт, сепсис). Профілактика нестероїдної гастропатії включає виявлення та зменшення кількості факторів ризику, прийом нестероїдних протизапальних засобів тільки за призначенням лікаря. При використанні нестероїдних протизапальних засобів перевагу слід віддавати селективним препаратам, які блокують переважно ЦОГ-2. Пацієнтам з ерозивно-зміненою слизовою оболонкою необхідно раз на півроку проходити ендоскопічне дослідження ШКТ.