Обтураційна кишкова непрохідність

Обтураційна кишкова непрохідність – розлад пасажу вмісту по кишечнику, не пов’язаний зі здавленням брижі, що виникло в результаті радикального або часткового перекриття просвіту кишкової трубки через різні придбані (рідше вроджені) фактори. Клінічна картина, залежно від причини непрохідності може мати свої відмінні риси; для всіх видів обтураційної непрохідності характерні спазматичні болі в животі, відсутність випорожнень і газів, здуття живота, блювання. У діагностиці використовують рентгенологічне та ультразвукове дослідження, ендоскопію. Лікування також залежить від причинних факторів; Найчастіше непрохідність усувається оперативним шляхом.

Обтураційна кишкова непрохідність – один з різновидів механічної кишкової непрохідності, обумовлена ​​виникненням ендо-або екзоінтестинальної перешкоди просуванню вмісту кишечника. Причини обтураційної непрохідності можуть бути найрізноманітнішими, але вони викликають звуження кишкової трубки або з допомогою перекриття її просвіту зсередини, або з допомогою здавлення кишечника ззовні.

Особливість обтураційного ілеуса в тому, що його клінічні прояви можуть поступово розвиватися, а можуть маніфестувати бурхливою і вираженою симптоматикою. Найчастіше обтурація кишечника виникає у пацієнтів похилого віку, госпіталізованих у відділення гастроентерології, оскільки найбільш значущі причини цієї патології – рак товстого кишечника, копростаз, спайкова хвороба.

До перекриття просвіту кишечника можуть призводити різні причини:

• Пухлини. Доброякісні пухлини тонкого кишечника, рак тонкої та товстої кишки ростуть у просвіт кишкової трубки, поступово ускладнюють пасаж вмісту та зрештою призводять до повної механічної непрохідності кишечника. Пухлинні ураження діагностуються у 10% випадків обтураційної кишкової непрохідності. Подібний патогенез має і обтурація, спричинена стороннім тілом кишечника, тільки в цій ситуації клініка непрохідності буде гострою.
• Калові камені. У літніх пацієнтів, які страждають на запори, кишкова непрохідність часто буває обумовлена ​​копростазом – через тривалий застій кишкового вмісту вода всмоктується через кишкову стінку, калові маси значно ущільнюються, що призводить до формування копролітів – калових каменів. Копроліти найчастіше обтурують дистальні відділи товстого кишечника – діаметр сигмовидної кишки менше, ніж ободової.
• Жовчні конкременти. Нерідкою причиною обтураційної кишкової непрохідності є жовчнокам’яна хвороба та калькульозний холецистит. Камені жовчного міхура великих розмірів призводять до утворення пролежнів міхурової стінки, через що надалі формуються свищеві ходи між жовчним міхуром та кишечником (частіше з ДПК та поперечно-ободовою кишкою). За таким ходом камінь розміром 3-4 см може мігрувати в просвіт кишки та викликати її обтурацію, переважно в дистальному відділі клубової кишки (це найтонша частина кишечника). Відомі випадки, коли великий камінь потрапляв до кишечника через жовчні ходи.
• Інші причини. Найрідкіснішими причинами обтурації кишки є аскаридоз (просвіт кишечника перекривається клубком аскарид), запальні стриктури кишки, пухлини брижі та жіночих статевих органів, аберантні судини, вроджені аномалії розвитку кишечника.

До змішаних форм кишкової непрохідності відносять інвагінацію, спайкову непрохідність – за цих станів спостерігається як обтураційна, і странгуляционная непрохідність кишечника.

У клініці обтураційної кишкової непрохідності виділяють загальні симптоми, властиві будь-якій етіологічній формі цього захворювання, і окремі (виникають за певних причин непрохідності). До загальних симптомів відносять спастичний біль у животі; посилену перистальтику на початку захворювання та повне її зникнення на пізніх стадіях; блювання; відсутність відходження калу та газів. Особливістю обтураційна кишкової непрохідності є те, що іноді від початку захворювання до появи перших ознак може пройти кілька днів.

Біль зазвичай є ранньою ознакою кишкової непрохідності. Болі при обтураційний ілеус зазвичай переймоподібні, з’являються раптово, мають хвилеподібний характер. На висоті нападу пацієнт може характеризувати біль як нестерпний. Разом з появою болю починає посилюватися перистальтика кишкової стінки – кишка намагається подолати перешкоду. З часом нервово-м’язовий апарат кишкової стінки виснажується, перистальтика починає слабшати, а потім повністю зникає.

Разом із зникненням перистальтики у пацієнта зазвичай починається блювання. Характер блювотних мас залежить від рівня непрохідності – якщо перешкода розташована у верхніх відділах шлунково-кишкового тракту, то у блювотних масах буде утримуватися з’їдена їжа, шлунковий сік, жовч. При нижчій обтурації кишечника блювота поступово набуває калового характеру, неприємного запаху. Якщо обтурація сталася лише на рівні товстого кишечника, блювоти може бути. Розвивається парез кишечника, відзначається виражене здуття живота. При високій кишковій непрохідності на початкових етапах можуть відходити гази і кал, але в пізніх стадіях і за низькому рівні обтурационной кишкової непрохідності кал і гази не відходять.

Особливості перебігу окремих форм

Обтураційна непрохідність, викликана пухлиною кишечника, зазвичай розвивається поступово, поступово. На тлі загального виснаження, інтоксикації, анемії у пацієнта з’являється здуття живота, непостійні переймоподібні болі. У перебігу захворювання є періоди просвітлення. Парез кишечника, що розвивається на тлі пухлинної обтурації, призводить до перероздуття кишки, через що порушується кровопостачання її стінки, формуються виразки та некрози. Іноді першим проявом пухлини кишечника та обтураційної кишкової непрохідності може бути кишкова кровотеча.

Має свої особливості та обтураційна непрохідність, викликана аномальним перебігом брижової артерії. Такий вид обтурації кишки найчастіше виявляється у молодому віці. Під час прийому їжі відбувається опускання та здавлення тонкої кишки між аберантною брижової артерією та хребтом. Виникає сильний спастичний біль у животі, рефлекторне блювання. Значне полегшення настає в колінно-ліктьовому положенні, в якому артерія опускається вниз і перестає стискати кишечник. Захворювання може мати хвилеподібний перебіг.

Жовчні камені є причиною обтураційної кишкової непрохідності не більше ніж у 2% випадків. Клініка захворювання зазвичай обумовлена ​​не лише попаданням великого каменю в кишку, але й рефлекторним спазмом кишкової стінки. Враховуючи той факт, що зазвичай обтурація відбувається у найтоншому відділі кишечника, виникає повна кишкова непрохідність. Захворювання протікає дуже бурхливо, з сильними переймоподібними болями і багаторазовим блюванням з домішкою жовчі.

Калові камені викликають обтурацію товстого кишечника у людей похилого віку, що мають супутню патологію (запори, атонія кишкової стінки і т. д.). Клініка непрохідності у разі зазвичай гостра, проявляється сильними спазматическими болями у животі, вираженим здуттям, відсутністю відходження газів і калу. Характерною ознакою є перероздута, пуста ампула прямої кишки (симптом Обухівської лікарні). Іноді калові камені можуть відходити самостійно, але слід пам’ятати про те, що вони часто викликають пролежні кишкової стінки, і у пацієнта надалі може розвинутись перфорація кишечника та перитоніт.

На сьогоднішній день розроблено безліч методів діагностики непрохідності кишківника. Найбільш простими і доступними є різні рентгенологічні методики. При підозрі на обтураційну кишкову непрохідність проводиться оглядова рентгенографія органів черевної порожнини, де можуть бути видно чаші Клойбера, горизонтальні рівні рідини та арки повітря. Ці рентгенологічні ознаки можуть виникнути протягом кількох годин від початку захворювання. При необхідності може бути проведена прицільна рентгенографія шлунка та ДПК (при підозрі на стороннє тіло, жовчні камені в початкових відділах кишки, аберантну брижову артерію), знімки в горизонтальній та латеропозиції, на правому або лівому боці.

Якщо явних ознак непрохідності виявлено не буде, рекомендується провести рентгенологічне дослідження з використанням контрасту (рентгенографію пасажу барію тонким кишечником, іригографію). Контрастування зазвичай дозволяє точно встановити локалізацію та рівень непрохідності кишечника.

УЗД та МСКТ органів черевної порожнини дають можливість виявити точну причину обтураційної кишкової непрохідності, оцінити стан внутрішніх органів та їх кровопостачання, наявність перитоніту. Ці дослідження дозволять візуалізувати каміння, сторонні тіла, пухлину.

Для точної діагностики знадобиться консультація лікаря-ендоскопіста. Ендоскопічне дослідження допомагає не лише візуалізувати уражений відділ кишечника і точно виявити причину обтурації, а й у ряді випадків провести лікувальні заходи. Особливо актуальним є ендоскопічне дослідження при обтурації копролітами – під час колоноскопії можна спробувати видалити каловий камінь, або розмити його водою та усунути непрохідність кишечника консервативними методами. Якщо цей метод виявиться ефективним, надалі пацієнту слід провести аналіз калу на приховану кров для виключення пролежнів та перфорацій кишкової стінки.

Лікування обтураційної кишкової непрохідності передбачає усунення причин цієї патології. За наявності пухлинного процесу лікування зазвичай комбіноване, може включати хіміо- та променеву терапію, резекційне оперативне втручання. Обсяг операції залежить від виду пухлини та стадії онкологічного процесу. Видалення доброякісної пухлини тонкого кишечника зазвичай супроводжується повним відновленням прохідності шлунково-кишкового тракту, проте в деяких випадках може вимагати резекції кишки з накладенням міжкишкового анастомозу. Злоякісні пухлини зазвичай вимагають накладання ентеростоми.

Оперативне видалення стороннього тіла тонкого кишечника може здійснюватися як у процесі порожнинної операції, і эндоскопически. Видалення жовчного каміння здійснюється дистальніше місця їх локалізації. Радикальна операція холецистектомії зазвичай проводиться пізніше після стабілізації стану пацієнта. Якщо обтурація була обумовлена ​​аскаридозом, проводиться ентеротомія та вилучення паразитів з подальшим ушиванням стінки кишечника. Копростаз також можна спробувати усунути консервативними та ендоскопічними методами. У разі невдачі проводиться хірургічна операція, часто закінчується виведенням протиприродного заднього проходу.

Прогноз захворювання безпосередньо залежить від його причини та ускладнень кишкової непрохідності. Якщо у пацієнта немає перфорації кишечника, перитоніту та кишкової кровотечі, прогноз більш сприятливий. Специфічної профілактики обтураційної кишкової непрохідності немає. Вторинна профілактика полягає у своєчасному виявленні та усуненні причин цього захворювання.