Одонтогенний медіастиніт

Одонтогенний медіастиніт – це ексудативно-запальний (серозний, гнійний) процес у просторах клітковини середостіння, етіологічно пов’язаний з інфекцією щелепно-лицьової області. Характеризується вкрай тяжким перебігом: фебрильною лихоманкою, ознобом, задишкою, ціанозом, загрудинними болями, дисфагією, загальмованістю, сплутаністю свідомості. Діагностика містить рентген, МРТ, КТ-обстеження. Лікування передбачає санацію одонтогенного вогнища, медіастинотомію та дренування середостіння з подальшою антибактеріальною, інфузійною, імунокоригуючою терапією.

Одонтогенний медіастиніт (ОМ) належить до найбільш грізних ускладнень гнійно-запальних захворювань зубощелепної системи. За даними різних авторів, гнійний медіастиніт на тлі одонтогенної інфекції розвивається у 0,3-1,7% випадків. Серед пацієнтів переважають особи чоловічої статі, пік захворюваності посідає 40-50 років. При цьому через невчасну діагностику, тяжкість і блискавичність перебігу летальність при медіастиніті одонтогенного походження становить понад 50%.

Первинним джерелом інфекції при одонтогенному медіастиніті виступає вогнище запалення, розташоване в слизовій оболонці ротової порожнини, періодонті, альвеолярної кістки. Часто патологічні процеси в періапікальних тканинах поєднуються з тонзилярною інфекцією. До найчастіших причин контактного медіастиніту відносять:

Окрім цього, одонтогенний медіастиніт може виникати внаслідок лімфогенного або гематогенного поширення інфекції з віддалених гнійних вогнищ, а також генералізації інфекційного процесу при сепсисі.

Серед інфекційних збудників, що висіваються з вогнищ запалення в середостінні, переважає стафілокок (золотистий, епідермальний), стрептокок, пневмокок віриданс, протей, кишкова паличка, синьогнійна паличка, неклостридіальна анаеробна мікрофлора. Дані мікроорганізми можуть бути у вигляді моноінфекції, але частіше зустрічається асоціативна мікрофлора.

Фактори ризику

Імовірність виникнення одонтогенного медіастиніту підвищується за таких умов:

• запізніла чи неадекватна санація вогнища первинної інфекції;
• хірургічні процедури на фоні інфекції ротової порожнини (видалення зуба, дентальна імплантація, лікування глибокого карієсу);
• наявність супутньої патології: діабет, гепатит, туберкульоз, хронічна пневмонія, ХНН та ін;
• проведення імуносупресивної терапії, імунодефіцитні стани;
• шкідливі звички: хронічний алкоголізм, наркозалежність.

У більшості випадків з первинного одонтогенного вогнища гнійна інфекція поширюється на клітковину шиї та середостіння контактним шляхом. Інший варіант пов’язаний із метастатичним (гематогенним, лімфогенним) занесенням інфекції при септикопіємії. Не виключається поєднання одразу двох механізмів.

При контактному шляху поширення інфекції ураження середостіння передує формування парамандибулярних флегмон. Гнійний ексудат проникає в середостіння міжфасціальними просторами (параезофагеальному, паратрахеальному), вздовж судинно-нервового пучка шиї. В результаті гнійного затіку частіше розвивається передньоверхній, значно рідше – задній і тотальний одонтогенний медіастиніт.

У середостінні розташована велика кількість органів (серце, трахея, стравохід, нервові стовбури, магістральні судини, великі лімфатичні колектори). Здавлення органів інфільтрованої медіастинальної клітковиною, а також усунення меж середостіння супроводжується порушенням серцевої діяльності, уповільненням венозного відтоку, розвитком дихальної недостатності та іншими змінами. Швидке всмоктування бактеріальних токсинів та продуктів розпаду призводить до розвитку вираженої інтоксикації, тяжкого стану хворого.

У сучасній торакальній хірургії одонтогенні медіастиніти відносяться до вторинних запальних змін середостіння. За механізмом виникнення вони можуть бути контактними чи метастатичними (з відомим чи невідомим джерелом інфекції). Перебіг медіастиніту може бути блискавичним, гострим, підгострим, хронічним.

На підставі переважної локалізації запалення медіастиніти поділяються на:

• передні (верхні, нижні);
• задні (верхні, нижні);
• тотальні.

Залежно від характеру запального ексудату розрізняють такі види одонтогенного медіастиніту:

• серозний;
• гнійний;
• гнильний;
• гангренозний.

Перебіг одонтогенного медіастиніту може бути компенсованим, субкомпенсованим та декомпенсованим. Для компенсованої стадії характерним є переважання місцевих симптомів без значного порушення життєво важливих функцій. У субкомпенсованій стадії до локальних проявів приєднуються порушення діяльності дихальної, нервової, серцево-судинної, сечовидільної систем. Декомпенсована стадія характеризується вираженим синдромом інтоксикації, поліорганними порушеннями, виникненням системних ускладнень.

Клінічні прояви виникають і натомість місцевих змін у порожнині рота. Пацієнтів може турбувати набрякання ясен, м’яких тканин обличчя або шиї, біль при відкриванні рота, біль при ковтанні, гнильний запах із рота.

При гострому початку одонтогенного медіастиніту значно виражені симптоми загальної інтоксикації: лихоманка до 39-40 ° С з профузними потами та ознобами, слабкість, блідість шкіри. На тлі інтоксикаційного синдрому виникають серцево-судинні (тахікардія, зниження артеріального тиску) та нервово-психічні розлади (загальмованість, марення, ейфорія, психомоторне збудження).

З місцевих симптомів найчастіше турбує біль у грудях. Больові відчуття посилюються при постукуванні по грудині, закиданні голови назад, покашлювання, поперхіваніі. При задньому медіастініті біль іррадіює у хребет між лопатками. Відзначається пастозність м’яких тканин передньої поверхні грудної клітки, паравертебральних областей. При пальпації шкіри може визначатись крепітація.

Задишка виникає вже на початку захворювання. Для полегшення дихання хворі змушені займати положення напівсидячи з нахилом голови вперед. Внаслідок компресії стравоходу розвивається дисфагія, іноді хворі зовсім не можуть проковтнути рідку їжу та слину. При подразненні діафрагмального нерва виникає безперервна гикавка та неприборкане блювання. Результатом набряку голосових зв’язок і надгортанника стає осиплість голосу. Здавлення верхньої порожнистої вени проявляється одутлим і ціанозом обличчя та шиї, розширенням поверхневих вен грудної клітки, шумом у вухах.

Медіастиніт належить до небезпечних ускладнень одонтогенної інфекції. Захворювання відрізняється виключно важким перебігом та високою летальністю. З огляду на медіастиніту нерідко виникають гнійно-деструктивні процеси у сусідніх органах: гнійний перикардит, емпієма плеври, двостороння пневмонія, абсцеси печінки. Є повідомлення про розвиток флегмони грудної стінки, заочеревинного простору, остеомієліту хребців.

З тромбогеморагічних ускладнень зустрічаються аррозивні артеріальні кровотечі, венозні тромбози (ТЕЛА, тромбоз яремної вени), ДВЗ-синдром. Причинами загибелі хворих найчастіше стають інфекційно-токсичний шок, поліорганна недостатність.

Важлива роль діагностиці одонтогенного медіастиніту відводиться вивченню анамнезу. Як правило, хворі повідомляють про нещодавно перенесене стоматологічне захворювання або втручання на зубощелепну систему. При об’єктивному обстеженні визначаються позитивні симптоми Рутенберга-Ревуцького (посилення болю в грудях при биття грудини), Герке (посилення болю при розгинанні голови), Равіч-Щербо (втягнення яремної ямки на вдиху) та ін. Обстеження пацієнтів проводиться торакальним:

• Поліпозиційну рентгенографію шиї та ОГК. Характерними ознаками одонтогенного медіастиніту є зміщення трахеї допереду, розширення тіні середостіння, наявність газу в м’яких тканинах. Може виявлятися наявність перикардіального та плеврального випоту. Дослідження повторюють у динаміці через 2-3 доби. При необхідності рентгенівську діагностику доповнюють КТ/МРТ шиї та грудної клітки.
• Допоміжні методи. Для виявлення первинного патологічного осередку проводиться рентген зуба, щелепи. У деяких випадках вдаються до проведення пневмомедіастінографії, УЗД середостіння, ларингоскопії, фібробронхоскопії.
• Дослідження периферичної крові. В ОАК є нейтрофільний лейкоцитоз, збільшення ШОЕ. З біохімічних досліджень найбільше значення мають зміни КЩС крові, електролітного балансу, коагулограми.

Диференційна діагностика

При проведенні фізикального обстеження, інструментальної діагностики та збору анамнезу виключають інші захворювання, що не мають одонтогенного походження:

Щодо ОМ застосовується багатокомпонентна поетапна лікувальна тактика, що реалізується спільно щелепно-лицьовими та торакальними хірургами. При цьому особлива увага приділяється осередку одонтогенної інфекції, що послужило відправною точкою у розвитку медіастініту. Проводиться видалення причинного зуба, розтин флегмон, дренування гнійних набряків, секвестректомія при остеомієліті щелепи. Лікувальні заходи при одонтогенному медіастиніті включають:

• Передопераційну підготовку. Проводиться короткочасно (протягом кількох годин) для зниження рівня інтоксикації, нормалізації гемодинамічних показників. Складається з інфузії глюкозо-сольових та білкових розчинів, плазми, введення антибіотиків, серцевих глікозидів, кортикостероїдів та ін.
• Розтин середостіння. При одонтогенній формі медіастиніту найчастіше вдаються до бічної шийної або серединної медіастинотомії. Пошарово розсікають м’які тканини, виробляють аспірацію ексудату, промивання та дренування рани. Додатково можуть бути потрібні допоміжні операції: торакоцентез, торакотомія, перикардіоцентез, трахеостомія.
• Післяопераційне запровадження. У післяопераційному періоді проводять активну аспірацію вмісту дренажами, промивання середостіння антисептичними розчинами. Продовжують антибактеріальну, інфузійно-трансфузійну, імунокоригуючу терапію. При необхідності проводять сеанси плазмаферезу, екстракорпорального УФ-опромінення крові, гіпербаричної оксигенації. Здійснюють ентеральне зондове чи парентеральне харчування.

Результат одонтогенного медіастиніту безпосередньо залежить від термінів діагностики та госпіталізації, своєчасності та обсягу медичної допомоги. Летальність серед пацієнтів, які отримують консервативне лікування, становить 70%, хірургічне – 30-40%. Найгіршого прогноз слід очікувати у хворих із декомпенсацією супутніх захворювань.

Профілактика медіастиніту одонтогенного генезу полягає у регулярних стоматологічних оглядах та санації ротової порожнини, своєчасному лікуванні зубної патології, терапії супутніх соматичних захворювань.