Оклюзія підключичної артерії

Оклюзія підключичної артерії – Порушення прохідності підключичної артерії, що призводить до ішемії верхніх кінцівок і головного мозку. Оклюзія підключичної артерії клінічно проявляється м’язовою слабкістю та болем у руці при фізичному навантаженні, запамороченням, порушеннями мови, зору та ковтання. Оклюзія підключичної артерії діагностується за допомогою УЗДГ судин, реовазографії, термографії верхніх кінцівок, артеріографії. При оклюзії підключичної артерії може виконуватися тромбендартеректомія, сонно-підключичне шунтування, імплантація підключичної артерії в сонну, ангіопластику або стентування.

Оклюзія підключичної артерії – повне закриття просвіту підключичної артерії, що супроводжується недостатністю кровопостачання головного мозку та верхніх кінцівок. У судинній хірургії та кардіології частіше зустрічаються стенози та оклюзії сонних артерій (54-57%). Оклюзія першого сегмента підключичної артерії, за даними різних авторів, виявляється у 3-20% спостережень; при цьому в 17% випадків є супутні ураження хребетної артерії та/або другого сегмента підключичної артерії. Двостороння оклюзія підключичної артерії зустрічається у 2% спостережень; другий та третій сегменти підключичної артерії уражаються значно рідше і не мають самостійного значення в патогенезі судинно-мозкової ішемії. Оклюзія лівої підключичної артерії виникає в 3 рази частіше ніж правої.

Подключична артерія – парна гілка дуги аорти, що складається з правої та лівої підключичних артерій, що кровопостачають верхні кінцівки та шию. Права підключична артерія бере початок від плечеголовного ствола, ліва безпосередньо відходить від дуги аорти. Топографічно в підключичній артерії розрізняють 3 сегменти. Від першого сегмента відходять хребетна артерія (кровопостачає спинний мозок, м’язи і тверду мозкову оболонку потиличних часток головного мозку), внутрішня грудна артерія (забезпечує кровопостачання перикарда, головних бронхів, трахеї, діафрагми, грудини, переднього і верхнього середовищ ) та щитошийний стовбур (кровопостачає відділи щитовидної залози, стравоходу, глотки та гортані, м’язи лопатки та шиї).

Єдина гілка другого сегмента підключичної артерії (реберно-шийний стовбур) живить кров’ю м’язи шиї, шийний та початок грудного відділу хребта. Гілка третього сегмента (поперечна артерія шиї), головним чином, кровопостачає м’язи спини.

Основними причинами, що викликають оклюзію підключичної артерії, є облітеруючий атеросклероз, облітеруючий ендартеріїт, хвороба Такаясу (неспецифічний аортоартеріїт), постемболічні та посттравматичні облітерації.

Атеросклероз є найпоширенішою причиною оклюзивних уражень аорти та її гілок. При цьому в інтимі артерій формуються атеросклеротичні бляшки, що виступають у просвіт судини. В результаті подальшого склерозу та кальцинозу судинної стінки в області ураженої ділянки поступово прогресують деформація та стеноз просвіту судини, які визначають ішемічну стадію атеросклерозу. У деяких випадках атеросклеротична ураження може ускладнитися тромбозом, що веде до гострої ішемії та некрозу кровопостачального органу (тромбо-некротична стадія атеросклерозу). Додатковими факторами ризику атеросклерозу є:

Облітеруючий ендартеріїт, як причина оклюзії підключичної артерії, характеризується запальною зміною стінок артерій, вираженими гіперпластичними процесами, що призводять до тромбозу та облітерації судин.

Хвороба Такаясу, названа на ім’я японського лікаря-офтальмолога, який вперше її описав, може протікати з ураженням гілок дуги аорти, розвитком аневризм аорти, коарктаційним синдромом, аортальною недостатністю, вазоренальною гіпертензією, абдомінальною ішемією, ураженням легеневої артерії, загальново. Неспецифічний аортоартеріїт найчастіше призводить до оклюзії дистальних (другого-третього) сегментів підключичних артерій.

Розвитку оклюзії підключичної артерії можуть сприяти екстравазальні компресійні фактори: рубці та пухлини середостіння, викривлення шийно-грудного відділу хребта, шийний остеохондроз, травми шиї, перелом ключиці та I ребра з утворенням надлишкової кісткової мозолі. У ряді випадків оклюзія підключичної артерії є наслідком вроджених аномалій дуги аорти та її гілок.

У патогенезі розладів, що виникають при оклюзії підключичної артерії, основна роль належить ішемії тканин, що кровопостачаються ураженою гілкою. Так, при оклюзії проксимального відрізка підключичної артерії в її дистальний сегмент і верхню кінцівку кров надходить через хребетну артерію, що призводить до збіднення кровопостачання мозку. Даний феномен, що особливо проявляється при фізичному навантаженні, носить назву стил-синдрому або «синдрому підключичного обкрадання».

Швидкий розвиток оклюзії підключичної артерії, пов’язане з тромбозом, що приєднався, призводить до ішемії головного мозку – гострого ішемічного інсульту.

Оклюзія першого сегмента підключичної артерії проявляється одним із характерних синдромів або їх поєднанням: вертебро-базилярною недостатністю, ішемією верхньої кінцівки, дистальною дигітальною емболією або синдромом коронарно-мамарно-підключичного обкрадання.

Вертебробазилярна недостатність при оклюзії підключичної артерії розвивається приблизно 66% випадків. Клініка вертебробазилярної недостатності характеризується запамороченням, головними болями, кохлеовестибулярним синдромом (глухістю та вестибулярною атаксією), зоровими порушеннями внаслідок ішемічної нейропатії зорового нерва.

Ішемія верхньої кінцівки при оклюзії підключичної артерії відзначається приблизно у 55% ​​пацієнтів. Протягом ішемії виділяють 4 стадії:

• I – стадія повної компенсації. Супроводжується підвищеною чутливістю до холоду, мерзлякуватістю, почуттям оніміння, парестезіями, вазомоторними реакціями.
• ІІ – стадія часткової компенсації. Недостатність кровообігу розвивається і натомість функціональної навантаження верхні кінцівки. Характеризується минущими симптомами ішемії – слабкістю, болем, онімінням, похолоданням у пальцях, кисті, м’язах передпліччя. Можливе виникнення тимчасових ознак вертебробазилярної недостатності.
• ІІІ – стадія декомпенсації. Недостатність кровообігу верхніх кінцівок виникає у стані спокою. Протікає із постійним онімінням та похолоданням рук, м’язовою гіпотрофією, зниженням м’язової сили, неможливістю виконання пальцями рук тонких рухів.
• IV – стадія розвитку виразково-некротичних змін верхніх кінцівок. З’являється синюшність, набряклість фаланг, тріщини, трофічні виразки, некрози та гангрена пальців рук.

Ішемія III та IV стадії при оклюзії підключичної артерії виявляється рідко (6-8% випадків), що пов’язано з гарним розвитком колатерального кровообігу верхньої кінцівки.

Дистальна дигітальна емболія при оклюзії підключичної артерії атеросклеротичного генезу зустрічається не більше ніж у 3-5% випадків. При цьому виникає ішемія пальців рук, що супроводжується сильними болями, зблідненням, похолоданням та порушенням чутливості пальців, зрідка – гангреною.

У хворих, які раніше перенесли маммарокоронарне шунтування, у 0,5% випадків може розвинутися синдром коронарно-мамарно-підключичного обкрадання. У цьому випадку гемодинамічно значущий стеноз або оклюзія першого сегмента підключичної артерії може посилити ішемію серцевого м’яза та викликати інфаркт міокарда.

Оклюзію підключичної артерії вдається запідозрити вже під час фізикального обстеження. При різниці артеріального тиску на верхніх кінцівках >20 мм рт. ст. слід думати про критичний стеноз, а >40 мм рт. ст. – про оклюзію підключичної артерії. Пульсація променевої артерії на ураженому боці ослаблена чи відсутня. При оклюзії підключичної артерії у 60% пацієнтів у надключичній ділянці вислуховується систолічний шум.

УЗДГ або дуплексне сканування судин верхньої кінцівки сприяє виявленню оклюзію підключичної артерії у 95% випадків. Критеріями оклюзії першого сегмента підключичної артерії є синдром хребетно-підключичного обкрадання, наявність колатерального кровотоку в дистальному відділі підключичної артерії, наявність ретроградного кровотоку хребетною артерією, позитивний тест реактивної гіперемії.

Периферична артеріографія дозволяє остаточно визначитися з діагнозом оклюзії підключичної артерії та тактикою лікування. За допомогою рентгеноконтрастної ангіографії виявляється рівень оклюзії підключичної артерії, ретроградний кровотік по хребетних артеріях, довжина облітерації, постстенотичний аневризм і т.д.

Методами додаткової діагностики оклюзії підключичної артерії та її причин можуть бути реовазографія, термографія, сфігмографія, МРА судин верхніх кінцівок, периферична КТ-артеріографія, МСКТ-ангіографія артерій верхніх кінцівок, рентгенографія хребта в шийному відділі.

Оклюзія підключичної артерії, що супроводжується синдромом підключично-хребетного обкрадання, симптомами вертебробазилярної недостатності, ішемії верхньої кінцівки є показанням до ангіохірургічного втручання.

Реконструктивні втручання при оклюзії підключичної артерії поділяються на:

Зважаючи на високу чутливість головного мозку до ішемії та складність анатомії шиї, при оперативному лікуванні оклюзії підключичної артерії можливі специфічні ускладнення – інтраопераційний або післяопераційний інсульт; ушкодження периферичних нервів із розвитком синдрому Горнера, плекситу, парезу купола діафрагми, дисфагії; набряку мозку, пневмотораксу, лімфореї, кровотечі.

Прогноз оклюзії підключичної артерії залежить від характеру та довжини ураження судини, а також своєчасності оперативного втручання. Рання операція та гарний стан стінки судини є запорукою відновлення кровотоку в кінцівці та вертебробазилярному басейні у 96% випадків.