Опік стравоходу

Опік стравоходу – це пошкодження тканин стравоходу, що виникло внаслідок безпосереднього впливу на них агресивних хімічних, термічних або променевих агентів. Першими ознаками опіку є сильний пекучий біль у роті, за грудиною, в епігастрії; гіперсалівація, блювання, набряк губ. Надалі переважає клініка інтоксикації, шоку, непрохідності стравоходу. У діагностиці провідне значення має анамнез захворювання; після виходу з гострої фази проводять езофагогастроскопію, рентгенографію стравоходу. Невідкладна терапія полягає у нейтралізації хімічного агента, знеболюванні, протишокових та дезінтоксикаційних заходах. У стадії рубцювання проводять оперативне лікування.

Опік стравоходу – тяжке пошкодження стінок стравоходу, частіше пов’язане з випадковим або спеціальним ковтанням агресивних рідин. Приблизно 70% пацієнтів із опіковими ушкодженнями стравоходу – діти. Прийом їдких лугів та кислот дітьми відбувається переважно ненавмисно – через звичку все пробувати, помилково, при неправильному зберіганні агресивних хімічних розчинів (в ємностях з-під напоїв та харчових продуктів).

У дорослих людей опіки стравоходу у 55% ​​випадків відбуваються при випадковому прийомі кислот і лугів замість напоїв чи ліки (побутова травма) й у 45% – із єдиною метою суїциду. Переважна більшість опіків стравоходу зумовлені хімічними речовинами, радіаційні та термічні ушкодження трапляються вкрай рідко. У роки найбільш вагомою причиною хімічного опіку був прийом розчинів каустичної соди чи марганцівки. Сьогодні 70% опікових пошкоджень стравоходу викликаються оцтовою есенцією.

Найчастіший різновид пошкоджень стравоходу – хімічні опіки. Опік стравоходу може викликатися концентрованою кислотою (оцтова, соляна, сірчана), лугом (каустична сода, їдкий натр, гідроокис натрію), іншими речовинами (етил, фенол, йод, нашатир, лізол, силікатний клей, ацетон, марганцівка, розчини електролітів водню та ін). Причини прийому агресивних хімічних речовин можуть бути найрізноманітнішими.

Переважна більшість пацієнтів із опіками стравоходу становлять діти від року до десяти років. Підвищений травматизм дітей цього вікового діапазону пояснюється їхньою природною допитливістю та неуважністю. Велике значення має і побутова неуважність батьків, коли їдкі речовини зберігаються у немаркованій тарі чи ємностях з-під напоїв.

Серед дорослих хімічне пошкодження стравоходу приблизно в половині випадків може бути зумовлене випадковістю (прийом сурогатів алкоголю, їдких речовин у стані алкогольного сп’яніння або через неуважність), інші випадки зазвичай пов’язані зі спробою суїциду. Прийом агресивних розчинів із суїцидальною метою більш характерний для жінок. Термічні та променеві опіки стравоходу трапляються вкрай рідко.

Їдкі речовини при попаданні на слизову оболонку ротової порожнини, глотки, стравоходу та шлунка викликають ушкодження епітелію, а при прогресуванні процесу – глибших тканин. Зазвичай кислоти викликають більший опік стравоходу, а луги – шлунка. Пов’язано це із стійкістю слизової оболонки шлунка до кислого середовища. Для опіків стравоходу лугами характерний тяжкий перебіг і глибокі ушкодження, такі опіки часто супроводжуються розривом стравоходу, медіастинітом, гнійними ускладненнями, шлунковою кровотечею.

Що глибше поширюється опік стравоходу, то більше вписувалося токсичних продуктів розпаду тканин потрапляє у кров. Виражена інтоксикація може призводити до пошкодження серця, головного мозку, нирок та печінки. Поєднання больового шоку, інтоксикації та поліорганної недостатності при глибоких опіках стравоходу веде до летального результату в перші дві-три доби.

За глибиною поширення патологічного процесу виділяють опік стравоходу:

• першого ступеня (зачіпає лише епітелій);
• другого ступеня (вражає м’язовий шар включно);
• третього ступеня (патологічні зміни охоплюють навколишню стравохід клітковину та сусідні органи).

При опіку стравоходу непокоять як місцеві, і загальні симптоми. Агресивний розчин, потрапляючи на епітелій стравоходу, викликає значне пошкодження тканин та нервових закінчень, яких у стравоході величезна кількість. Через це виникає сильний біль під час поширення опіку: у ротовій порожнині, горлі, за грудиною та в епігастрії (ушкоджуючий агент потрапляє зі стравоходу в шлунок, викликаючи хімічний гастрит). Тяжке пошкодження тканин (корозійний езофагіт) призводить до їх набряку: спочатку починають набрякати губи та язик, потім процес поширюється на горлянку та стравохід. Через набряк гортані з’являється задишка, а ушкодження голосових зв’язок призводить до осиплості голосу.

У стравоході найбільші патологічні зміни формуються у місцях фізіологічних звужень. Спочатку це призводить до дисфагії (порушення ковтання), у подальшому розвивається блювання. У блювотних масах можна помітити згустки крові та фрагменти слизової оболонки травної трубки. Опік стравоходу 3-го ступеня може призвести до тяжких порушень дихання, профузної кровотечі, формування стравохідно-бронхіальних нориць.

Загальні ознаки опіку стравоходу обумовлені всмоктуванням токсичних продуктів розпаду тканин, болючим синдромом. Глибокі опіки супроводжуються масивним некрозом тканин та вираженою інтоксикацією, больовим шоком. Продукти розпаду ушкоджують клітини серця, мозку, нирок та печінки. Поліорганна недостатність та інтоксикація виявляються сильною слабкістю, нудотою, лихоманкою, порушеннями свідомості та серцевої діяльності. Тяжкість загальних проявів залежить від того, яка саме хімічна речовина була випита, від її об’єму та концентрації.

Якщо стан пацієнта стабілізується, то через кілька днів після отримання опіку стравоходу набряк зменшується, починається загоєння тканин шляхом грануляції та рубцювання. На початку захворювання (гострий період) через біль та набряк пацієнти відмовляються від їжі та води. Разом з появою грануляцій починається підгострий період, в якому настає так звана «хибна ремісія» – страх їди поступово йде, ковтати стає легше. Проте явища дисфагії знову повертаються у зв’язку з появою рубцевих стриктур у хронічному періоді опіку стравоходу.

Згідно з клінічними дослідженнями в галузі гастроентерології, рубцеві стриктури тією чи іншою мірою формуються у всіх пацієнтів з опіком стравоходу протягом двох місяців від початку захворювання. Цей процес супроводжується прогресуючою дисфагією, гіперсалівацією, блюванням, аліментарною дистрофією. Якщо корекція опікових рубців не проведена вчасно та належним чином, стійкі рубці зі стенозом або непрохідністю стравоходу розвиваються у 70% пацієнтів.

Діагноз опіку стравоходу зазвичай встановлюється ще до проведення додаткових досліджень, виходячи з анамнезу захворювання. Консультація гастроентеролога та хірурга потрібні для з’ясування механізму отримання опіку; типу (кислота або луг), кількості та концентрації хімічного агента. Враховуючи тяжкість пошкодження стравоходу при опіку, небезпека перфорації його стінки, інвазивні методики діагностики у перші три доби після травми не застосовуються.

Після стабілізації загального стану можливе проведення рентгенографії стравоходу. У гострій фазі опіку на рентгенограмі відзначається потовщення складок слизової оболонки, дані за гіперкінезію стравоходу. Консультація лікаря-ендоскопіста в гострому періоді більш інформативна: під час езофагогастроскопії візуалізується гіперемія та набряк епітелію, виразки та ерозії стравоходу, нальоти.

У підгострій фазі рентгенографія стравоходу виявляє стриктури, розширення стравоходу над стенозованою ділянкою, помірний езофагіт. Ендоскопічне дослідження в підгострому періоді дозволяє виявити некротичний струп, визначити межі ураження, візуалізувати грануляції і рубці, що формуються. У хронічній стадії процесу можна виявити різноманітні види рубцевих змін: клапанні у вигляді кілець, трубчасті та ін. Зрідка рубці стравоходу можуть малигнізуватися.

Перша допомога при опіку стравоходу може надаватися на догоспітальному етапі або у відділеннях хірургії та реанімації. Відразу після отримання опіку стравоходу слід промити порожнину рота великою кількістю чистої води кімнатної температури, випити дві склянки молока. Викликати блювання для видалення хімічного агента зі шлунка не рекомендується, оскільки це може призвести до розриву стравоходу.

Після вступу до стаціонару проводиться постановка шлункового зонда, рясно зрошеного маслом. Перед постановкою зонда здійснюється місцева анестезія слизової оболонки рота та глотки. Через зонд видаляється вміст шлунка і проводиться інактивація речовини, що ушкоджує. При опіку лугом проводять промивання шлунка неконцентрованим розчином оцтової кислоти або олією; кислоту нейтралізують содовим розчином. Якщо достеменно невідомо, чим викликаний опік, рекомендується промити шлунок великою кількістю води або ввести через зонд молоко. Промивати шлунок слід лише у перші шість годин після отримання опіку, надалі ця процедура недоцільна.

Відразу після інактивації ушкоджуючого агента вводиться антибіотик для профілактики гнійних ускладнень, здійснюється знеболювання та седація пацієнта, починається дезінтоксикаційна та протишокова терапія. При опіку стравоходу першого ступеня годувати хворого можна починати вже на другу-третю добу перебування у стаціонарі. При опіку другого ступеня годівлю не починають раніше сьомої-восьмої доби. У разі опіків третього ступеня питання ентерального харчування вирішується в індивідуальному порядку.

На сьому-десяту добу від отримання опіку починають проводити бужування стравоходу. Процедура полягає в щоденному введенні в просвіт стравоходу бужів зростаючого діаметра, що сприяє розширенню просвіту та зменшенню рубцювання. Якщо в гострому періоді опіку терапевтичні заходи були проведені в повному обсязі, а в підгострій фазі – правильно проведено бужування стравоходу, то задовільні результати відновлення стравоходу досягаються в 90% випадків.

Якщо ж у віддаленому періоді розвиваються грубі рубцеві стриктури, значний стеноз стравоходу або його повна непрохідність – проводиться оперативне лікування (стентування стравоходу, ендоскопічне розтин рубцевої стриктури стравоходу, ендоскопічне розширення стенозу стравоходу, пластика стравоходу).

Прогноз при опіку стравоходу обумовлений видом, кількістю та концентрацією хімічного розчину; ступенем тяжкості опіку; рівнем рН рідини (найважчі ушкодження розвиваються при рН нижче 2 і вище 12); правильністю надання першої та подальшої медичної допомоги; наявністю та тяжкістю ускладнень. Найбільш несприятливий прогноз при опіках стравоходу третього ступеня – смертність у цій групі сягає 60%. У решти пацієнтів прогноз більш сприятливий, за правильного надання допомоги нормальне функціонування стравоходу зберігається у 90% хворих. Профілактика опіків стравоходу – це дотримання правил зберігання небезпечних та їдких речовин: окремо від напоїв та їжі, у недоступному для дітей місці, у спеціально промаркованій тарі.