Осередкова склеродермія

Осередкова склеродермія – це хронічне захворювання сполучної тканини, що характеризується переважним ураженням шкірних покривів. Клінічно проявляється ущільненням (індурацією) різних ділянок шкіри з наступною атрофією та зміною пігментації, утворенням контрактур. Діагноз ставиться на підставі симптоматики, виявлення в крові антинуклеарного фактора та антицентромірних антитіл. У сумнівних випадках проводиться гістологічне дослідження шкіри. Лікування полягає у застосуванні глюкокортикостероїдів, імунодепресантів, антифіброзних засобів, блокаторів кальцієвих каналів та проведенні ПУВА-терапії. У ряді випадків виконуються хірургічні операції.

Вогнищева (локалізована, обмежена) склеродермія – хронічне аутоімунне захворювання із групи дифузних хвороб сполучної тканини. Патологія зустрічається повсюдно, поширеність становить від 03 до 3 випадків на 100 000 осіб. Найчастіше страждають жінки європеоїдної раси. Вік маніфестації осередкової склеродермії залежить від форми. Бляшкова склеродермія частіше зустрічається у дорослих (30-40 років), лінійна – у дітей віком від 2 до 14 років, склероатрофічний ліхен – у жінок віком від 50 років. При локалізованій формі, на відміну від системної, поразка внутрішніх органів у більшості випадків або мінімальна, або відсутня. Є асоціація склеродермії із патологіями щитовидної залози (тиреоїдитом Хашимото, хворобою де Кервена).

Точна причина захворювання невідома. Передбачається етіологічна роль бактерії Borrelia burgdorferi, що викликає лайм-бореліоз, проте переконливих даних за цю теорію на сьогоднішній день немає. У розвитку склеродермії важливу роль відіграє спадкова схильність. Були виявлені частіші випадки осередкової склеродермії серед близьких родичів. Під час проведення генетичних досліджень виявлено взаємозв’язок між певними генами гістосумісності (HLA – DR1, DR4) та локалізованою формою захворювання. Провокуючими факторами, що сприяють виникненню склеродермії, є переохолодження, травми, постійні вібраційні дії на шкіру, прийом лікарських препаратів (блеоміцину). Тригерні ефекти також мають різні хімічні сполуки (хлорвініл, кремній, нафтопродукти, сицилій, епоксидна смола, пестициди, органічні розчинники).

Виділяють три основні патогенетичні механізми склеродермії – фіброз (розростання сполучної тканини), аутоімунне пошкодження та судинні порушення. Імунна аутоагресія полягає у виробленні лімфоцитами антитіл до сполучної тканини та її компонентів. Також лімфоцити синтезують інтерлейкіни, які стимулюють проліферацію фібробластів, гладких клітин і утворення колагену. Сполучна тканина, що розростається при цьому, заміщає нормально функціонувальну тканину. Внаслідок пошкодження ендотелію судин антитілами та проліферуючими гладком’язовими клітинами знижується рівень простацикліну (речовини, що володіє антиагрегантними та вазодилатуючими властивостями). Це призводить до спазму мікросудин, підвищення адгезії та агрегації формених елементів крові, внутрішньосудинної коагуляції та мікротромбозу.

Вогнищева склеродермія поділяється на безліч форм. Найбільш поширеними є бляшкова та лінійна. У деяких пацієнтів можуть спостерігатися одночасно кілька варіантів захворювання. Існує цілий ряд класифікацій, але найбільш оптимальною і широко використовується вважається класифікація клініки Мейо, що включає наступні різновиди осередкової склеродермії:

• Бляшкова. Ця форма у свою чергу підрозділяється на поверхневу (морфеа) та вузлувату (келоїдоподібну). Характерні типові ділянки ущільнення шкіри з атрофією та порушенням пігментації.
• Лінійна. До неї відносяться смугоподібна, шаблеподібна форми, а також прогресуюча геміатрофія обличчя Паррі-Ромберга. Вогнища розташовуються у вигляді ліній по ходу судинно-нервового пучка.
• Генералізована (багатоосередкова). Виявляється поєднанням бляшкового та лінійного варіантів. Вогнища поширені по всьому тілу.
• Бульозна. При цьому різновиду на шкірі виникають бульбашки з рідинним вмістом, що залишають після себе ерозії.
• Панклеротична інвалідизуюча. Найбільш несприятлива форма осередкової склеродермії. Характеризується важким, прогресуючим перебігом, погано піддається лікуванню. Уражаються всі шари шкіри та тканини, що лежать під нею. Розвиваються грубі контрактури суглобів і виразки на шкірі, що довго не гояться.
• Склероатрофічний ліхен Цумбуша (хвороба білих плям). Характерно утворення плям білого кольору, що супроводжуються нестерпним свербінням. Переважна локалізація плям – статеві органи.

Для клінічної картини типово утворення на шкірі вогнищ, які проходять три послідовні стадії розвитку – набряк, індурацію (ущільнення) та атрофію. На початку захворювання на шкірі кінцівок, шиї або тулуба з’являються плями бузкового або бузкового кольору, що мають нечіткі краї. Розмір плям може сильно варіювати від просяного зерна до розмірів долоні і більше. На цьому етапі пацієнт не відчуває якихось неприємних відчуттів чи болю. Потім плями починають набрякати, шкіра в центрі вогнища ущільнюється, стає блискучою, набуває кольору слонової кістки. Пацієнт починає відчувати свербіж, поколювання, стягнутість шкіри, болючість. Далі настає стадія атрофії. Шкіра в осередках стоншується, припиняється зростання волосся, порушується потовиділення, виникає стійка дисхромія (гіпер-або депігментація) та телеангіектазії. Іноді розвивається атрофодермія (западові ділянки шкіри).

При лінійній склеродермії вогнища розташовані протягом нервів і судин. У разі локалізації на шкірі обличчя вогнища на вигляд нагадують рубець від удару шаблею (шаблевидна форма). Прогресуюча геміатрофія є глибоким процесом з ураженням всіх тканин половини обличчя – шкіри, підшкірної клітковини, м’язів і кісток лицьового скелета, що призводить до вираженої деформації обличчя, що спотворює зовнішній вигляд пацієнта. Також відбувається атрофія половини язика та зниження смакової чутливості.

З позашкірних ознак осередкової склеродермії варто відзначити офтальмологічні та неврологічні прояви при геміатрофії Паррі-Ромберга. Вони включають випадання вій і брів на стороні ураження, западіння очного яблука через атрофію очних м’язів і орбітальну клітковину, нейропаралітичний кератит, запаморочення, когнітивні порушення, головні болі мігренозу, епілептичні напади. Також можливий розвиток феномену Рейно. Симптоми синдрому Рейно наступні – стадійна зміна забарвлення шкіри пальців рук внаслідок вазоспазму та наступної гіперемії (блідість, ціаноз, почервоніння), що супроводжується онімінням, болем та поколюванням у пальцях рук. Інші екстрадермальні прояви, характерні для системної склеродермії, зустрічаються дуже рідко.

Найбільш поширена проблема аналізованого захворювання – косметичні дефекти. Серйозні ускладнення, що становлять загрозу життю хворого, виникають рідко. До них відносяться порушення мозкового кровообігу при геміатрофії обличчя, ішемія та гангрена пальців рук при феномені Рейно, виражені контрактури суглобів, які інвалідизують пацієнта. Через кілька років після дебюту хвороби можуть розвинутись тяжкі ураження внутрішніх органів – фіброз легень, легенева гіпертензія, фіброз міокарда, перикардит, стриктури стравоходу, гостра нефропатія, ниркова недостатність.

Пацієнтів з осередковою склеродермією курують лікарі ревматологи та дерматологи. При постановці діагнозу враховується клінічна картина, сімейний анамнез. Усі методи діагностики спрямовані насамперед визначення ступеня залучення внутрішніх органів прокуратури та виключення системної склеродермії. З цією метою застосовуються такі дослідження:

• лабораторні. В аналізах крові виявляються еозинофілія, підвищення рівня ревматоїдного фактора, гаммаглобулінів, високі титри антицентромірних антитіл та антинуклеарного фактора (АНФ). Наявність антитіл до топоізомераз (анти-Scl 70) свідчить на користь системного процесу. При розвитку склеродермічної нирки в сечі з’являються білок і еритроцити.
• Інструментальні. При капіляроскопії спостерігається дилатація капілярів без ділянок некрозу. За даними ФЕГДС можуть траплятися ознаки езофагіту, стриктури стравоходу. При фіброзі міокарда на ЕКГ іноді виявляються порушення ритму серця, на ЕхоКГ – зони гіпокінезу, випіт у перикардіальну порожнину. На рентгенографії чи комп’ютерній томографії легень відзначаються інтерстиціальні зміни.
• Гістологічне дослідження біоптату шкіри. Завершальний етап, що дозволяє достовірно встановити діагноз. Проводиться за сумнівних результатів попередніх досліджень. Характерні такі ознаки – інфільтрація лімфоцитами, плазмоцитами та еозинофілами в ретикулярному шарі дерми, потовщені колагенові пучки, набухання та склероз судинної стінки, атрофія епідермісу, сальних та потових залоз.

Вогнищеву склеродермію диференціюють з іншими формами склеродермії (системною, склеродермою Бушке), дерматологічними захворюваннями (саркоїдозом шкіри, ліпонекробіозом, склеродермоподібною форми пізньої шкірної порфірії, базально-клітинним раком), ураженням м’яких циітом). У диференціальній діагностиці беруть участь онкологи, гематологи.

Етіотропної терапії немає. Метод лікування та вид лікарського засобу необхідно підбирати з урахуванням форми захворювання, тяжкості перебігу та локалізації вогнищ. При лінійній та бляшковій формах використовуються топічні глюкокортикостероїди високої та надвисокої активності (бетаметазон, тріамцинолон), синтетичні аналоги вітаміну Д. При вираженій індурації шкіри ефективні аплікації з диметилсульфоксидом. У разі уражень внутрішніх органів з метою зменшення фіброзоутворення призначаються пеніциламін та ін’єкції гіалуронідази.

При неглибоких процесах хороша терапевтична дія має ПУВА-терапія, яка включає опромінення шкіри ультрафіолетовими хвилями довгого спектру з одночасним пероральним або зовнішнім застосуванням фотосенсибілізаторів. Тяжке ураження шкіри служить показанням до застосування імунодепресантів (метотрексату, такролімусу, мікофенолату), синдрому Рейно – блокаторів кальцієвих каналів (ніфедипіну) та препаратів, що покращують мікроциркуляцію (пентоксифіліну, ксантинолу нікотинату). При склероатрофічному ліхені проводиться низькоінтенсивна лазеротерапія. У разі розвитку контрактур суглобів, які значно ускладнюють рухи, або грубих деформацій скелета та косметичних дефектів особи потрібна хірургічна операція.

У переважній більшості випадків осередкова склеродермія має доброякісний перебіг. Правильно підібрана терапія дозволяє досягти регресу симптомів. Іноді настають спонтанні ремісії захворювання. Несприятливі наслідки виникають при важких формах (прогресуючої геміатрофії особи, панськлеротичної інвалідизуючої склеродермії), а також ураженні внутрішніх органів. Ефективних методів профілактики не розроблено. Рекомендується уникати або максимально обмежити контакт шкіри з хімічними сполуками (кремнієм, сицилією, хлорвінілом, нафтопродуктами, органічними розчинниками, пестицидами, епоксидною смолою).