Отруєння фосфорорганічними речовинами

Отруєння фосфорорганічними речовинами – це гостра інтоксикація, що виникає при інгаляційному, трансдермальному або пероральному надходженні в організм деяких інсектицидів (карбофос, хлорофос, тіофос) або бойових отруйних речовин (зарін, зоман, ВІ-гази). Основні ознаки: міоз, біль у ділянці очей, блювання, посилене потовиділення, абдоміналгія та болючість у грудях, брадикардія, атаксія, параліч дихання, судоми. Патологія діагностується на підставі анамнезу, клінічної картини та інформації, отриманої під час лабораторного обстеження. Лікування включає холінолітики, реактиватори холінестерази, симптоматичну терапію.

ФОВ – фторангідриди фосфорної або метилфосфонової кислоти. Отруєння ними становлять 1-2% від загальної кількості гострих екзотоксікозів. Отрута здатна проникати крізь шкіру, не пошкоджуючи її. При високих концентраціях ксенобіотика патологічна симптоматика виникає через кілька хвилин. Розпорошені в повітрі фосфорорганічні сполуки утворюють стійку хмару, розташовану біля поверхні землі, яка зберігається протягом 4-6 годин. Військові отруйні речовини здатні утримувати токсичну концентрацію кількох днів. Смертельні дози сильно різняться залежно від властивостей конкретної сполуки.

Абсолютна більшість випадків пов’язана з порушенням правил техніки безпеки під час обробки полів або приміщень від комах. Отруєння фосфорорганічними речовинами виникає при відмові від використання протигазу, недостатню герметичність захисних костюмів, напрямку розпилювача на людей. Подібні інтоксикації зазвичай бувають легкими або середньоважкими, оскільки доза отриманого засобу порівняно мала. Інші можливі причини:

• Токсикоманія. Пік народження припадав на 80-90-ті роки XX століття. Сьогодні відзначається стала тенденція до зниження числа подібних випадків. Похідні фосфорної кислоти здатні викликати галюцинації та змінений стан свідомості, що до певного моменту робить їх затребуваними серед наркозалежних осіб.
• Військові дії. При проведенні військових кампаній та терористичних актів можуть використовуватись бойові отруйні речовини: зоман, зарин. Отруєння тяжке, оскільки застосовуються стійкі, здатні до довготривалої підтримки високої концентрації ФОВ. Напівлетальна доза зарину – 1,7 г, зомана – 60 мг.
• Суїцид. Спроби накласти на себе руки за допомогою фосфорорганічних сполук порівняно рідкісні, їх частота не перевищує 3-4% від загальної кількості суїцидів. Як правило, використовуються поширені інсектициди, що мають середню або малу токсичність: карбофос, хлорофос, бромофос і демуфос, тому ефективність способу не надто висока.

Основним патогенетичним механізмом дії ФОВ є пригнічення активності холінестерази на 30-80%, порушення процесів синтезу та гідролізу ацетилхоліну. Отруєння фосфорорганічними речовинами дуже тяжкого ступеня призводить до 100% інгібування ферменту. Відбувається накопичення АЦХ в синапсах, що супроводжується їх перезбудженням, порушенням роботи головного мозку, серця, гладкої та поперечної мускулатури. Повне відновлення ЦНС настає через 147 діб, системи крові через 48 діб.

Токсикант має і прямий збуджуючий вплив на холінергічні структури, тому тяжкість інтоксикації не завжди відповідає кількості заблокованої холінестерази. Також ФОВ сенсибілізує холінорецептори організму до власної ХЕ, що веде до рецидиву симптоматики після повного очищення від отруйної речовини. Останній механізм включає прискорене вивільнення ацетилхоліну, що накопичився, що провокує його надмірне накопичення на пресинаптичних мембранах.

Отруєння фосфорорганічними речовинами може підрозділятися за найменуванням токсиканту (зарін, карбофос, зоман); шляхів надходження отрути (інгаляційний, трансдермальний, пероральний); механізму виникнення (ненавмисне поразка, суїцид, військові дії); періоду інтоксикації (прихований, гострий, ускладнень та наслідків). У клінічній практиці поширена класифікація за ступенем тяжкості:

1. Легка. Заблоковано трохи більше 20-30% холінестерази. Провідними є такі синдроми: невротичний, міотонічний, кардіальний, шлунково-кишковий, порушення дихання. Виникає при короткочасному перебування на зараженій ділянці, частіше при неакуратному застосуванні побутових інсектицидів.
2. Середній тяжкості. Об’єм заблокованого ферменту варіюється від 30 до 80%. Основні синдроми: психоневротичний, бронхоспастичний. Можлива поява ознак, що відповідають легкій інтоксикації. Зустрічається при спробах суїциду із застосуванням малотоксичних речовин або за тривалого перебування у зоні, обробленої інсектицидами.
3. Тяжке та летальне. Основу клінічної картини становить судомно-паралітичний синдром. Є виражене порушення дихання, гемодинаміки. Розвивається при попаданні в зону дії бойових газів, пероральному чи інгаляційному прийомі високотоксичних ФЗВ. Супроводжується ранніми та пізніми ускладненнями.

Отруєння фосфорорганічними речовинами проявляється симптоматикою ураження кількох органів та систем. З боку респіраторного апарату відзначається бронхоспазм, експіраторна задишка, кашель із відділенням великої кількості мокротиння, диспное, набряк легень. Порушення роботи шлунково-кишкового тракту призводить до виникнення блювання, нудоти, переймоподібних абдомінальних болів, мимовільної дефекації. Потові та слинні залози реагують збільшенням секреції – спостерігається слинотеча, підвищена пітливість.

Поразка серцево-судинної системи супроводжується брадикардією, ослабленням гемодинаміки, транзиторним зростанням рівня артеріального тиску з його подальшим падінням. Реакція органів зору полягає у появі міозу, анізокорії, спазму акомодації (потерпілий втрачає здатність бачити на великій відстані). При важких інтоксикаціях визначається різка слабкість, мимовільне посмикування ізольованих груп м’язів, паралічі та парези. Можливі судоми, пригнічення свідомості аж до коми, ознаки придушення активності дихального та судинного центру.

Усі ускладнення поділяються на ранні та пізні. Ранні з’являються на 1-2 добу з моменту інтоксикації. Пізні можуть бути діагностовані з 3 до 150-200 днів. До перших належать центральний параліч дихання, зумовлений ураженням відповідного центру головного мозку, рецидивуючий бронхоспазм, гостра пневмонія, міокардіодистрофія, інтоксикаційний психоз, нефропатія та гепатопатія з розвитком поліорганної недостатності. Частота народження ранніх ускладнень становить близько 5-7%.

На пізніх термінах може формуватись периферичний параліч дихальної мускулатури, токсична енцефалопатія, поліневрит, астеновегетативний синдром. У деяких пацієнтів визначаються парези і геміпарези кінцівок, що зберігаються, ураження нервів, що супроводжується порушенням функції внутрішніх органів, нетримання калу, сечі. Також можливе рецидив клінічної картини інтоксикації. Отруєння фосфорорганічними речовинами ускладнюється пізніми патологічними явищами у 3-4% випадків.

Основа діагностики – клінічна картина та анамнез пацієнта. Постановкою діагнозу займається лікар швидкої допомоги або токсиколог спеціалізованого центру (за самостійного звернення потерпілого). Потрібні консультації гастроентеролога, невролога та інших фахівців. Патологію диференціюють з отруєнням наркотиками, нейротоксичними отрутами, речовинами, здатними впливати на активність холінестерази (інгібітори овуляції, міорелаксанти, миш’як, глюкокортикостероїди). Методи обстеження:

• Фізикальні. Відзначається сплутаність свідомості, загальмованість, кома. Під час огляду — ціаноз чи блідість шкіри, спонтанні посмикування окремих груп м’язів чи клонико-тонічні судоми. АТ вище або нижче за норму, дихання утруднене, пульс уріджений. При аускультації легень можуть вислуховуватися вологі хрипи, є продуктивний кашель.
• лабораторні. Зміна кольору індикатора за лабораторної проби становить 22-40 хвилин. Відзначається зсув pH крові у кислу сторону, порушення електролітного балансу. Парціальний тиск кисню знижено, наростає вміст вуглекислого газу. При ураженні нирок накопичується сечовина, креатинін. На фоні печінкової патології відзначається підвищення АСТ, АЛТ.
• Апаратні. Використовуються переважно для діагностики ускладнень. Набряк легені проявляється летючими тінями на рентгенограмі, при бронхоспазму різко знижений обсяг форсованого видиху. На ЕКГ – миготлива аритмія, тахікардія, обумовлена ​​безпосереднім ураженням міокарда чи гіпотонією.

До прибуття медиків слід евакуювати потерпілого із зони хімічного забруднення, укласти, забезпечити приплив свіжого повітря. Якщо токсикант потрапив на незахищену шкіру, цю ділянку потрібно протерти 10% розчином аміаку. Випадки ураження очей вимагають промивання 2% гідрокарбонатом натрію з подальшим закапуванням атропіну. Наслідки перорального вживання отрути можна зменшити, якщо після контакту з ним промити шлунок беззондовим методом і дати активоване вугілля. Доза сорбенту розраховується за формулою 1 таблетка на 10 кг ваги.

Перша допомога

Першу допомогу надають бригади ШМД. Основним заходом вважається запровадження атропіну, який нейтралізує вплив фосфорорганічних сполук. Препарат вводять внутрішньовенно, при вираженій тахікардії внутрішньом’язово по 1 мл 0,1% розчину кожні 15 хвилин. При пероральних інтоксикаціях проводиться зондове промивання шлунка, введення ентеросорбентів, інфузія сольових засобів. Симптоматична терапія включає антиконвульсанти, пресорні аміни, бронхолітики, діуретики. При порушенні свідомості та дихання здійснюється інтубація трахеї з подальшим переведенням на ШВЛ.

Стаціонарне лікування

Основою терапевтичної схеми є реактиватори холінестерази та холінолітики. До останніх належить атропін. Пацієнти одержують його з інтервалом 15 хвилин. Оціночний критерій достатнього обсягу антидотної терапії – виникнення атропінового делірію, для цього може знадобитися 20-30 мл препарату. Реактиватор ХЕ (ізонітрозин, дипіроксим) використовують на всіх етапах отруєння. Схема підбирається індивідуально, залежить від тяжкості патології та категорії пацієнта (діти, дорослі, люди похилого віку).

Для боротьби з порушеннями хворий отримує симптоматичне лікування. Призначаються препарати янтарної кислоти, стимулятори дихання, антидепресанти, нейролептики, антиоксиданти, протисудомні медикаменти, блокатори кальцієвих каналів. Для прискореного виведення ксенобіотика використовується метод форсованого діурезу та стимуляція кишечника (сольові проносні). За потреби здійснюється реанімаційний посібник (інтубація, ШВЛ, гемодіаліз, титроване введення дофаміну, моніторинг).

Реабілітація

Після виписки пацієнту призначається амбулаторне лікування. Він повинен ретельно відстежувати свій стан, регулярно відвідувати лікаря загальної практики чи терапевта. Медикаментозна підтримка передбачає прийом ноотропів, антипсихотичних та серцевих засобів. Рекомендується відвідування санаторно-курортних установ, які розташовані у хвойних лісах. За наявності парезів потрібно спостереження невролога, прийом ліків, що покращують нервово-м’язову провідність, лікувальна фізкультура.

Повне відновлення займає близько двохсот днів. Протягом цього періоду можуть бути відстрочені ускладнення. Час госпіталізації хворих з легким та середнім ступенем ураження зазвичай не перевищує 10-15 діб. Тривалість стаціонарного лікування тяжких постраждалих залежить від перебігу соматичної стадії екзотоксикозу та регенеративних можливостей організму. Смертність складає 12,9%. Основна причина летальних випадків – параліч центру дихання, невчасно надана медична допомога.

Щоб запобігти отруєнню фосфорорганічними речовинами, необхідно суворо дотримуватись вимог техніки безпеки. Під час роботи з пестицидами та гербіцидами використовуються ізолюючі протигази, одяг, що не дозволяє токсиканту потрапити на шкіру. Солдати, які беруть участь у бойових діях, мають бути навчені навичкам розпізнавання хімічної небезпеки та забезпечені засобами захисту. Будинки ФОВ потрібно зберігати у закритих приміщеннях, куди не мають доступу діти та люди з нестабільною психікою.