Отруєння лугами

Отруєння лугами — це патологічний стан, викликаний прийомом їдкого натру, концентрованого нашатирного спирту, поташу, каустичної соди. У поодиноких випадках відзначаються інгаляційні форми ураження. Симптоми включають сліди хімічного опіку в роті та навколо нього, виражений больовий синдром, набряк верхніх дихальних шляхів та стравоходу, шоковий стан. Патологія діагностується на підставі анамнезу та результатів фіброгастроскопії. Допоміжні методи – клінічний та біохімічний аналіз крові, за необхідності – КТ, МРТ. Специфічне лікування передбачає аналгезію, призначення гемостатичних, антибактеріальних засобів, що регенерують, промивання шлунка.

Перед лужних опіків припадає близько 15-20% від загальної кількості отруєнь отруями, що припікають. Найбільш поширені ураження, спричинені прийомом нашатирного спирту всередину. Летальність становить близько 5%, смертельна доза 10% аміаку — 50-100 мл. Наприкінці XIX століття більшість подібних отруєнь була викликана каустичною содою, яка широко використовувалася як гігієнічний засіб. Гинула майже половина хворих, інші ставали глибокими інвалідами. Сьогодні такі випадки мало поширені, тому що речовина вийшла із вжитку. Найчастіше зустрічається отруєння лугами, викликане новими миючими засобами, водневий показник яких близький до 10.

Найпоширеніша причина травми – випадковий прийом токсиканту. Подібне можливе при зберіганні отруйної речовини в ємностях з-під харчових продуктів у місцях, де зазвичай знаходиться їжа (холодильник, льох). Група ризику: малі діти, алкозалежні особи у стані абстиненції, психічно хворі члени сім’ї. Особливо часто виникають ураження засобом боротьби з засміченнями «КРОТ», нашатирним спиртом, їдким натром. Інші можливі причини:

• Спроби витверезіння. Найпоширенішим народним способом швидкого протверезіння після прийому алкоголю вважається вживання кількох крапель нашатирного спирту у склянці води. При використанні надмірно концентрованих розчинів можлива травматизація тканин шлунково-кишкового тракту.
• Суїцид. Перед спроб самостійного зникнення життя припадає трохи більше 0,5% від загальної кількості випадків. Отруєння лугами як спосіб самогубства вибирають рідко, у своїй пацієнти намагаються випити максимально можливий обсяг отрути. Опіки у них мають велику площу та глибину.
• Виробничі аварії. При викиді лужних складів повітря промислової зони виникають переважно інгаляційні отруєння працівників. Відбувається ураження дихальних шляхів, зовнішніх слизових оболонок. Летальність порівняно невисока. Основна причина смерті – токсичний набряк легень, респіраторна недостатність.

При контакті лугів з живими тканинами відбувається утворення гідроксидних іонів, які мають деструктивний вплив. Жири омилюються, білкові субстрати клітин розчиняються, синтезуються альбумінати. Утворення струпа, що перешкоджає подальшому проникненню отрути, не відбувається. Отруєння лугами характеризується глибшим ураженням проти кислотними опіками. Страждає переважно стравохід. Кислота, що міститься в шлунку, має нейтралізуючу дію і перешкоджає виникненню травми.

Після всмоктування солі, що утворюються внаслідок трансформації лужної складової, стають причиною алкалозу. Підвищується нервово-м’язова збудливість, з’являється судомна готовність. Синтезуються нерозчинні фосфати, що призводить до зниження концентрації іонізованого кальцію. Погіршується мозковий та коронарний кровотік, відбувається порушення гемодинаміки. Надалі розвивається симптоматика, викликана токсичним впливом продуктів, що утворюються внаслідок розщеплення некротизованих тканин.

Отруєння лугами поділяється за видом агента (нашатирний спирт, їдкий натр, каустична сода), ступеня тяжкості (легке, важке, середньої тяжкості), локалізації травми (переважне ураження ротової порожнини, стравоходу, дихальних шляхів), стадії (токсікогенна). Також використовується розподіл наявності ускладнень (ускладнені перфорацією, приєднанням інфекції, шоком). Найбільш поширеним параметром класифікації вважається глибина опіку:

• І ступінь. Поразка поверхневих шарів епітелію слизової оболонки ротової порожнини та стравоходу. Тяжких наслідків не має, відновлюється без формування стриктур та рубцевих змін. Виникає при вживанні незначної кількості токсиканту з низькою концентрацією.
• ІІ ступінь. Характеризується великим некрозом епітелію, процес торкається слизової оболонки по всій її товщі. Не супроводжується віддаленими наслідками, проте потребує більш тривалого часу для відновлення. Відбувається у ситуаціях, коли період контакту з отрутою не перевищує 30-60 секунд (швидко надана допомога).
• ІІІ ступінь. Залучається не лише слизова оболонка, а й м’язові шари органу. При тяжких ушкодженнях відзначається ураження параезофагеальної клітковини, прилеглих органів. Зазвичай супроводжується розвитком шоку, значних системних порушень. Згодом призводить до утворення посттравматичного стенозу. Зустрічається при суїцидальних спробах та випадковому вживанні великого обсягу токсиканту.

Отруєння проявляється різким болем у роті, за грудиною відразу після прийому отрути. Пацієнт зляканий, кидається. Виникає психомоторне збудження, обумовлене страхом та вираженим больовим синдромом. Іноді після травми розвивається блювота. Відзначається посилення салівації, слинотеча. Через 30-60 хвилин з’являються ознаки набряку стравоходу: утруднене та болісне ковтання, відчуття тиску. Струп на губах та підборідді, характерний для ураження кислотами, відсутній.

Ушкодження, що відповідають ІІІ ступеню тяжкості, нерідко супроводжуються шоком. У еректильної фазі потерпілий виявляє хвору активність, не розуміє загрози отриманих ушкоджень. У торпідній виникає пригнічення свідомості, ослаблення гемодинаміки, централізація кровообігу. Шкіра бліда або мармурова, АТ різко знижений, самостійне дихання збережено або порушено. Визначається компенсаторна тахікардія, яка змінюється на брадикардію.

Отруєння лугами інгаляційного типу призводить до посиленої сльозотечі, гіперемії кон’юнктиви очей. У пацієнта розвивається кашель, що набуває гавкаючого характеру при набряку гортані. Значне звуження просвіту ВДП стає причиною респіраторної недостатності за механічним типом: утруднення вдиху та видиху, дифузний ціаноз, включення до роботи допоміжної дихальної мускулатури, крил носа. На тлі набряку легень до клінічної картини додаються вологі хрипи, піна з рота.

Основне ускладнення хімічних опіків – перфорація стравоходу з розвитком медіастиніту. Зустрічається в 1-2% хворих на стадії розщеплення некротичних мас і в 0,4-0,5% постраждалих, які перенесли процедуру ФГДС. Характеризується формуванням емфіземи, появою крові у блювотних масах, посиленням хворобливості. При гнійному характері процесу виникають ознаки загальнотоксичного синдрому: гіпертермія, загальне погіршення самопочуття, ломота та біль у м’язах, підвищення ШОЕ, лейкоцитоз. Не можна виключити розвиток інфекційно-токсичного шоку.

Ще одним поширеним ускладненням вважається кровотеча. Виявляється переважно на стадії загоєння опіків при порушенні рекомендованої дієти. Спостерігається при травмах ІІІ ступеня. Відстрочений наслідок, що діагностується у 40-50% хворих, які перенесли потужні хімічні ураження – стравохідні стриктури. Вони формуються через 0,5-2 роки, супроводжуються повною чи частковою непрохідністю органу. Існують дані про малігнізації рубців, проте такі випадки поодинокі.

Отруєння лугами на догоспітальному етапі встановлює бригада швидкої допомоги. Після прибуття до стаціонару діагноз підтверджує лікар-токсиколог із залученням ендоскопістів та консультанта-хірурга. Диференціальна діагностика проводиться з отруєннями іншими речовинами, що припікають, переважно кислотами. Потрібні такі обстеження:

• Фізичне. Реалізується при першому контакті з хворим та при його вступі до стаціонару. Виявляються характерні клінічні ознаки ураження. АТ вище 140/90, при шоці – менше 80/50мм рт. ст. Частота серцевих скорочень – 90-120 ударів/хвилину. Пацієнт зляканий, відзначається метушливість поведінки.
• Апаратне. Основний метод – ФГДС. У стравоході виявляються ознаки розплавлення тканин, набряк, гіперемія, зони фібриноїдного некрозу, виразки. Найбільше уражені місця фізіологічних звужень. При потужних глибоких опіках дослідження утруднено. На рентгенограмі можуть бути ознаки розриву органу.
• Лабораторне. Вивчення КЩС свідчить про падіння вмісту плазмового кальцію нижче 2 ммоль/л, зсув кисневого показника у бік алкалозу. Загальний аналіз крові дозволяє визначити неспецифічні ознаки запалення – лейкоцитоз, ріст ШОЕ. На пізніх етапах можливе збільшення показників креатиніну, сечовини. У коагулограмі виявляються зміни, властиві ДВС-синдрому.

До приїзду бригади ШМД забороняється викликати у потерпілого блювоту – це сприяє збільшенню глибини опіків та підвищує ризик перфорації. Не слід давати активоване вугілля, оскільки луги на ньому не сорбуються, а проходження твердих пігулок через стравохід сприяє його додатковій травматизації. Пацієнту необхідно надати напівсидячого становища, заспокоїти, дати випити некип’яче молоко або білкову воду. Повністю укладати хворого не рекомендується, оскільки це сприяє розвитку эзофагеального рефлюксу.

Перша допомога

Промивання шлунка проводиться через зонд, застосовують чисту воду або суміш, що складається з 50% води та аналогічної кількості молока. Перед введенням катетер потрібно рясно змастити стерильним вазеліном. Після процедури в шлунок вводять олію, яка сприяє трансформації лугу в мило. Робити це необхідно природним шляхом, щоб речовина проходила стравоходом, пом’якшуючи його і нейтралізуючи токсин. Перед початком процедури показано аналгезію з використанням наркотичних препаратів.

Для профілактики ранніх кровотеч допускається вливання гемостатичних засобів. Виражений набряк глотки є показанням внутрішньовенного введення глюкокортикостероїдів або місцевого зрошення ними тканин. При шокових станах застосовують адреналін, дофамін, штучна респіраторна підтримка, апаратний моніторинг. Госпіталізація у відділення загального профілю здійснюється при середньоважких та легких травмах, у реанімацію – за значного порушення вітальних функцій.

Стаціонарне лікування

Отруєння лугами вимагає проведення гемостатичної, протизапальної, знеболювальної та антитоксичної терапії. З метою профілактики інфекційних ускладнень застосовують антибіотики. Для видалення токсинів використовують форсований діурез. За потреби призначають гепатопротекторні засоби, спазмолітики, антикоагулянти, гормони. Пацієнт повинен дотримуватись дієти, перші 2 тижні показаний стіл №1а або парентеральне харчування, з 3 по 4 тиждень – №1б, далі №1 за Певзнером.

Хірургічне лікування

Оперативна корекція складає гострої стадії хвороби, якщо в хворого присутні ознаки перфорації стравоходу. Крім того, хірургічним шляхом може проводитись гемостаз. Як правило, використовується ендоскопічний доступ. Необхідну ділянку обколюють судинозвужувальними засобами або припікають нітратом срібла. Через кілька років після виписки пацієнту може знадобитися пластика стравоходу щодо часткової непрохідності органу через стриктури.

При отруєнні лугами, що спричинило опіки І-ІІ ступеня, прогноз для життя сприятливий. Слизова оболонка зазвичай відновлюється повністю, середній час перебування у стаціонарі становить 21 день. Тяжкі травми у 27% випадків супроводжуються вираженими системними порушеннями, поліорганною недостатністю. Навіть за своєчасно та грамотно наданої першої допомоги летальність перевищує 25-30%. Якщо з моменту події на початок терапевтичних заходів пройшло більше 1-2 годин, відсоток смертності підвищується до 35-40%.

Щоб запобігти отруєнню лугами, необхідно відмовитися від зберігання цих речовин разом із харчовими продуктами. Рекомендується тримати побутову хімію в заводській тарі, під замком, без доступу для дітей, глибоких людей похилого віку, які страждають на деменцію, осіб з неврівноваженою психікою. На виробництві робітники, що контактують з отруйними речовинами, повинні використовувати засоби індивідуального захисту органів дихання: респіратори, протигази.