Пандактиліт

Пандактиліт – це гнійно-некротичне ураження всіх тканин пальця. Виникає як ускладнення інших форм панариції. Проявляється болями, набряклістю, гіперемією, ціанозом, порушенням рухів, утворенням нориць з гнійним відокремленим, симптомами загальної інтоксикації. Некротичний процес може протікати на кшталт розплавлення чи муміфікації. Пандактиліт діагностується з урахуванням клінічної картини, даних рентгенографії та лабораторних досліджень. Лікування оперативне. Здійснюють видалення некротичних тканин, забезпечують дренування, за показаннями виконують ампутацію. При збереженні пальця часто потрібні повторні втручання: тендоектомія, секвестректомія та ін.

Пандактиліт – найважча форма панариції. Зустрічається рідше за інші форми гнійного запалення пальців, має вторинний характер. Характеризується варіабельною клінічною картиною, що пов’язано з відмінностями у локалізації та особливостях перебігу гнійно-некротичного процесу. Є серйозною загрозою функції кисті, результатом захворювання зазвичай стають ампутація, екзартикуляція, анкілоз або контрактура пальця. Патологія може виявлятись у пацієнтів будь-якого віку та статі, частіше зустрічається у людей працездатного віку (від 20 до 50 років), які мають спеціальності, пов’язані з підвищеною небезпекою мікротравматизації кисті.

Безпосередньою причиною хвороби є гнійна мікрофлора, найчастіше – монокультура золотистого стафілокока або його асоціації з іншими мікроорганізмами. Рідше запалення виникає в результаті інфікування стрептококами, протеєм, кишковою паличкою, гнійними мікробами або іншими збудниками. До 3/4 від загальної кількості випадків захворювання обумовлено мікротравмами кисті на виробництві, решта пов’язана переважно з побутовими мікротравмами або з глибокими колотими ранами пальців. Пандактиліт не є самостійною патологією, розвивається як ускладнення інших форм панариція – сухожильного, суглобового чи кісткового.

У третини хворих поширення гнійного процесу пояснюється неправильними діями постраждалих на етапі самодопомоги під час обробки мікротравм пальців. Майже половину випадків захворювання дослідники пов’язують із помилковою тактикою хірургів при лікуванні інших видів панариції. Приблизно у 20% пацієнтів прогресування інфекції викликане пізнім зверненням до фахівців або недисциплінованістю в процесі лікування (перепусткою перев’язок, порушенням лікарських рекомендацій тощо). Ризик розвитку пандиктіліту підвищується при ослабленні організму на тлі соматичних захворювань, порушення імунітету, цукровому діабеті, прийомі глюкокортикостероїдів, вторинному синдромі Рейно та деяких інших станах.

У більшості випадків патогенні мікроби в результаті мікротравми проникають у поверхневі тканини – шкіру та жирову клітковину. Формуванню глибоких осередків сприяють особливості будови м’яких тканин цієї анатомічної зони. Жирова клітковина в області пальців нагадує стільники, оскільки розділена на безліч окремих осередків сполучнотканинними тяжами, що йдуть від шкіри до апоневрозу. Тяжі обмежують проникнення хвороботворних мікроорганізмів у поверхневих тканинах, але сприяють їх поширенню вглиб пальця.

Внаслідок проникнення бактерій у ділянку кістки, суглоба чи сухожилля розвиваються відповідні форми панариція. Розплавлення сухожильних піхв, утворення великих ділянок ураження кістки, залучення навколосуглобових тканин стає причиною утворення великих вогнищ гнійних в глибоких шарах пальця. За несприятливих умов (ослаблення організму, недостатнього дренування) запалення поширюється на раніше інтактні глибокі структури і на клітковину зсередини назовні.

При колотих ранах гнійні мікроорганізми відразу потрапляють у глибоко розташовані анатомічні утворення пальця. Потім стінки вузького раневого каналу склеюються, створюючи перешкоду відтоку вмісту гнійного вогнища. Надалі спостерігається таке ж поширення гнійного ураження, як у попередньому випадку. Залежно від характеру мікрофлори та особливостей процесу пандактиліт може протікати подвійно – на кшталт вологого (з розплавленням) або сухого (з муміфікацією) некрозу.

Клінічні прояви залежать від локалізації, поширеності та стадії захворювання, типу некрозу. Відзначається значне збільшення об’єму та деформація пальця. Шкірні покриви напружені, ціанотично-багряного забарвлення. Набряк і гіперемія поширюються на пензель, особливо по її тильній поверхні. В області ураження можуть виявлятися ділянки некрозу і нориці з гнійного характеру, що відокремлюється. На початкових стадіях палець знаходиться у вимушеному напівзігнутому положенні, після загибелі сухожиль визначається патологічна рухливість – палець не утримується, а пасивно «відвалюється» у бік під дією інерції або сили тяжіння.

Інтенсивність больового синдрому і вираженість загальної інтоксикації визначається наявністю умов відтоку відокремлюваного. На ранньому етапі пацієнти скаржаться на болі, що виснажують, які порушують сон і практично не купіруються ненаркотичними анальгетиками. Хворі утримують руку в піднесеному положенні, оскільки опускання кисті викликає різке посилення болю. Виявляється виражена болючість при пальпації, спробах активних та пасивних рухів. Спостерігається загальна слабкість, розбитість, відсутність апетиту, підвищення температури до фебрильних цифр.

Після розтину та забезпечення адекватного дренування або мимовільного утворення свищів та ділянок некрозу болю зменшуються. При тривалому перебігу захворювання відсутність больового синдрому може бути пов’язане із загибеллю чутливих нервових волокон. Гіпертермія зазвичай зберігається протягом 2-3 діб після розтину гнійника. При мимовільному формуванні свищевих ходів і утворення некротичних ділянок, що триває, температура тіла знижується в порівнянні з гострою фазою, але не досягає норми.

При тривалому перебігу процесу, невчасної медичної допомоги або її відсутності клінічна картина відрізняється значним поліморфізмом. У сфері зруйнованих суглобів формуються підвивихи. На місці ділянок некрозу, що відторгаються, з’являються зони грануляцій, що сусідять з областями відмерлих тканин. Виявляються свищеві ходи, визначається флюктуація над скупченнями гною, що ще не розкрилися. На тлі поліпшення загального стану пацієнта і зменшення болю спостерігається руйнування твердих і м’якотканих анатомічних структур пальця. Незважаючи на утворення свищів, усунення гнійного процесу не відбувається, оскільки самостійне дренування виявляється недостатнім.

При пандактилиті відзначається виражена тенденція поширення гнійного процесу в проксимальному напрямі. По сухожильних піхвах гній може проникати в ділянку кисті з розвитком флегмони. У багатьох пацієнтів виявляються явища стовбурового лімфангіту із залученням лімфатичних судин кінцівки протягом усього. У 35% хворих діагностується гострий лімфаденіт. При прогресуванні інфекції можливий розвиток сепсису. Навіть при сприятливому перебігу захворювання у віддаленому періоді спостерігаються порушення функції кисті різного ступеня вираженості, що створює обмеження при виконанні виробничих обов’язків, у ряді випадків стає причиною інвалідності або вимушеної зміни спеціальності.

Діагноз зазвичай виставляє гнійний хірург, у поодиноких випадках (у разі симптомів пандактилита і натомість глибокої колотої рани пальця) – травматолог. Виявлення гнійно-некротичного ураження не становить труднощів, основною метою діагностичних заходів є уточнення обсягів та тяжкості ураження визначення оптимальної тактики лікування. Програма обстеження включає:

• Опитування, огляд. У ході опитування лікар з’ясовує наявність мікротравми пальця в анамнезі, час появи перших симптомів, динаміку розвитку захворювання та скарги на момент звернення. Потім фахівець проводить зовнішній огляд, звертаючи увагу на вимушене піднесене положення кінцівки, колір шкірних покривів, деформацію, обмеження рухів, болючість під час обмацування, патологічну рухливість, обумовлену руйнуванням кісток та суглобів, наявність свищевих ходів, ділянок некрозу та флюктуації.
• Рентгенографія. Рентгенологічна картина залежить від давності захворювання. На початковій стадії зміни на рентгенограмах пальця відсутні або слабо виражені, надалі визначається звуження суглобових щілин, потовщення окістя та прогресуюча деструкція ділянок кістки на тлі дифузного остеопорозу. Іноді виявляється тотальна секвестрація однієї або кількох фалангів, практично повне розплавлення епіфізів, відсутність суглобових щілин.
• лабораторні аналізи. У загальному аналізі крові виявляються зміни, притаманні гострого запального процесу – підвищення ШОЕ, виражений лейкоцитоз зі зрушенням формули вліво. При посіві ранового відокремлюваного виявляються стафілококи, рідше – інші збудники.

Пандактиліт диференціюють з іншими різновидами глибокого панарицію (кістковим, суглобовим, сухожильним). Про залучення всіх структур пальця свідчать клінічні та рентгенологічні симптоми, що підтверджують ураження суглобових та кісткових структур, у поєднанні з об’єктивними ознаками запалення в ділянці сухожиль.

Лікування проводиться в умовах відділення гнійної хірургії, основними завданнями є забезпечення адекватного дренування та обмеження гнійного процесу. Оперативна тактика визначається фазою захворювання. У стадії розплавлення тканин екзартикуляцію або ампутацію не виконують, оскільки подібні втручання не прискорюють одужання, але можуть спровокувати розвиток сепсису. На ранніх етапах виробляють широкі розрізи, здійснюють економну резекцію кісток та ділянок хряща, розкривають та дренують затіки. При надходженні призначають антибіотики широкого спектра дії, після отримання результатів мікробіологічного дослідження медикаментозну терапію коригують з урахуванням чутливості збудника. Місцево промивають рани розчинами антибіотиків, використовують протеолітичні ферменти. У гострому періоді кисть фіксують гіпсовою лонгетою.

Після формування зон некрозу січуть омертвілі ділянки, з урахуванням особливостей перебігу процесу виробляють секвестректомію, тендектомію та інші втручання. Продовжують антибіотикотерапію. Призначають фізіотерапевтичні процедури (кварц, озокерит тощо). При нежиттєздатності або явної дисфункції пальця здійснюють вичленування або ампутацію. При прийнятті рішення про видалення I пальця насамперед враховують збереження функції протиставлення. Після ліквідації запалення за потреби виконують реконструктивні операції.

Прогноз при пандактилиті сприятливий для життя, але несприятливий щодо збереження функцій пальця. За своєчасного початку лікування та відсутності ускладнень гнійно-некротичний процес вдається локалізувати, а потім повністю усунути. Ампутації та екзартикуляції виконуються у 14% хворих. У 34% пацієнтів у результаті спостерігаються контрактури пальця та кисті, у 25% – анкілоз, у 25% – поєднання кількох видів наслідків.

Функції пальців частково зберігаються за рахунок співдружніх рухів, роботи міжкісткових та червоподібних м’язів. Найбільш несприятливим варіантом є анкілоз пястнофалангового суглоба, що негативно впливає на функцію диференційованого захвату. Профілактика полягає у використанні рукавичок на виробництві, зниженні ризику мікротравм у побуті, правильній обробці порізів, подряпин і саден, своєчасному зверненні за медичною допомогою у разі ознак запалення.