Панкреатобластома

Панкреатобластома – це рідкісна злоякісна екзокринна пухлина підшлункової залози, що зустрічається переважно у дитячому віці. Симптоми включають біль в епігастрії, збільшення та здуття живота, відсутність апетиту, блювання, діарею, втрату маси тіла, жовтяницю. Новоутворення вдається діагностувати за результатами сонографії, МРТ черевної порожнини, ПЕТ-КТ, тонкоголкової або операційної біопсії, дослідження пухлинних маркерів. Лікування комбіноване: резекція підшлункової залози, поліхіміотерапія, променева терапія.

Панкреатобластома відноситься до епітеліальних пухлин ембріонального типу. Новоутворення частіше діагностується у дітей віком до 10-15 років, лише у 10% випадків виявляється у дорослих. Термін «панкреатобластома» було введено 1977 р., до цього часу в літературі вживалася назва «дитяча/ювенільна карцинома підшлункової залози». Перед неоплазии припадає менше 1% всіх пухлин ПЗ, частота захворюваності у Європі становить 1 випадок на 1 млн. населення. Спостерігається незначне переважання пацієнтів чоловічої статі, в етнічному плані частіше хворіють представники монголоїдної раси.

Передбачається, що ембріональна пухлина розвивається з плюрипотентних стовбурових клітин фетальної підшлункової залози на 7-8 тижні внутрішньоутробного розвитку. Більшість панкреатобластів виникають спорадично. У хворих виявляються алельні делеції в області хромосоми 11p15, а також порушення сигнального шляху Wnt/β-катенін, що регулює клітинну диференціювання, проліферацію та апоптоз.

У деяких спостереженнях зазначено зв’язок неоплазії зі спадковими факторами. На користь генетичної детермінації панкреатобластоми свідчить її часта асоціація із сімейним аденоматозним поліпозом товстої кишки, синдромом Беквіта-Відеманна, а також іншими ембріональними неоплазіями (зокрема, гепатобластомою).

Панкреатобластома може виникнути у будь-якій частині органу, але зазвичай вражає головку підшлункової залози. Макроскопічно – це велике, нерідко інкапсульоване утворення, діаметром 2-20 см (описаний випадок панкреатобластоми розміром >25 см та масою >2,5 кг). Невеликі пухлини мають солідну структуру, зі зростанням у яких з’являються псевдокисти, осередки кальцифікації, крововиливів і некрозу.

При гістологічному дослідженні визначається змішана будова з кількома лініями диференціювання: виявляються скупчення плоскоклітинного епітелію, ацинарних, рідше ендокринних клітин. Більшість панкретобласта експресують високі рівні пухлинного маркера α-фетопротеїну (АФП).

Згідно з класифікацією, прийнятою в сучасній панкреатології та онкології, панкреатобластома належить до первинних органоспецифічних злоякісних пухлин ПЗ. За своїм морфологічним походженням це екзокринне новоутворення.

Залежно від локалізації панкреатобластоми поділяються на:

• правосторонні (виникають з вентрального відділу – головки ПШ) – зазвичай добре інкапсульовані, не містять кальцифікатів і, як правило, мають більш сприятливий прогноз;
• лівосторонні (виникають з дорсального відділу – тіла і хвоста ПЖ) – не укладені в капсулу, містять вогнища звапніння, мають прихований клінічний початок і гірший прогноз.

Стадування панкреатобластоми здійснюється за загальноприйнятою системою TNM:

• Тх – оцінка первинної пухлини неможливо;
• T0 – докази первинної неоплазії відсутні;
• Tis – пухлина in situ;
• Т1 -локалізація пухлини обмежена підшлунковою залозою, діаметр новоутворення ≤2 см;
• Т2 – пухлина локалізована у підшлунковій залозі, її діаметр становить >2 см;
• Т3 – інвазія пухлини до сусідніх органів – 12-палої кишки, жовчної протоки, околопанкреатичної клітковини;
• Т4 – пухлина проростає у шлунок, селезінку, товстий кишечник кишку, судини.

N1 – метастази в одному або кількох регіонарних лімфовузлах, М1 – віддалені метастази.

Клінічні прояви неоплазії різноманітні і, зазвичай, неспецифічні. Панкреатобластома росте повільно, тому довгий час не дається взнаки. При досягненні пухлиною великих розмірів з’являються біль у животі (50%), відзначається зниження маси тіла, (28%), жовтяниця (22%).

У дітей та дорослих пацієнтів з астенічною статурою спостерігається асиметричне збільшення живота, пальповане утворення у черевній порожнині. Хворі скаржаться на біль в епігастрії, здуття живота, втрату апетиту, загальну слабкість. Може відзначатися блювання, рідке випорожнення, жовтяничність шкірного покриву і склер. Диспепсичний призводить до значної втрати ваги, кахексії.

При обтурації 12-палої кишки розвивається гастродуоденальна непрохідність, що супроводжується механічною жовтяницею та шлунково-кишковою кровотечею. Гормональна активність панкреатобластоми найчастіше проявляється синдром Кушинга та синдромом Пархона. У 15% пацієнтів на момент встановлення діагнозу є віддалені метастази, що вражають печінку (80%), легені. Рідше метастазування гапатобластоми відбувається у кістки скелета, грудну стінку.

Пацієнти з болями у животі потрапляють на консультацію до лікаря-хірурга, а після уточнення діагнозу прямують до онколога. На користь панкреатобластоми свідчить дитячий вік пацієнта, наявність утворення великих розмірів, що пальпується через передню черевну стінку, поєднання пухлини зі спадковими синдромами. Для верифікації діагнозу проводиться:

• УЗД підшлункової залози. Є доступним скринінговим методом візуалізації, проте не дає чіткого уявлення про тип новоутворення. Виявляє наявність пухлинного вузла неоднорідної структури, що дозволяє визначити локалізацію, розміри панкреатобластоми, взаємини із сусідніми органами. В окремих випадках неоплазію вдавалося виявити у межах пренатальної УЗД-діагностики.
• Томографічні дослідження. Для більш детальної оцінки пухлини, виявлення ураження навколишніх анатомічних структур показано КТ черевної порожнини або МРТ з контрастом. Зазвичай пухлина має чіткі межі, в ній присутні з кістозними осередками, ділянками некрозу, кальцифікатами. ПЕТ/КТ використовується як для первинної діагностики панкреатобластоми, так і для відстеження динаміки під час лікування.
• Аналіз крові. У 68% випадків при панкреатобластомі виявляється підвищена секреція АФП. Також може відзначатись помірне збільшення рівня інших пухлинних маркерів: РЕА, СА 19-9. З біохімічних показників визначаються високі значення лактатдегідрогенази, α-1-антитрипсину.
• Біопсія. Може виконуватися як черезшкірна тонкоголкова біопсія пухлинного утворення під УЗД або КТ-навігацією, так і операційна (лапаротомна/лапароскопічна) біопсія. Остаточно діагноз підтверджується за даними гістологічного та імуногістохімічного аналізу.
• Інші дослідження. Необхідні для виявлення віддалених метастазів та планування тактики лікування. Додаткова діагностика може включати рентген шлунка, оцінку пасажу барію по кишечнику, рентгенографію органів грудної клітини, УЗД печінки.

Диференційна діагностика

Панкреатобластому диференціюють з іншими пухлинними та іншими патологічними процесами, що вражають підшлункову залозу:

Також у дітей необхідно виключити наявність інших ембріональних неоплазій: гепатобластоми, нейробластоми, пухлини Вільмса, плевропульмональної бластоми.

Хірургічне лікування

Основний спосіб лікування – радикальне видалення новоутворення. Залежно від локалізації панкреатобластоми та стадії онкологічного процесу можуть виконуватися такі види резекційних втручань:

Необхідною умовою є повне видалення первинного пухлинного вогнища, так і метастатичних відсівів. В іншому випадку існує висока ймовірність місцевого рецидиву панкреатобластоми.

Консервативна терапія

Радикальне видалення панкреатобластоми здебільшого не потребує проведення додаткового хіміопроменевого лікування. Хіміотерапія може бути показана в передопераційному періоді для зменшення пухлинної маси, а також за збереження залишкової пухлини після резекції, наявності вогнищ віддаленого метастазування. Для медикаментозної терапії зазвичай використовують цисплатинсодержащие схеми у поєднанні з антибіотиками антрациклінового ряду. При нерадикальній резекції панкреатобластоми чи місцевому рецидиві поліхіміотерапія доповнюється променевою терапією.

Загалом щодо відносно сприятливий довгостроковий прогноз можна розраховувати лише за умови максимально повного видалення панкреатобластоми. У дітей виживання вища, ніж у дорослих (37-62% протягом 5 років). При неоперабельному процесі, наявності метастазів, рецидивах результат несприятливий.

Після операції потрібне довгострокове спостереження за пацієнтами з метою швидкого виявлення та лікування місцевого рецидиву або метастазування. Діти, схильні до найбільшого ризику розвитку панкреатобластоми (з синдромом Беквіта-Відеманна, поліпозом кишечника), вимагають регулярного обстеження, починаючи з раннього віку.