Параканкрозна пневмонія

Параканкрозна пневмонія – це неспецифічне легеневе запалення, що розвивається у перифокальній зоні при раку легені. Клінічно проявляється лихоманкою, болісним кашлем, кровохарканням, болем у грудній клітці, втратою ваги, загальною слабкістю. Діагноз підтверджується за даними променевих досліджень (рентген, КТ легень), бронхоскопії, даних біопсії та мікробіологічного посіву. Лікування включає антибіотикотерапію, інфузійну терапію, санацію трахеобронхіального дерева. Надалі проводиться протипухлинне лікування (хіміотерапія, оперативна допомога).

Параканкрозна пневмонія є інфекційним захворюванням, вторинним по відношенню до пухлинного процесу в легкому. Різні прояви параканкрозу (обтураційний пневмоніт, пневмонія, плеврит, перикардит, абсцес, емпієма, медіастиніт та ін.) на момент звернення виявляються, за різними даними, у 25-49% пацієнтів з раком легені. З них частку параканкрозної пневмонії припадає близько 12%. Даний стан суттєво впливає на своєчасність діагностики неоплазії, оцінку операбельності хворих, їхню виживання в цілому, що робить її вкрай актуальною для онкопульмонології.

Головним етіологічним фактором, що зумовлює виникнення параканкрозних змін у легеневій тканині, є злоякісна пухлина легені. Найчастіше це недрібноклітинний рак (аденокарцинома, плоскоклітинна, великоклітинна карцинома) в стадії, що далеко зайшла. Набагато рідше параканкроз виявляється на початкових операбельних стадіях НМРЛ (10%) та у хворих з дрібноклітинною формою раку.

За рахунок пригнічення місцевого імунітету та порушення прохідності дихальних шляхів у навколопухлинних тканинах створюються сприятливі умови для розвитку інфекційного процесу. Мікробними збудниками параканкрозної пневмонії частіше виступають пневмококи, зелені стрептококи, клебсієли, у меншому числі випадків – синьогнійна паличка, ентеробактерії, кандиди, протей. Більш ніж у третині випадків відзначається мікст-інфекція, що включає два-три патогени.

Сприятливі фактори

Крім наявності злоякісного процесу в легенях, до виникнення параканкрозної пневмонії привертають поведінкові та соматичні фактори:

• шкідливі звички: тютюнопаління, зловживання алкоголем;
• неповноцінне харчування (недостатнє, неадекватне потребам організму);
• хронічні захворювання: ХОЗЛ, ІХС, гіпертонія, діабет;
• шкідливі професійні фактори: задимленість, запилення виробничих приміщень, робота при низьких або високих температурах навколишнього середовища;
• ослаблення імунітету внаслідок перевтоми, постійних стресів, частих ГРВІ.

Характер і тяжкість параканкрозних змін у легеневій тканині обумовлені поєднанням двох взаємозаперечних процесів: неопластичного та інфекційно-запального. Зростання пухлини призводить до порушення прохідності бронхів за рахунок обтурації, або за рахунок здавлення ззовні. Це супроводжується застоєм бронхіального секрету, порушенням дренажної функції бронхіального дерева.

У гіповентильованій легеневій тканині, що оточує пухлину, відзначається порушення кровообігу, зниження місцевих захисних факторів, що також сприяє запальному процесу. На цьому фоні починається швидке та безконтрольне розмноження патогенних та умовно-патогенних мікроорганізмів, у перифокальних тканинах розвивається пневмонія.

У параканкрозний процес при раку легені також часто залучається плевра, перикард, клітковина середостіння. У серозних порожнинах утворюється випіт, який у разі резорбції призводить до утворення зрощень, а при інфікуванні перетворюється на гній. Внаслідок гнійно-деструктивних процесів у хворих з параканкрозом значно раніше розвивається та важче протікають ракова та гнійна інтоксикація, паранеопластичні синдроми, ракова кахексія.

З урахуванням анатомічної локалізації та клінічних проявів розрізняють три основні форми параканкрозного процесу:

• легенева: пневмонія, абсцес, обтураційний пневмоніт;
• плевральна: плеврит, емпієма;
• медіастинальнаДозвілля: лімфаденіт, медіастиніт, перикардит.

Пневмонія при раку легені немає специфічних проявів. Захворювання маніфестує гостро чи підгостро: підвищується температура тіла, з’являються озноби, посилюється пітливість. Загальна симптоматика представлена ​​вираженим астенічним синдромом, втратою апетиту, втратою ваги.

На початку розвитку параканкрозної пневмонії турбує завзятий сухий кашель, який хворі описують як болісний, виснажливий. Надалі характер кашлю змінюється, починає відкашлюватися слизова або слизово-гнійне мокротиння. У 30-50% пацієнтів мокротиння стає «іржавим», що обумовлено кровохарканням.

Частим супутником параканкрозної пневмонії служить біль у грудях, спричинена розвитком ателектазу, роздратуванням плеври, усуненням органів середостіння. Хворі описують біль по-різному: від поколювання до гострої торакалгії, що віддає плече, під лопатку, серце, живіт. Дві третини хворих скаржаться на задишку.

Параканкрозна пневмонія має затяжну течію, погано відповідає на лікування. Вона суттєво змінюють клінічну картину раку легені, призводячи до його запізнілої діагностики.

Незважаючи на те, що параканкрозна пневмонія сама є ускладненням онкологічного процесу, її перебіг також приймати обтяжений характер. Внаслідок арозії судин може виникати масивна легенева кровотеча. Гнійно-деструктивні зміни у легкому супроводжуються абсцедуванням, гангреною. Параканкрозна пневмонія суттєво знижує функціональні резерви, сприяючи прогресуванню дихальної та серцево-судинної недостатності. Цей факт часто ставить під сумнів операбельність таких хворих.

Пацієнти з клінікою пневмонії потрапляють на курацію до терапевта або лікаря-пульмонолога, тривалий час отримують лікування, яке не дає суттєвих результатів. Це може навести на думку про наявність онкологічного процесу та параканкрозної пневмонії. Для обґрунтування діагнозу проводиться:

• Рентгенодіагностика. На рентгенограмах легень виявляються ателектази, порожнини деструкції у вигляді ділянок просвітлення, плевральний випіт та інші неспецифічні зміни. Тінь пухлини на рентгені візуалізується не завжди. Більш інформативною в діагностиці параканкрозу є КТ грудної клітки, яка дозволяє виявити неоплазію та перифокальні зміни, оцінити поширеність пухлинної інвазії, ураження лімфовузлів.
• бронхоскопія. Поруч із КТ належить до методів верифікуючої діагностики. Допомагає візуалізувати пухлину або її непрямі ознаки (обтурацію, звуження бронха), провести забір секрету бронхів для бакпосіву, змив для цитологічного дослідження, біопсію з метою уточнення гістологічної структури пухлини.
• Функціональні випробування. Для оцінки резервів організму та вирішення питання про функціональну операбельність виконується спірометрія, бодіплетизмографія, ЕКГ, ехокардіографія.

Диференційна діагностика

Параканкрозну пневмонію потрібно відрізняти від інфекційно-запальних захворювань респіраторних органів, не пов’язаних із злоякісним процесом:

Консервативна терапія

Призначається як передопераційна підготовка або самостійне лікування у неоперабельних хворих. Консервативна терапія спрямована на зменшення виразів параканкрозної пневмонії, підвищення функціональних показників:

• Антибіотикотерапія. Антибіотики (цефалоспорини, аміноглікозиди, фторхінолони, карбопенеми) призначаються з урахуванням чутливості мікрофлори. Застосування протимікробних препаратів часто ускладнюється резистентністю до мікрофлори, короткочасним ефектом терапії.
• Санація дихальних шляхів. Для покращення бронхіального дренажу застосовуються муколітичні, відхаркувальні, бронхолітичні препарати. Рекомендовані ЛФК, дихальна гімнастика, УЗ-інгаляції. При необхідності виконуються санаційні бронхоскопії, дренування порожнини абсцесу або плевральної порожнини.
• Симптоматична терапія. Включає прийом жарознижувальних, знеболювальних ЛЗ, протикашльових препаратів. Для корекції гематологічних розладів може бути показано гемотрансфузії, переливання плазми. Для зменшення ознак інтоксикації проводиться інфузійна терапія. Деякі хворі потребують нутритивної підтримки.

У ряді випадків перед оперативним втручанням призначається неоад’ювантна поліхіміотерапія. Крім цього, хіміотерапія та променева терапія показані при неоперабельності онкологічного процесу, а також прогресуванні раку після операції.

Хірургічне лікування

Оскільки в більшості випадків параканкрозна пневмонія розвивається на просунутих стадіях раку легені, основним типом операцій є розширена або комбінована пневмонектомія. При можливості чіткого визначення меж бластоматозного процесу може бути виконана часткова резекція в обсязі лобектомії або білобектомії. Обов’язковим є виконання регіонарної лімфаденектомії.

Операції можуть доповнюватися перикардектомією, резекцією грудної стінки, бронхопластичними втручаннями. Серед специфічних післяопераційних ускладнень найчастіше зустрічаються неспроможність кукси бронха, гнійний плеврит, гемоторакс, що згорнувся.

Параканкрозна пневмонія відноситься до несприятливих прогностичних факторів. На виживання хворих впливає стадія онкологічного процесу, своєчасність постановки діагнозу, повнота лікування. Найкращі результати демонструють пацієнти, які зазнали хірургічного лікування: 5-річне виживання у цій когорті становить понад 20%. Частка ускладнень та летальності значно нижча, якщо хірургічному втручанню передувала цілеспрямована передопераційна підготовка.

Для підвищення ефективності лікування необхідне флюорографічне обстеження населення, прояв онконасторого у випадках виявлення пневмонії, що важко піддається стандартному лікуванню.