Перебіг вагітності жінок при анатомічно вузькому тазі

Такі ускладнення вагітності, як загроза переривання, пізній гестоз та інші безпосередньо не пов’язані з анатомічними особливостями будови тазу.
У жінок з вузьким тазом частіше спостерігаються невставлення головки плода у вхід у таз наприкінці вагітності, гострий або відвислий живіт, тазові передлежання плода, поперечні та косі його положення, передчасне вилив вод.
Таблиця 21
Середні розміри малого таза за різних його формах
Тип Розміри, см
прямі поперечні
площині входу широкої частини Площі вихід площини входу широкої частини нежостной частини бігубе-різної частини
Нормальний 12 13,3 12,3 13,5 12,8 11,4 12,2
Поперечносуженний: зі збільшенням прямого розміру 12,5 13,7 13 12,3 11,7 10,2 11,3
з укороченням прямого розміру широкої частини 11,5 11,9 11,6 12,2 11,6 10,2 10,9
зі зменшенням граничного розміру П,6 12,4 11,8 13,2 12,6 10,1 11,4
Простий плоский 10,4 11,6 11,5 13,6 13,1 11,6 12,3
Плоскорахітичний 10,4 12,8 12,1 13,1 12,5 10,7 11,2
Зі зменшенням прямого розміру широкої частини 11,5 11,7 11,8 13,6 12,9 1,3 12,2
Загальнорівномірнозвужений 11 12,1 11,8 12 11,5 10,2 10,8

Вагітні з анатомічно вузьким тазом (і з припущенням наявності його звуження) відносяться до групи високого ризику, в жіночій консультації вони повинні перебувати на спеціальному обліку і за 2-3 тижні до пологів їх слід госпіталізувати до відділення патології вагітності для уточнення діагнозу та вибору раціонального методу розродження.
Перебіг пологів на вузькому тазі залежить від ступеня звуження тазу, розмірів плода та їх клінічної відповідності. Так, при звуженні тазу I ступеня та середніх розмірів плода можливі пологи через природні родові шляхи. Ускладнення при звуженні тазу П ступеня зустрічаються значно частіше, ніж при звуженні тазу І ступеня. При звуженні тазу III та IV ступеня пологи живим доношеним плодом неможливі.
При вузькому тазі нерідко спостерігаються такі ускладнення: несвоєчасне вилив вод, аномалії пологової діяльності, затяжні пологи, уповільнене просування передлежної частини плода, здавлення м’яких тканин і, можливо, розвиток надалі сечостатевих і кишково-статевих нориці, перерозтягнення нижнього сегмента матки до розриву матки. Іноді мають місце пошкодження лобкового симфізу, крижово-клубового та крижово-копчикового зчленувань, гіпоксія плода та крововилив у мозок, кефалгематоми, іноді вдавлення та тріщини кісток черепа, часто спостерігаються розриви промежини.
Частота мертвонароджуваності, ранньої дитячої смертності та післяпологових захворювань при вузькому тазі значно вища, ніж при нормальному.
Що стосується біомеханізму пологів при різних формах вузького тазу, то виявлено характерні особливості, властиві кожній формі тазу.
При поперечнозуженому тазі та відсутності значного зменшення поперечних його розмірів та середніх розмірів головки плода механізм пологів не відрізняється від такого при нормальному тазі. Однак при поєднанні поперечного звуження таза зі збільшенням істинної кон’югати до розміру, що перевищує поперечний розмір площини входу в малий таз, нерідко утворюється пряме високе стояння головки, яке для даної форми таза є сприятливим. У той же час при високому прямому стоянні голівки, коли потилиця плода звернена дозаду, нерідко з’являються ознаки клінічної невідповідності, що є показанням до кесаревого розтину.
Виявлення високого прямого стояння головки плода під час пологів має наводити на думку про наявність поперечнозвуженого тазу. У цих випадках для уточнення діагнозу доцільним є проведення рентгенопельвіметрії.
Характерним біомеханізмом пологів при поперечносуженном тазі, без збільшення прямого розміру площини входу в малий таз, є косо асинклітичне вставлення головки, коли головка вставляється передньою тім’яною кісткою і стрілоподібний шов зміщується взад.
При плоскорохітичному та простому плоскому тазі є свої особливості біомеханізму пологів: тривале стояння головки стрілоподібним швом у поперечному розмірі площини входу в малий таз, невелике розгинання головки у вході в таз, асинклітичне вставлення головки, різка конфігурація і далі внутрішній поворот, розгинання .
Для біомеханізму пологів при вузькому тазі зі зменшенням прямого розміру широкої частини порожнини характерно вставлення та просування головки стрілоподібним швом у поперечному розмірі малого тазу. Внутрішній поворот головки потилицею допереду відбувається при переході з широкої частини порожнини малого таза у вузьку, розгинання (народження) головки – у площині виходу з малого таза. Іноді спостерігається косо асинклітичне вставлення головки. Пологи у задньому вигляді сприяють розвитку клінічної невідповідності.
Для біомеханізму пологів при загальнорівномірнозвуженому тазі характерні: згинання головки у вході в таз, максимальне згинання при переході з широкої частини порожнини у вузьку, доліхоцефалічну конфігурацію головки і далі звичайний біомеханізм пологів – внутрішній поворот і розгинання (народження) головки.
Ведення пологів за вузького тазу. Тільки під час пологів вирішується питання, чи є даний анатомічно вузький таз у функціональному відношенні (тобто клінічно) вузьким або нормальним. Функціональній оцінці тазу має передувати анатомічна оцінка його з урахуванням величини плода, визначеної загальноприйнятими методиками та з використанням спеціальних методів дослідження (ультразвукова, рентгеноцефалопельвіметрія).
При анатомічно вузькому тазі розродження може бути через природні родові шляхи самостійним або з використанням акушерських щипців, вакуум-екстрактора або шляхом кесаревого розтину в плановому порядку або під час пологів. Іноді доводиться вдаватися до медикаментозного родозбудження, яке слід проводити дуже обережно.
Запропоновано безліч методів прогнозування пологів при вузькому тазі (індекси, прогностичні шкали та ін.), але більшість з них заснована на даних рентгеноцефалопельвіметрії, яка можлива не у всіх допоміжних закладах.
В останні роки для прогнозу пологів за вузького тазу розробляються математичні моделі.
Інформативним є запропонований нами показник, що характеризує відношення маси тіла плода до величини прямого розміру широкої частини порожнини малого тазу у жінок із зменшенням прямого розміру широкої частини порожнини. У жінок з функціонально повноцінним тазом він становив 281,4 (274,8-288), у породіль з клінічно вузьким тазом – 322,1 (288,3-355,8). При величині прямого розміру широкої частини порожнини малого таза менше 11,5 см середнє значення показника наближалося до його середнього значення при клінічно вузькому тазі і становило 3037 (2799-3346). При даній формі вузького таза найбільша ймовірність виникнення клінічної невідповідності головки плода та тазу матері спостерігається при величині прямого розміру широкої частини порожнини малого таза менше 11,5 см та масі тіла плода 3600 г.
За даними U.Borell, J.Femstrom (1960), розмір істинної кон’югати дорівнює в середньому 12 см, а поперечний розмір площини входу в малий таз – 13,5 см. Особливе значення у прогнозі пологів мають розміри площини виходу з малого тазу.
Результат пологів буде сприятливим, якщо при передньому вигляді потиличного передлежання плода прямий розмір площини входу в малий таз буде на 0,5 см більше, ніж біпарієтальний розмір голівки (виміряний за допомогою УЗД), а якщо граничний розмір на 0,5 см менше, межбугорный розмір повинен бути на 1 см більше і сагітальний розмір площини виходу з малого тазу на 0,5 см більше за середні розміри їх у нормі. При задньому вигляді потиличного передлежання межостный розмір може дорівнювати бипариетальному розміру головки (U.Borell, J.Femstrom, 1967).
Не можна складати прогноз пологів лише з індексу ємності таза. Слід враховувати розміри голівки плода, а під час пологів-характер родової діяльності, особливості вставлення і конфігурабельність головки.
Анатомічно вузький таз не завжди є показанням до планового кесаревого розтину, він необхідний лише при звуженні тазу III-IV ступеня (що зустрічається вкрай рідко), при екзостозах або кісткових пухлинах малого тазу, значних деформаціях тазу внаслідок перенесеної травми, що перешкоджають проходженню плода, при розривах лобкового симфізу в попередніх пологах або інших ушкодженнях тазу, за наявності сечостатевих та кишково-статевих нориць та ін.