Перфорація барабанної перетинки

Перфорація барабанної перетинки – Це утворення одного або декількох наскрізних отворів в тимпанальної мембрани. Відбувається внаслідок інфекційних процесів, проникаючих травм, баротравм. Супроводжується закладеністю вуха, оталгією, зниженням слуху, шумом у вусі, запамороченням, оторією, кровотечею. Патологію діагностують за даними отомікро- та отоендоскопії, аудіологічного обстеження. У гострому періоді використовують протимікробні краплі, ендауральну лазеротерапію. Для закриття стійких перфорацій проводять мирінгопластику, тимпанопластику, використовують методи тканинної інженерії.

Перфорація барабанної перетинки – прорив тонкої перегородки, що відокремлює зовнішній слуховий прохід від середнього вуха. Більшість пошкоджень гояться самостійно, проте в 6-24% випадків набувають хронічного перебігу. Перфорація барабанної перетинки може статися у будь-якому віці: у молодих пацієнтів вона в основному спричинена гострим середнім отитом, у дорослих – травмою. Чоловіки частіше стикаються із цією проблемою порівняно з жінками (1,5-2:1). Пошук оптимальних методів реконструкції стійких перфорацій залишається одним із пріоритетних напрямків сучасної отохірургії.

Перфорації можуть мати різне походження. Найчастіше вони виникають на тлі травматичних ушкоджень (прямих та непрямих), інфекційно-запальних захворювань вуха (1-3%). Основні групи причин:

1. Проникаючі та непроникні травми. Проникні прорив пов’язані з попаданням у вухо сторонніх тіл (а також спробами їх самостійного вилучення), видаленням вушної сірки за допомогою ватних паличок або гострих предметів, перенесеними операціями на структурах вуха (шунтування барабанної порожнини, тимпанотомія, стапедектомія). Ушкодження барабанної перетинки можливе при ЧМТ, вогнепальних пораненнях голови, переломах скроневої кістки, термічних та хімічних опіках вуха, ударах блискавки.
2. Баротравма та акустична травма. Перфорації барабанної перетинки, викликані перепадами атмосферного тиску, виникають в результаті авіаперельоту, занять дайвінгом, ударів на розмах по вуху, падіння на вухо. Викликати пошкодження мембрани може надмірно сильний і різкий звук, наприклад, під час пострілів з пістолета або рушниці поблизу вуха, вибухів.
3. Інфекції середнього вуха. Проведення барабанної перетинки може бути наслідком гострого та хронічного середнього або зовнішнього отиту, мирингіту. Подібне ускладнення частіше спостерігається при отомікозах, бактеріальних (стафілококових, гемофільних, БГСА) вушних інфекціях, туберкульозі вуха.

Патофізіологія перфорації барабанної перетинки залежить від провідного етіологічного фактора. Так, середній отит викликає некроз та ішемію тимпанальної мембрани, що призводять до її руйнування та розриву. Утворенню дефектів також сприяє підвищення тиску барабанної порожнини, викликане скупченням запального ексудату. Найбільш поширеною областю розриву перетинки у разі є її центральна частина.

Проведення при попаданні стороннього тіла або чищення вуха відбувається в результаті прямого поранення барабанної перетинки, зазвичай, в області її натягнутої частини (pars tensa). Акустична травма та наступна за нею ударна хвиля призводять до раптової різкої зміни натягу барабанної перетинки, розриву її судин, крововиливу та перфорації.

Ушкодження перетинки при баротравмі пов’язане з великою або швидкою зміною градієнта тиску між середнім та зовнішнім вухом. Різниця між зовнішнім тиском і тиском в середньому вусі може призвести до розриву барабанної перетинки.

У клінічній отоларингології перфорації барабанної перетинки класифікують на підставі етіологічного фактора, розташування, стадії патології. Внаслідок цього виділяють посттравматичні та післязапальні прориви, за клінічним перебігом – неускладнені та ускладнені.

По локалізації перфорації поділяють на:

• центральні ⎼ відбуваються у натягнутій частині БП (pars tensa);
• крайові ⎼ виникають по периферії натягнутої частини БП або її ненатягнутої частини (pars flaсcida).

Перебіг посттравматичної перфорації барабанної перетинки проходить кілька стадій:

• гостра стадія ⎼ триває до 24 годин після отриманої травми;
• стадія нагноєння – Розвивається через 24-48 годин після травми у разі приєднання бактеріальної мікрофлори, протікає у формі гнійного отиту;
• стадія репарації ⎼ характеризується стиханням запального процесу, регенерацією тканин барабанної перетинки. У результаті захворювання можуть сформуватися рубці, що призводять до деформації БП.

При виникненні перфорації барабанної перетинки пацієнти відчувають раптовий біль у вусі, що супроводжується зниженням слуху, почуттям дискомфорту та закладеністю вуха. Характерною тріадою симптомів при травматичній перфорації БП, за даними досліджень, є кровотеча з вуха (81%), оталгія (73%), тінітус (56%). При супутній травмі внутрішнього вуха є запаморочення. У стадії нагноєння з’являється рясна серозно-гнійна або гнійна оторея.

Більшість перфорацій схильна до мимовільного загоєнню протягом 4-6 тижнів за сприятливих умов (відсутність потрапляння води у вухо та інфікування). Однак навіть у цьому випадку в результаті патологічного процесу може відбутися стійке одностороннє зниження слуху за кондуктивним або сенсоневральним типом.

Середній отит виступає як причиною, і наслідком перфорації барабанної перетинки. Згідно з дослідженнями, перфоративні отити на фоні пошкодження БП розвиваються у 30% випадків. Хронічне запалення середнього вуха може призвести до таких наслідків, як приглухуватість, холестеатому, мастоїдит. Проникаючим травмам перетинки часто супроводжує розрив ланцюга слухових кісточок, формування перилимфатической фістули, що супроводжується закінченням перилимфы, ушкодження лицевого нерва.

Перфорація барабанної перетинки виявляється на підставі анамнезу та отологічного обстеження. Для цього лікар-отоларинголог уточнює скарги та обставини їх появи (попередня вушна інфекція, травма, стороннє тіло та ін.), проводить інструментальну діагностику:

1. Огляд структур вуха. Візуальну оцінку стану барабанної перетинки проводять за допомогою мікроотоскопії та відеоендоскопії. При огляді оцінюють кількість перфорацій, їх розташування, площу, наявність ознак запальних змін та патологічного відокремлюваного. При виявленні гнійного секрету виробляється його бакпосів на мікрофлору.
2. Аудіологічне обстеження. Необхідно визначення ступеня зниження слуху та її типу. Комплекс досліджень включає тональну граничну аудіометрію, акустичну імпедансометрію, отоакустичну емісію. Порівнюють отримані показники на боці ураженого та інтактного вуха.
3. Променева діагностика. Для оцінки залучення кісткових структур проводять рентген та КТ черепа, скроневих кісток. Для виключення неврологічної патології за потреби виконують МРТ головного мозку, МРА церебральних судин.

Диференційна діагностика

При діагностиці перфорації барабанної перетинки слід виключити іншу ЛОР-патологію, що супроводжується подібною симптоматикою, але протікає без прободіння БП:

Також потрібно ретельне неврологічне обстеження, щоб виключити неврогенні причини шуму у вухах, втрати слуху та запаморочення (новоутворення внутрішнього вуха та головного мозку, церебральний атеросклероз, розсіяний склероз та ін.).

Консервативна терапія

Враховуючи високий шанс на мимовільне закриття гострої травматичної перфорації, за відсутності ознак інфікування використовується тактика очікування, проводиться підтримуюче лікування. Вухо слід тримати сухим, оскільки потрапляння води в слуховий прохід схиляє до розвитку інфекції.

Проводять туалет вуха, призначають вушні антибактеріальні краплі групи фторхінолонів, що прискорюють терміни закриття перфорації. Хорошим стимулюючим ефектом для відновлення тканин барабанної перетинки має ендауральна лазеротерапія гелій-неоновим лазером, аплікації плазми, збагаченої тромбоцитарними факторами росту (ПКОТФР).

Хірургічне лікування

Перфорації барабанної перетинки, які не схильні до самостійного загоєння, є показанням до хірургічного лікування. Класичний підхід до закриття дефектів БП передбачає виконання мірінгопластики або тимпанопластики за допомогою аутотрансплантатів (фасції скроневого м’яза, надхрящниця, хряща). Задовільний морфофункціональний результат при такій тактиці досягається у 75-92% пацієнтів.

Експериментальне лікування

На етапі розвитку отохірургії активно досліджується тканеинженерный підхід до закриття перфорацій БП. З цією метою запропоновано використовувати так звані скаффолди – сполучнотканинні каркаси (на основі децелюляризованого колагену, дерми, полімерів), які встановлюються в область перфорації та додатково обробляються регуляторними факторами (епідермальний фактор росту, фактор росту фібробластів та ін.). Це посилює міграцію та проліферацію власних клітин у ділянці дефекту, активізує регенерацію барабанної перетинки з відновленням її повноцінної тришарової структури.

Прогноз при перфорації барабанної перетинки загалом задовільний. Невеликі неінфіковані розриви БП мають високу ймовірність мимовільного закриття протягом кількох тижнів. Основними причинами існування перфорації, що не закривається, служать її великі розміри та інфекційний процес.

Водночас, після самостійного чи хірургічного закриття дефекту БП може виникнути реперфорація на попередньому чи новому місці. Також у ряді випадків загоєння перфорації супроводжується приглухуватістю різного ступеня. Для виявлення відстрочених ускладнень необхідне тривале спостереження у оториноларинголога, сурдолога.

Профілактика полягає у своєчасному лікуванні вушних інфекцій, уникненні необережного травмування барабанної перетинки, дотриманні техніки безпеки під час занять водними та контактними видами спорту.