Перикардит у дітей

Перикардит у дітей – Це запалення зовнішньої серцевої оболонки, яке має серозний, фібринозний, гнійний або геморагічний характер. Захворювання виникає під дією інфекційних, алергічних, аутоімунних чи ятрогенних факторів. Основні симптоми: біль у лівій половині грудної клітки, задишка, інтоксикаційний синдром. Для діагностики призначають ЕКГ та ЕхоКГ, перикардіоцентез із дослідженням пунктатів, визначення рівня міокардіальних маркерів. Терапія перикардиту включає щадний режим та дієту, медикаменти (НПЗЗ та глюкокортикоїди, антибіотики, противірусні препарати), хірургічні втручання.

Достовірні дані про поширеність перикардитів у педіатричній практиці відсутні, що пояснюється труднощами діагностики, особливо у пацієнтів молодшого віку. Ознаки захворювання виявляються при аутопсії у 2-12% випадків, проте лікарі вважають, що справжня частота патології набагато вища. Найчастіше перикардит сприймається як ускладнення інших хвороб. Як самостійна нозологічна одиниця він діагностується нечасто.

У дитинстві основним етіологічним фактором є вірусні збудники (Коксакі А та В, аденовіруси, герпесвіруси). Вони спричиняють до 30% перикардитів у дітей. Причиною також можуть стати бактеріальні патогени (стафілококи, гемофільна паличка, стрептококи) та грибкова інфекція. До менш поширених етіологічних факторів відносять такі:

• Аутоімунні процеси. Формування перикардитів характерне для будь-якого ревматологічного захворювання внаслідок порушення імунних реакцій та ушкодження серця антитілами. Найчастіше поразка перикарда буває при ВКВ, вузликовому періартеріїті. Запалення також провокується алергічними реакціями.
• Прийом ліків. Описано випадки специфічного «лікарського вовчакового синдрому», коли кардіологічні патології пов’язані з вживанням цитостатиків. Перикардіальне запалення іноді виникає при тривалому прийомі пеніцилінів.
• Ураження нирок. Формування уремічного перикардиту відзначається у 20% дітей із термінальною нирковою недостатністю. Рідше у хворих визначаються симптоми діаліз-асоційованого запалення серця.
• Онкопатологія. Захворювання переважно зустрічається при метастатичних пухлинах (лейкозах, лімфомах, саркомах), а первинні ураження перикарда спостерігаються у 40 разів рідше. Перикардити діагностуються у 2-5% дітей, які пройшли опромінення серця.
• Ятрогенні фактори. Запалення як компонент постперикардіотомного синдрому виявляється у 35-39% дітей, яким виконували операції на серці. Ризик ускладнення підвищується у ранньому віці.

Механізм розвитку запального процесу залежить від етіології перикардиту. При інфекційних причинах збудники потрапляють у порожнину перикарда лімфогенним або гематогенним шляхом, після чого мають прямий цитотоксичний ефект на тканині або ушкоджують перикард за рахунок імуноопосередкованих механізмів. Спочатку з’являються фібринозні зміни, які можуть переходити в ексудативну стадію.

Якщо перикардит обумовлений пухлинним ураженням, симптоми розвиваються при безпосередньому контактному проростанні із сусіднього патологічного вогнища, а також при гематогенному метастазуванні. У формуванні захворювання у відповідь на дію лікарських факторів велику роль грає асептичне запалення внаслідок цитотоксичного впливу агентів.

З урахуванням причин перикардити поділяються на інфекційні (вірусні, бактеріальні, грибкові), асептичні, алергічні та аутоімунні. За характером патологічних змін вони бувають сухими (фібринозними), випітними (ексудативними), констриктивними та адгезивними. У дитячій кардіології важлива класифікація хвороби за клінічним перебігом, за якою виділяють:

• Гострий перикардит. Симптоми зберігаються трохи більше 4-6 тижнів.
• Затяжний перикардит. Триває від 1 до 3 місяців, протягом яких хворий постійно перебуває в активній фазі без ремісії.
• Рецидивуючий перикардит. Проявляється повторним розвитком клінічних ознак після гострого вилікуваного перикардіального запалення.
• Хронічний перикардит. Триває понад 3 місяці з періодами загострення та ремісії.

Типовий прояв – біль у прекардіальній ділянці. Їх інтенсивність варіює від тупих несильних відчуттів до різких болів, що стискають і пекучих, які нагадують ознаки інфаркту міокарда. Болючість посилюється при глибоких вдихах, розмові та сміхі, зміні положення тіла. Старші діти можуть повідомляти, що болі віддають у ключицю чи лопатку. У немовлят еквівалентом больового синдрому є занепокоєння, блювання, постійний плач.

Болі при перикардит супроводжуються почуттям тяжкості або дискомфорту в грудній клітці, почуттям нестачі повітря. У маленьких дітей болючі відчуття іррадіюють у верхні відділи живота, і симптоми нагадують гостру хірургічну патологію. Рідше за пацієнтів турбують запаморочення, потемніння в очах, короткочасні втрати свідомості. Серед типових ознак виділяють кашель, гикавку.

Для полегшення стану дитина займає вимушене становище: сідає, сильно нахиляє тулуб уперед, іноді притулившись чолом до подушки. При погіршенні стану батьки помічають блідість та синюшність шкіри, набухання шийних вен. На тлі недостатності кровообігу набрякаю ноги, внаслідок асциту збільшується живіт.

При перикардитах кардіальні симптоми поєднуються із загальними, які характерні для основної патології, що спричинила пошкодження серця. При інфекціях в дітей віком підвищується температура тіла, виникають озноб, різка слабкість. Астенічний синдром проявляється відсутністю апетиту, занепадом сил, ознаками нервового виснаження. У хворих на алергічні перикардити серцеві симптоми доповнюються шкірним висипом, респіраторними ознаками.

При гнійних перикардитах велику небезпеку є поширення запалення на сусідні тканини з розвитком гнійного медіастиніту, емпієми плеври. Хвороба має високий рівень летальності (до 40%), навіть при призначенні масивної антибіотикотерапії. При швидкому накопиченні випоту у дитини формується тампонада серця, яка проявляється гострою серцевою недостатністю.

Ускладненням гострих запальних процесів є констриктивний перикардит, котрим характерне утворення грануляційної тканини і згодом заміщення її грубими рубцями. При цьому відбувається здавлення серця, порушується кровонаповнення шлуночків, спостерігається малий серцевий викид. Діти розгортається типова клінічна картина хронічної серцевої недостатності.

Обстеження у дитячого кардіолога починається із фізикального огляду. Лікар пальпує передсерцеву ділянку, оцінює розташування верхівкового поштовху. При перкусії виявляють розширення серцевих кордонів на всі боки. Аускультативно прослуховуються глухість серцевих тонів, шум тертя перикарда при формі фібринозу захворювання. Для достовірної діагностики хвороби призначаються:

• ЕКГ. При значному обмеженні рухливості перикарда спостерігається зниження амплітуди комплексів та їх деформація, на ранніх етапах діагностують підвищення ST та високий позитивний зубець Т. При повільно прогресуючих перикардитах патологічні зміни ЕКГ не виникають.
• Ехокардіографія. Ультразвукове дослідження дозволяє виявити випіт у перикардіальній порожнині. Його обсяг оцінюють за ступенем розбіжності перикардіальних листків, а при масивній ексудації на УЗД помітні симптоми «плаваючого серця». Якщо результати звичайного дослідження недостатньо інформативні, проводиться чресхарчова ЕхоКГ.
• Рентгенографія ОГК. На рентгенограмі визначають збільшення або деформацію серцевої тіні, яка може набувати кулясту, трикутну або трапецієподібну форму. При серцевій недостатності виявляються рентгенологічні ознаки застою нижніх відділах легких.
• Перікардіоцентез. Пункція перикарда з аналізом випоту – найточніший метод діагностики. У рідині вимірюють рівень білка, наявність лімфоцитів, лейкоцитів, LE-клітин. При ймовірному інфекційному процесі необхідне бактеріологічне та вірусологічне дослідження пунктатів.
• Аналіз крові. У гемограмі виявляють неспецифічні ознаки вірусного, бактеріального чи алергічного запалення. Біохімічне дослідження свідчить про підвищення білків гострої фази, зміна електролітного балансу. У 49% випадків при перикардиті збільшується концентрація міокардіальних маркерів.

Консервативна терапія

При гострій течії або загостренні хронічної форми призначають обмеження рухової активності, постільний або напівліжковий режим, доки тяжкі симптоми не зникнуть. У раціоні збільшують вміст вітамінів та мікроелементів. Щоб запобігти набрякам, старшим дітям зменшують споживання солі. Консервативне лікування перикардитів включає медикаменти наступних груп:

• Протизапальні препарати. Купірувати гостре запалення перикарду найчастіше вдається за допомогою нестероїдних протизапальних засобів, препаратом вибору в педіатрії є ібупрофен. При ексудативних (негнійних) перикардитах та неефективності НПЗЗ вводять кортикостероїди.
• Антибіотики. Використовуються на лікування бактеріальних перикардитів. В основному застосовують пеніциліни, іноді їх комбінують з аміноглікозидами. Терапія призначається на мінімальний термін 4 тижні та контролюється результатами бактеріологічних досліджень.
• Противірусні засоби. При підтвердженій вірусній етіології запалення рекомендовані інтерферони та індуктори інтерферону, при деяких збудниках вводять специфічні імуноглобуліни (наприклад, антицитомегаловірусний).
• Діуретики. Показані при великому обсязі перикардіального випоту та розвитку ознак серцевої недостатності. Для підтримки роботи серця додатково використовують препарати калію та магнію, метаболічні засоби.

Хірургічне лікування

При масивному випоті, підозрі на гнійний перикардит, серцевій тампонаді показано лікувально-діагностичний перикардіоцентез. При хронічному перебігу захворювання, рефрактерності до консервативного лікування та частих рецидивах призначають перикардектомію, проте операції вдаються нечасто через високий ризик загострення хвороби при неповному видаленні перикарда.

На початку лікування на гострій стадії та відсутності морфологічних змін у перикарді діти успішно виліковуються без віддалених наслідків. При хронічній рецидивній формі прогноз менш сприятливий — повна нормалізація гемодинаміки відбувається лише у 60% хворих, а летальність під час операції при важких формах сягає 6%.

Профілактика включає обов’язкову вакцинацію дитини за календарем, неспецифічні протиепідемічні заходи для запобігання сезонним ГРВІ. Необхідно загартовування та імунореабілітація дітей, що часто хворіють. Вторинна профілактика полягає в динамічному спостереженні за дитиною, яка перенесла перикардит, особливо якщо у пацієнта є фактори ризику.