ПІДГОТОВКА ДО ГІНЕКОЛОГІЧНИХ ОПЕРАЦІЙ, ЗНЕБОЛЕННЯ І ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНИЙ ДОГЛЯД

Для гінекологічних операцій характерні деякі специфічні особливості.
Більшість хворих мають екстрагенітальну патологію різного ступеня виразності. Вона включає захворювання серцево-судинної (гіпертонічна хвороба, ІХС, гормональна кардіопатія, тромбофлебіт), дихальної (хронічні та гострі захворювання легень), травної (виразкова, жовчнокам’яна хвороба, хронічний панкреатит), нервової (неврози, депресії) систем, а також (сечокам’яна хвороба, пієлонефрит) та ендокринної системи (цукровий діабет, гіпо- та гіпертиреоз, ожиріння). Зазначена патологія посилюється у післяопераційний період розвитком посткастраційного синдрому.
Нейроендокринні порушення, властиві багатьом гінекологічним захворюванням, а також гормонотерапія є несприятливим тлом для розвитку післяопераційного стресу та постагресивних реакцій організму.
Значну частину оперативних втручань виробляють в екстреному порядку (при маткових кровотечах, позаматковій вагітності, розривах кіст яєчників, нагноєльних процесах) на тлі хронічної анемії, гострої гіповолемії, гіпотензії. Відсутність часу для корекції цих станів значно ускладнює проведення анестезії та операції.
Успіх хірургічного лікування багато в чому визначається адекватністю передопераційної підготовки. Вона включає огляд хворої, клінічні, лабораторні та функціональні дослідження, корекцію порушених функцій життєво важливих органів, визначення факторів та ступеня операційного ризику, вибір методу премедикації та оптимального варіанту анестезії.
При огляді хворий звертають увагу на прохідність носових ходів, ступінь рухливості скронево-нижньощелепних суглобів та шийного відділу хребта, наявність знімних зубних протезів, зубів, що хитаються. При ураженні зубів карієсом необхідно санувати порожнину рота, довжина передніх зубів та шиї може вплинути на виконання інтубації трахеї та маскової ШВЛ.
Перед операцією оцінюють функціональний стан життєво важливих органів та систем організму:
а) серцево-судинної (АТ, пульс, наявність аритмій, задишки у спокої та при навантаженні, периферичних набряків, змін на ЕКГ);
б) дихальної (наявність задишки, ціанозу, кашлю, обструкції дихальних шляхів, обмеження екскурсії легень, участь допоміжних м’язів, збільшення енерговитрат на дихання);
в) печінки та нирок (перенесені захворювання, розміри органів, визначення біохімічних констант сироватки крові, зміни в аналізах сечі);
г) згортання (дані коагулограми, анамнестичні відомості про кровоточивість і тромбози);
д) нервової (підвищена психоемоційна збудливість, головний біль, парези, судомні напади);
ж) травної ( “виразковий” біль, запори, непереносимість харчових продуктів).
Необхідно також встановити, чи є у хворий тромбофлебіт та варикозне розширення вен нижніх кінцівок.
Важливими є анамнестичні дані про перенесені раніше захворювання, операції, види анестезії, важкі ускладнення загальної анестезії, алергічні реакції, гемотрансфузії, тривалий прийом медикаментів, вживання алкоголю і наркотиків, куріння.
Обов’язково проводять такі дослідження: 1) загальний аналіз крові та сечі; 2) визначення групової та резус-приналежності крові; 3) визначення основних біохімічних констант плазми крові (зміст білка, білірубіну, сечовини, електролітів, глюкози); 4) коагулографія; 5) рентгенографію органів грудної клітки; 6) ЕКГ хворим у віці старше 50 років і страждаючим захворюваннями серця. За показаннями у стаціонарі проводять повторні та додаткові дослідження (спірографію, реографію, фонокардіографію, тромбоеластографію, УЗД, гастродуоденоскопію та ін.).
При виконанні екстреної операції визначають групову та резус-приналежність крові, роблять загальні аналізи крові та сечі.
Інтерпретація даних клініко-біохімічного та додаткових методів обстеження дозволяє визначити ступінь ризику загальної анестезії та операції.
Операційний ризик – це сукупність специфічних і неспецифічних чинників, які можуть призвести протягом операції до функціональних ускладнень до летального результату. Його оцінюють з урахуванням обсягу та терміновості операції, характеру хірургічної та супутньої патології, стану фізіологічних систем організму та віку хворої. За високого ступеня ризику частота післяопераційних ускладнень різко збільшується (навіть за умов спеціалізованих клінік з кваліфікованою реанімаційною службою). Виявлення факторів ризику дозволяє передбачити і, отже, запобігти можливим ускладненням.
У більшості країн використовують класифікацію ускладнень ризику Американської асоціації анестезіологів (ASA), що враховує градацію фізичного стану хворої:
1-й ступінь – практично здоровий пацієнт;
2-й ступінь – легкі захворювання без порушень функцій;
3-й ступінь – тяжкі захворювання без порушень функцій;
4-й ступінь – тяжкі захворювання, які загрожують життю хворої, у поєднанні з операцією або без неї;
5-й ступінь – очікується смерті хворий протягом 24 годин після операції або без неї.
При екстрених операціях хворі 1-2-ї категорії формують 6-й ступінь, а 3-5-й – 7-й ступінь ризику.
У нашій країні стала вельми поширеною набула класифікація Московського наукового товариства анестезіологів і реаніматологів, що передбачає оцінку в балах за трьома критеріями: обсяг і характер операції, характер анестезії, загальний стан хворого.
Враховуючи відомі обсяг та характер операцій та анестезії для гінекологічних хворих, класифікація може мати спрощений вигляд:
I. Оцінка загального стану хворого:
задовільний – 0,5 бали – практично здорові пацієнти; середнього ступеня тяжкості – 1 бал – легкі або помірні системні розлади;
важке – 2 бали – виражені системні розлади; вкрай важке – 4 бали – вкрай важкі системні розлади, що становлять небезпеку для життя;
термінальне – 6 балів – термінальні стани, у яких очікується смерті під час операції чи потяг найближчих годин без операції.
ІІ. Оцінка та характер обсягу операції:
малі гінекологічні операції – 0,5 бала;
невеликі порожнинні операції – 1 бал;
великі або тривалі порожнинні операції – 1,5 бала;
симультантні операції – 2 бали.
ІІІ. Оцінка характеру анестезії:
різні види місцевої потенційованої анестезії – 0,5 бала;
регіонарна, епідуральна, спинномозкова та внутрішньовенна анестезія -1 бал;
звичайні стандартні варіанти ендотрахеального наркозу – 1,5 бала;
поєднання ендотрахеального наркозу з методами регіонарної анестезії та коригуючої інтенсивної терапії – 2 бали.
Ступінь ризику:
I – 1,5 бала – незначна;
II – 2-3 бали – помірна;
Ш – 3,5-5 балів – значна;
IV – 5,5-8 балів – висока;
V – 8,5-11 балів – вкрай висока.
При екстреній анестезії рівень ризику підвищують на 1 бал.
Після оцінки операційного ризику вибирають вид анестезії та премедикації.
Фармакологічна підготовка (премедикація) створює найоптимальніший фон для загальної анестезії. Вона спрямована на забезпечення психоемоційного спокою, попередження небажаних нейроендокринних та вегетативно-судинних реакцій, зниження рівня обмінних процесів. Крім того, премедикація дозволяє зменшити дози анестетиків та аналгетиків, а також салівацію та бронхіальну секрецію.
Увечері напередодні операції хворий призначають снодійні (імован – по 1 г, нітразепам – по 0,005-0,01 г, ноксирон – по 0,25-0,5 г), транквілізатори (сибазон – по 0,01 г, нозепам – по 0 ,01 г, еленіум – по 0,005 г) та антигістамінні препарати (димедрол – по 0,01-0,02 г, супрастин – по 0,025 г, тавегіл – по 0,001 г). Збудливим хворим транквілізатори дають повторно за 2 години до операції.
За 30-40 хв до операції внутрішньом’язово вводять холінолітичні засоби (атропіну сульфат, метацин – по 0,5-0,8 мг), наркотичні анальгетики (промедол – по 20 мг, фентаніл – по 0,1 мг, таламонал – по 2 мл , морфіну гідрохлорид – по 10 мг), антигістамінні препарати (димедрол – по 20 мг), сибазон – по 10 мг. При виконанні екстреної операції вищезгадані препарати вводять внутрішньовенно безпосередньо в операційній. Після премедикації хворих привозять до операційної на каталці.
За наявності екстрагенітальної патології передопераційна підготовка має забезпечити: 1) стабілізацію АТ та серцевого ритму; 2) зменшення хронічної недостатності кровообігу та дихання; 3) зменшення частоти та вираженості нападів стенокардії; 4) збільшення легеневих обсягів; 5) покращення дренування мокротиння; 6) поліпшення функціонального стану печінки та нирок; 7) нормалізацію реологічних властивостей крові та її коагуляції; 8) корекцію порушених обмінних процесів та ін.
Перераховані вище заходи конкретизуються терапевтами, невропатологами, анестезіологами під час консультацій. В екстрених випадках передопераційна підготовка нетривала або її проводять одночасно з анестезіологічним посібником; вона спрямована на корекцію грубих розладів гемодинаміки, водно-електролітних порушень та ліквідацію гіповолемії та гіпоксії.
Перед плановою операцією необхідно провести такі підготовчі заходи. Їду треба припинити не менше ніж за 5-6 год до початку операції. Увечері напередодні операції призначають проносні засоби, очищають кишечник. При екстрених оперативних втручаннях вміст шлунка видаляють зондом. Обов’язково проводять санітарну обробку (гігієнічний душ, видалення волосся з лобка). У день операції піхву обробляють спиртом і вводять до нього стерильний тампон. Катетеризацію сечового міхура проводять перед затяжним втручанням.
Невеликі за обсягом гінекологічні операції супроводжуються потоком аферентної больової імпульсації внаслідок подразнення високочутливих рефлексогенних зон матки. Тому адекватне знеболювання є неодмінною умовою виконання. Короткострокові гінекологічні операції нерідко здійснюють в екстреному порядку. У цьому випадку до знеболювальних засобів пред’являються такі вимоги: швидке настання анестезії та гарна елімінація анестезуючої речовини з організму, широкий терапевтичний діапазон, мала токсичність, відсутність вираженого негативного впливу на життєво важливі органи та системи, а також на скорочувальну діяльність матки. Цим вимогам найбільш повно відповідає внутрішньовенна анестезія тіопентал-натрієм (6-8 мг/кг), диприваном (2 мг/кг), пропанідидом (8-10 мг/кг), кетаміном (1,5 мг/кг) чи комбінацією цих препаратів. У деяких випадках анестезуючі засоби можна поєднувати з наркотичними аналгетиками (фентаніл – по 0,1 мг, промедол – по 20 мг), діазепамом (по 5-10 мг) або дроперидолом (по 5 мг). Значно рідше з цією метою застосовують масочний наркоз закисом азоту або у поєднанні з фторотаном, так як при цьому потрібна спеціальна апаратура, збільшується час введення та виведення з наркозу, можливий період збудження.
Місцеву (парацервікальну) анестезію) застосовують лише за наявності протипоказань до загальної (повний шлунок, гострі інфекційно-запальні захворювання верхніх дихальних шляхів) або відсутності умов для її проведення, а також при відмові хворої від загального знеболення.
При гінекологічних порожнинних операціях найчастіше застосовують комбінований ендотрахеальний наркоз з м’язовими релаксантами та ШВЛ. До його переваг відносять: 1) підтримання ідеальної прохідності дихальних шляхів та створення оптимальних умов для ШВЛ за будь-якого стану хворої; 2) досягнення максимального розслаблення м’язів при поверхневих рівнях наркозу, мінімальна токсичність засобів, що анестезують.
Сучасна загальна анестезія складається з кількох компонентів (Ф.Ф.Білоярцев, 1977): 1) гальмування психічного сприйняття (сон); 2) блокада больових імпульсів (аналгезії); 3) гальмування вегетативних реакцій (нейролепсія); 4) вимикання рухової активності (м’язова релаксація); 5) управління газообміном, кровообігом та метаболізмом (інтенсивна терапія).