Пілефлебіт

Пілефлебіт – Гнійний запальний процес, що супроводжується тромбозом ворітної вени та її гілок. Клінічна картина неспецифічна: температура з ознобом, біль у животі, анорексія, можливі асцит та жовтяниця. Золотим стандартом діагностики є КТ органів черевної порожнини; для підтвердження діагнозу проводять загальний та біохімічний аналіз крові, УЗД та доплерометрію судин печінки, МРТ, оглядову рентгенографію органів черевної порожнини. Лікування зазвичай консервативне, основна роль належить антибактеріальній та антикоагулянтній терапії, також проводять інфузійну та симптоматичну терапію. Хірургічне лікування показане лише для ліквідації осередку інфекції (апендицит).

Пілефлебіт є досить рідкісним захворюванням, яке в більшості випадків розвивається на тлі гострого апендициту, що часто призводить до формування абсцесів у печінці та смертельному наслідку. До початку ери комп’ютерної томографії у гастроентерології цей діагноз встановлювався лише посмертно, проте сьогодні КТ є золотим стандартом, оскільки дозволяє візуалізувати тромботичні маси у воротній вені прижиттєво. У зв’язку з досить рідкісним виявленням пілефлебіту офіційної статистики не існує, проте відмінностей за віком та статтю серед зареєстрованих пацієнтів не виявлено. Цікавим є той факт, що тромбоз ворітної вени практично ніколи не розвивається у пацієнтів з вірусними гепатитами, хоча позитивні серологічні маркери не можуть виключити діагноз пілефлебіту.

Для формування пілефлебіту потрібне поєднання двох факторів: бактеріємії та тромбозу ворітної вени. До бактеріємії можуть призводити будь-які гнійні запальні процеси в черевній порожнині та малому тазі; до тромбозу – цироз печінки, підвищена згортання крові, пухлини, інвазивні втручання на судинах та деякі інші стани.

Розвитку пілефлебіту найчастіше сприяють апендицит, холангіт, дивертикуліт. Рідше фоном для його виникнення виступають пенетрація виразки шлунка та ДПК, дизентерія, абсцеси у параректальній клітковині, запалення гемороїдальних вузлів, флебіти при гінекологічній патології, надпечінкові абсцеси, гнійники в селезінці та мезентеріальних лімфатічних вузлах, мезентеріальних лімфатічних вузлах. Окремо розглядається пілефлебіт новонароджених, що розвивається при інфікуванні пупкового залишку (омфаліт).

За наявності вогнища інфекції в черевній порожнині або малому тазі бактерії поступово проникають у кровотік, у судинах формуються мікротромби. Зі струмом крові мікроорганізми розносяться по венозному руслу черевної порожнини, поступово патологічний процес добирається до ворітної вени та її гілок, розташованих у товщі печінкової тканини.

Запалення у воротній вені призводить до потовщення та виразки її стінок, гнійної імбібіції ендотелію. Протягом певного часу формуються пристінкові або повністю заповнюють просвіт судини тромботичні маси. Поступово тромби розкладаються мікроорганізмами і також просочуються гноєм. Якщо запалена ворітна вена розкривається під час операції, стінки її тьмяні і каламутні, та якщо з просвіту виділяється гній.

Прогресування пілефлебіту найчастіше призводить до поширення інфекції на інші органи, формування гнійників у печінці, легенях, головному мозку, розвитку сепсису. Можливе утворення абсцесів кишківника. Найчастіше в посівах флори з гнійників виявляють кишкову паличку та протеї, бактероїди, стрептококи, клебсієли. Набагато рідше висівається грибкова флора.

Складність виявлення пілефлебіту у тому, що його симптоматика неспецифічна, відбиває клініку запального процесу у черевної порожнини. Іноді клінічна картина пілефлебіту може маскуватися симптомами основного захворювання (наприклад, апендициту). До провідних ознак пілефлебіту відносять слабкість, інтоксикацію, високу лихоманку з ознобом, біль у животі. Біль найчастіше локалізується у правому підребер’ї, нижній половині грудної клітки праворуч, може іррадіювати у спину, лопатку.

При формуванні первинного осередку інфекції у кишечнику пацієнта можуть турбувати відсутність апетиту, нудота, блювання, діарея. Пілефлебіт іноді призводить до розвитку портальної гіпертензії, що проявляється кровотечами зі шлунка та кишечника, блювотою червоною кров’ю, меленою, асцитом. Формування абсцесів у печінці веде до розвитку жовтяниці.

Усім пацієнтам з пілефлебітом потрібна консультація гастроентеролога та хірурга. Лабораторні аналізи виявляють ознаки генералізованого запального процесу (лейкоцитоз зі зсувом вліво), а печінкові проби – підвищення рівня білірубіну, посилення активності ЛФ та ГГТП. Практично у 90% пацієнтів із пілефлебітом гемокультура (бактеріологічний посів крові) позитивна.

Жодна з лабораторних та клінічних ознак пілефлебіту не дозволяє з повною достовірністю встановити правильний діагноз. Достатню чутливість для верифікації пілефлебіту мають лише такі методи дослідження, як УЗД, допплерометрія судин печінки, МРТ, КТ органів черевної порожнини та печінкових вен. Перевагою комп’ютерної томографії є ​​можливість виявлення первинного осередку інфекції. Оглядова рентгенографія проводиться лише для диференціального діагнозу за показаннями.

Диференціювати пілефлебіт слід з тромбозом ворітної вени без запалення, абсцесом печінки, синдромом Бадда-Кіарі (блискавична течія), холециститом, холангітом, тромбозом брижових артерій та заочеревинних вен, сепсисом, шипсисом, шипсисом.

Основним напрямом лікування при пилефлебіті є антибактеріальна терапія. Призначаються антибіотики широкого спектра дії, здатні впливати найбільш ймовірне джерело інфекції. Найчастіше застосовуються препарати піперациліну, цефалоспорини третього покоління. Деякі автори пропонують вводити антибактеріальні препарати через катетер, встановлений у пупкову вену або черевний стовбур, проте доказів більшої ефективності цієї методики не отримано.

Поєднання антибактеріальної терапії з антикоагулянтами набагато ефективніше, ніж монотерапія антибіотиками. Зазвичай починають лікування з низькомолекулярних препаратів гепарину, надалі можливий перехід на пероральні форми лікарських засобів. За показаннями проводять симптоматичну та дезінтоксикаційну терапію, парентеральне харчування.

Хірургічне втручання необхідне для ліквідації первинного вогнища інфекції (апендектомія, холецистектомія). Раніше для пацієнтів з апендицитом пропонувалася методика оперативного втручання, під час якого здійснювалася перев’язка a.ileocolica з появою перших симптомів пілефлебіту, проте дана операція не набула практичного застосування.

Прогноз та профілактика пілефлебіту

Прогноз при пілефлебіті насторожений, хоча з введенням у практику комп’ютерної томографії та МРТ летальність вдалося знизити з 90 до 40%. Профілактика пілефлебіту полягає у своєчасному лікуванні запальних захворювань черевної порожнини та малого тазу, акуратному виконанні операцій та інвазивних досліджень на судинах. Відомо, що після апендектомії пілефлебіт приймає блискавичну течію, часто призводить до летального результату. Саме тому на операції щодо видалення гангренозно зміненого червоподібного відростка слід уважно оглянути судини його брижі, щоб своєчасно виявити тромбоз брижових вен і поширення інфекції на ворітну вену.