Плеврит у дітей

Плеврит у дітей – Це запалення листків плеври, яке супроводжується відкладенням фібрину або утворенням ексудату. У педіатрії патологія здебільшого виникає як ускладнення пневмонії чи туберкульозу. Захворювання проявляється болями на ураженому боці грудей, задишкою, кашлем, підвищенням температури та загальною інтоксикацією. Для діагностики призначають інструментальну візуалізацію (рентгенографію, УЗД), визначення складу плеврального випоту проводиться пункція. Лікування складається з антибактеріальної, дезінтоксикаційної та симптоматичної терапії, які за показаннями доповнюються дренуванням плевральної порожнини.

Плеврити у дітей практично не розвиваються як самостійне захворювання та є ускладненням хвороб дихальної системи або системних процесів. Особливість дитячого віку – більш висока частота гнійного запалення, яке становить 2/3 від усіх випадків випітного плевриту у дітей до 5 років та до 25% у віковій групі 6-10 років. Плевральне запалення характеризується тяжким перебігом і потребує максимально ранньої діагностики, тому питання лікувальної тактики не втратили своєї актуальності у сучасній педіатрії.

У дитячій пульмонологічній практиці до 60% плевритів ускладнюють перебіг пневмонії, особливо якщо дитина не отримає адекватне комплексне лікування. Більшість випадків є парапневмонічними, тобто виникають в гострому періоді запалення легенів. Метапневмонічні варіанти трапляються рідко і починаються вже після розпалу пневмонії. Існують і інші причини плевриту у дітей:

• Туберкульоз. Ексудативний варіант запалення типовий для первинного туберкульозного інфікування, що відбувається у дитячому віці. Туберкульоз – другий за значимістю етіологічний фактор плевриту у дітей, на відміну від дорослих, у яких інфекція набагато рідше спричиняє плевральний запальний процес.
• Колагенози. Іноді захворювання стає проявом аутоімунного ураження тканин при системному червоному вовчаку, вузликовому періартеріїті, системній склеродермії. Розвиток плевриту в дітей із ревматичними поразками відносять до казуїстичним випадкам.
• Сепсис. Септичні стани найчастіше викликають полісерозит, одним із компонентів якого є ураження плевральних листків. Також у дитини формується перітоніт, перикардит. Іноді полісерозит обумовлений системними метаболічними розладами, наприклад уремією.
• Онкологічні хвороби. У дітей канцероматоз плеври зустрічається при лімфопроліферативних пухлинах (лімфома Ходжкіна, неходжкінські лімфоми), раку легені. Іноді внаслідок механічного порушення відтоку лімфи патологія ускладнює раковий асцит.

У нормі в плевральній порожнині є невелика кількість рідини (до 0,2 мл/кг маси тіла), яка запобігає тертю плевральних листків при дихальних рухах та забезпечує зчеплення двох поверхонь. Ця рідина має такий же рН, як і плазма крові, містить глюкозу та трохи білка. За відсутності захворювання на 50-70% білок у порожнині плеври представлений альбумінами, а рівень ЛДГ менше ніж 50% від плазматичного.

У патологічних умовах починає зростати гідростатичний тиск у капілярах парієтальної та вісцеральної плеври, що призводить до потрапляння в порожнину набагато більшої кількості рідини із плазми крові. Ситуація посилюється внаслідок підвищення проникності судин на фоні запалення та наявності негативного тиску у плевральному просторі. Іноді у патогенезі плевриту основну роль грає порушення лімфоттоку.

У практичній педіатрії найбільш важлива систематизація плевритів за характером випоту на сухий (фібринозний) та ексудативний. Ексудативні форми поділяються на серозні, гнійні, гнильні, хілезні і т.д. Виділення таких варіантів необхідно, щоб припустити етіологію процесу та підібрати правильне лікування. Існує ще кілька класифікацій:

• За етіологією – інфекційний та неінфекційний плеврит.
• За клінічною течією – Гострий, підгострий і хронічний.
• По локалізації — дифузний та осумкований, який підрозділяється на верхівковий, пристінковий, діафрагмальний та міжчастковий.

Для сухого плевриту типові сильні болі в ураженій половині грудної клітки, які посилюються при кашлі, нахилах тулуба в протилежний бік. При діафрагмальній формі хвороби можлива іррадіація болів у живіт, що потребує виключення гострої хірургічної патології. Максимальний больовий синдром триває 3-4 дні, потім він стихає внаслідок вирішення процесу чи переходу в ексудативну форму.

Крім болю, дитину турбують сильні напади кашлю, загальна слабкість та нездужання, підвищення температури тіла. Для зменшення дискомфорту пацієнт займає вимушений стан на ураженому боці. Зазвичай фібринозний плеврит є парапневмонічним, тому такі симптоми накладаються на клініку запалення легень і не завжди вчасно помічаються батьками.

Провідний симптом ексудативного плевриту – сильна задишка, яка посилюється в горизонтальному положенні і має змішаний характер. Дитина скаржиться на тяжкість та дискомфорт у грудній клітці, але больовий синдром для цієї форми запалення нетиповий. Можливий невеликий рефлекторний кашель. Через дихальну недостатність виникає блідість шкіри, ціаноз навколо рота, знижується артеріальний тиск.

При гнійному плевриті, що швидко розвивається, клініка ідентична емпіємі плеври. Захворювання починається гостро з підвищення температури до 40 ° С та лихоманки гектического типу. Дитина стає млявою та апатичною, у неї наростає синдром інтоксикації, пропадає апетит. Для гнійного запалення характерний болісний тупий біль у ділянці грудної клітки, рефлекторний абдомінальний синдром, сильний головний біль.

При тривалому існуванні плевриту є ризик утворення спайок і шварт, потовщення плевральних листків та обмеження рухливості плеври. Патологічні зміни поєднуються з порушеннями функції зовнішнього дихання через неможливість повного розправлення легень. При масивних фіброзних процесах є ймовірність зарощення плевральної порожнини та наростання дихальної недостатності.

Гнійні плеврити у дітей становлять велику небезпеку, оскільки існує ймовірність поширення деструктивного процесу на легеневу тканину з формуванням піопневмотораксу. Якщо не проводиться своєчасне етіотропне лікування, гнійний процес загрожує розвитком сепсису та септичного шоку, які можуть закінчитися смертю. Особливу небезпеку емпієма становить для дітей раннього та дошкільного віку.

Педіатр одержує цінну інформацію при фізикальному огляді дитини. Лікар виявляє болючість міжреберних проміжків та шум тертя плеври при сухому плевриті, виявляє притуплення перкуторного звуку та різке ослаблення дихання при ексудативній формі захворювання. Для точної діагностики плеврального ураження призначаються:

• Рентгенографія ОГК. При запаленні фібринозу може бути вузька «плевральна смужка», але частіше рентгенологічні ознаки відсутні. Для ексудативного варіанта характерно інтенсивне затемнення в нижньо-зовнішніх відділах легеневого поля з косою межею. Часто спостерігається зміщення середостіння у здоровий бік.
• УЗД плевральної порожнини. При ультразвуковій діагностиці візуалізується обидва листки плеври, на відстані між якими можна приблизно оцінити обсяг випоту та його локалізацію. УЗД інформативне для оцінки процесу в динаміці, виявлення ускладнень, вибору найбільш зручного місця для пункції.
• Плевральна пункція. Інвазивний метод є найбільш інформативним для диференціальної діагностики різних типів ексудативного плевриту та з’ясування їх причин. Отримана рідина вирушає на аналіз для уточнення біохімічних характеристик (транссуд або ексудат), оцінки рівня глюкози, лейкоцитів, ферментів.

Консервативна терапія

Діти з плевритами госпіталізуються до стаціонару, де їм насамперед призначають лікування основного захворювання. Оскільки плевральне запалення має вторинний характер, після усунення першопричини самопочуття пацієнта різко покращується. Суворий постільний режим рекомендований тільки при тяжкому стані, в інших випадках дитина сама регулює рівень своєї активності з урахуванням інтенсивності симптомів.

Основу терапії метапневмонічних та парапневмонічних плевритів становить використання антибіотиків. Лікування підбирається емпіричним шляхом. У педіатричній практиці переважно призначають цефалоспорини та макроліди. Коригування схеми проводиться після отримання результатів плевральної пункції. Крім етіотропних препаратів, застосовуються:

• Дезінтоксикаційні методи. Дитині показані інфузії сольових розчинів одночасно з сечогінними препаратами. Це дозволяє вивести з організму надлишок мікробних токсинів та продуктів розпаду клітин.
• Симптоматичне лікування. Включає знеболювальні, жарознижувальні, протикашльові та інші види медикаментів. Препарати підбирають індивідуально з огляду на стан дитини.
• Протизапальна терапія. Короткі курси НПЗЗ та кортикостероїдних гормонів показані при масивному випоті в плевральну порожнину. Тривале лікування кортикостероїдами виправдане при плевриті, який спровокований системними чи онкологічними процесами.

Хірургічне лікування

При позитивній динаміці плевриту проведення торакоцентезу не виправдане, оскільки це створює велику психологічну травму для дитини та супроводжується хворобливими відчуттями. Дренування плевральної порожнини виконується за абсолютними показаннями, якщо у пацієнта великий обсяг випоту (понад 2 ребра), гнійний запальний процес, виражена задишка та больовий синдром.

При одноразовій пункції можна видалити до 1 л рідини (залежно від віку дитини), тому при тотальному плевриті роблять кілька інвазивних маніпуляцій. Процедура доповнюється місцевим введенням антибіотиків та протеолітичних ферментів. Постійне дренування необхідне при плевральній емпіємі, швидкому збільшенні обсягу випоту.

Плеврити у дітей добре піддаються терапії, більшість пацієнтів одужує протягом 1-3 тижнів без будь-яких ускладнень. Менш оптимістичний прогноз для хворих на канцероматозний або аутоімунний плевральний запалення, оскільки в цих випадках ліквідація етіологічного фактора утруднена. Основу профілактики захворювання становить своєчасна та раціональна терапія пневмонії.