Пневмококова пневмонія

Пневмококова пневмонія – Етіологічний різновид бактеріальної пневмонії, що викликається Streptococcus pneumoniae (пневмококом). У клініці пневмококової пневмонії домінують гарячково-інтоксикаційний (виражена слабкість, анорексія, фебрильна температура, озноби) та бронхолегеневий (кашель з мокротинням, задишка, біль у боці) синдроми. Установленню діагнозу сприяє всебічна оцінка фізикальних, рентгенологічних, лабораторних даних. Антибіотиками першого ряду для лікування пневмококової пневмонії є пеніциліни, цефалоспорини, макроліди; додатково проводиться дезінтоксикація, оксигенотерапія, імунокорекція, фізіотерапія.

Пневмококова пневмонія – форма пневмококової інфекції, що протікає у вигляді осередкової бронхопневмонії або крупозної плевропневмонії. Пневмонії пневмококової етіології лідирують у структурі бактеріальних пневмоній. Вважається, що S. Pneumoniae викликає близько 30% позашпитальних та 5% внутрішньолікарняних пневмоній. Найбільша захворюваність відзначається серед дітей віком до 5 років та дорослих віком від 60 років. Приблизно у чверті випадків пневмококові пневмонії протікають з важкими легеневими (плеврит, абсцес легень, емпієма плеври) та позалегеневими (перикардит, артрит, сепсис) ускладненнями.

До початку ери пеніциліну летальність від пневмококової пневмонії перевищувала 80%, в даний час завдяки вакцинації та антибіотикотерапії цей показник суттєво знизився. Тим не менш, рівні захворюваності, ускладненої течії та смертності залишаються високими, що зумовлює підвищену настороженість фахівців у галузі педіатрії та пульмонології щодо пневмококової пневмонії.

Streptococcus pneumoniae, збудник пневмококової пневмонії, відноситься до грампозитивних диплококів. Бактерія оточена полісахаридною капсулою, яка служить фактором, що визначає вірулентність та патогенність пневмокока, його здатність формувати антибіотикорезистентність. Враховуючи будову та антигенні властивості полісахаридної капсули, виділяють понад 90 серотипів S.pneumoniae, 20 з яких викликають найбільш важкі, інвазивні форми пневмококової інфекції (менінгіт, пневмонію, септицемію).

Пневмокок є представником умовно-патогенної носоглоткової мікрофлори людини. Бактеріоносійство S. pneumoniae зустрічається у 10-25% здорових людей. Резервуаром і розповсюджувачем збудника служить бактеріоносій або хворий на пневмококову інфекцію. Зараження може відбуватися кількома шляхами:

• повітряно-крапельним – при вдиханні розпорошених у повітрі частинок слизу, що містять збудника
• аспіраційним – при попаданні секрету носоглотки у нижні дихальні шляхи
• гематогенним – із позалегеневих осередків пневмококової інфекції.

Категорію ризику, найбільш сприйнятливу до пневмококової пневмонії, складають діти до 2-х років, люди похилого віку старше 65 років, імунокомпрометовані пацієнти, особи з аспленією, які страждають на алкоголізм і тютюнову залежність. Факторами, що підвищують ймовірність захворюваності, є переохолодження, дефіцит харчування, гіповітамінози, часті ГРВІ, перебування і тісні контакти в колективі (дитсадку, стаціонарі, будинку для літніх людей і т. д.). До 50% пневмококових пневмоній виникає під час пандемії грипу, оскільки грипозний вірус полегшує адгезію та колонізацію пневмококом слизової бронхів.

Розвиток пневмококової пневмонії протікає зі зміною чотирьох патоморфологічних фаз. У першу (фазу мікробного набряку) тривалістю 12-72 години спостерігається посилення кровонаповнення судин з виходом ексудату в просвіт альвеол. У серозній рідині визначаються пневмококи. Друга фаза пневмонії (червоного опікування) характеризується появою в ексудаті фібриногену та еритроцитів. Уражена тканина легені стає щільною, безповітряною, що нагадує по консистенції та кольору тканину печінки. Цей період триває 1-3 доби. Наступна фаза (сірого опічення) тривалістю 2-6 діб протікає з переважанням в ексудаті лейкоцитів, за рахунок чого легеню набуває сірувато-жовтий колір. В останній період (фазу дозволу) починається зворотний розвиток змін: розсмоктування ексудату, розчинення фібрину, відновлення легені. Тривалість цього періоду визначається вираженістю запального процесу, реактивністю макроорганізму, правильністю терапії.

Клінічна картина пневмококової пневмонії складається з низки синдромів, властивих гострій пневмонії в цілому: інтоксикаційного, загальнозапального, бронхолегеневого та плеврального. Запалення легень, зумовлене пневмококовою інфекцією, зазвичай протікає в одному з двох варіантів: у вигляді крупозної пневмонії (лобарної пневмонії, плевропневмонії) або осередкової пневмонії (часткової пневмонії, бронхопневмонії).

Крупозна пневмонія маніфестує гостро, з раптового підйому температури до 38-40 ° С, приголомшливого ознобу, гарячкового рум’янцю на щоках. Значно виражені ознаки інтоксикації: слабкість, біль голови, міалгії, втрата апетиту. З’являються задишка та тахікардія. Хворі відзначають біль у грудях на боці ураження при диханні та кашлі. Сухий, хворобливий спочатку, кашель незабаром стає вологим, з відділенням коричневого (іржавого) мокротиння. Перебіг крупозної пневмококової пневмонії тяжкий. Часто зустрічаються ускладнення у вигляді гострої дихальної недостатності, плевриту, абсцесу легені, емпієми плеври. Рідше розвиваються екстрапульмональні та генералізовані ускладнення: менінгіт, ендокардит, нефрит, сепсис.

Початку осередкової пневмококової пневмонії, як правило, передує епізод ГРВІ. Зберігається загальна слабкість, висока стомлюваність, сильна пітливість. Симптоматика загалом аналогічна крупозної плевропневмонії, але виражена слабкіше. Лихоманка менш висока і тривала, кашель помірний і менш хворобливий. Перебіг вогнищевої пневмонії зазвичай середньотяжкий, ускладнення виникають порівняно рідко. Однак бронхопневмонія схильніша до затяжної течії – нерідко інфільтративні зміни в легенях зберігаються довше одного місяця.

Для пневмококової пневмонії характерні певні фізикальні дані, які змінюються відповідно до патоморфологічної фази захворювання. На стадії ексудації визначається притуплення перкуторного звуку, тверде дихання, сухі хрипи, початкова крепітація. У стадії опечілення з’являється бронхофонія, вислуховується шум тертя плеври. Для стадії дозволу типові різнокаліберні вологі хрипи, звучна крепітація, жорстке дихання, що переходить у везикулярне.

Рентгенологічне дослідження (рентгенографія легень у двох проекціях) дозволяє візуалізувати пневмонічну інфільтрацію легеневої тканини (у вигляді інтенсивного затемнення частки або осередкової тіні), визначити наявність плеврального випоту. З метою диференціальної діагностики з раком легені, туберкульозом, ателектазом застосовується лінійна та комп’ютерна томографія (КТ легень).

При пневмококовій пневмонії яскраво виражені зміни в аналізах периферичної крові. Типовий нейтрофільний лейкоцитоз, різке зрушення формули вліво, підвищення ШОЕ. При біохімічному дослідженні крові активність запальної реакції вказує позитивний СРБ, підвищення сіалових кислот, фібриногену, гаптоглобіну, γ-глобулінів.

Етіологічна верифікація пневмококової пневмонії здійснюється за допомогою мікроскопічного дослідження мокротиння: у препаратах, пофарбованих за Грамом, визначаються скупчення пневмококів. Також проводиться бактеріологічний посів мокротиння, серологічні реакції (титри протипневмококових Ат у парних сироватках крові наростають на 10-14 день захворювання).

Сучасний підхід до лікування пневмококової пневмонії складається з базисної, етіотропної, патогенетичної та симптоматичної терапії. Госпіталізація до стаціонару здійснюється за клінічними показаннями (діти першого року життя, літні пацієнти, особи з хронічними супутніми захворюваннями). На період лихоманки призначається постільний режим, рекомендується повноцінна, збалансована за калоражем дієта, вживання достатньої кількості рідини.

Етіотропна терапія пневмококової пневмонії полягає у застосуванні антибактеріальних препаратів, що мають найбільшу активність щодо S.pneumoniae. Перш за все це інгібіторозахищені пеніциліни (амоксицилін, ампіцилін), цефалоспорини другого-третього покоління (цефтріаксон, цефотаксим), макроліди (джозаміцин, спіраміцин), карбапенеми (іміпенем, меропенем). Для дії на антибіотикорезистентні штами пневмокока застосовується ванкоміцин.

Патогенетичний підхід до лікування пневмококової пневмонії заснований на проведенні дезінтоксикаційної терапії, використанні бронхолітиків, кардіопротекторів, протизапальних та сечогінних засобів. Симптоматична терапія має на увазі прийом жарознижувальних, протикашльових, відхаркувальних препаратів, проведення відволікаючої та місцевої терапії (інгаляції, зрошення зіва антисептичними розчинами). У фазі дозволу до медикаментозного лікування додаються реабілітаційні заходи: дихальна гімнастика, фізіотерапія, масаж грудної клітки, вітамінотерапія. Загальна тривалість лікування пневмококової пневмонії повинна становити не менше 3 тижнів з динамічним рентген-контролем.

Пневмококові пневмонії середньої тяжкості, як правило, протікають сприятливо і дозволяються в термін від двох до чотирьох тижнів. Тяжкі форми інфекції спостерігаються у дітей молодшого віку, осіб з тяжкими інтеркурентними захворюваннями і можуть закінчитися летально у зв’язку з приєднанням різних легеневих та позалегеневих ускладнень.

З метою зниження рівня захворюваності та несприятливих наслідків до національного календаря профілактичних щеплень з 2014 року включено обов’язкову вакцинацію проти пневмококової інфекції. Крім вироблення специфічного імунітету, вакцинація дозволяє санувати верхні дихальні шляхи від колонізації пневмококом і знизити кількість бактеріоносіїв. Неспецифічна профілактика пневмококової пневмонії складається з ізоляції хворих, підвищення загальної опірності інфекцій, своєчасного лікування ГРВІ.