Подвоєння шлунка (Додатковий шлунок)

Подвоєння шлунка – це вроджена вада розвитку ШКТ, при якому формуються додаткові порожнини кістозного або трубчастого типу. Патологія виникає при порушеннях ембріогенезу на початкових етапах внутрішньоутробного розвитку. Точних причин аномалії поки не встановлено. Основні симптоми: зригування та блювання після їжі, болі та тяжкість в епігастрії, ознаки білково-енергетичної недостатності. Діагностика проводиться за результатами УЗД, рентгенографії та МРТ органів черевної порожнини, за показаннями призначають ЕФГДЗ та сцинтиграфію. Лікування дуплікатури шлунка проводиться хірургічним способом, тактика операції визначається розмірами та локалізацією освіти.

Подвоєння різних відділів травної трубки – поширена вада розвитку, яка зустрічається з частотою 1:4500. Дуплікатура шлунка становить 4-8% від усіх випадків, найчастіше виявляється у жінок. У літературі зустрічаються синонімічні назви хвороби: ентеральна кіста, додатковий шлунок, ентерокістому, редуплікація. Пік діагностики посідає вік до 2-х років, проте описані випадки виявлення хвороби у підлітків та дорослих. Актуальність подвоєння шлунка обумовлена ​​варіабельністю клінічних проявів, складністю діагностики та ризиком ускладнень.

Етіологічна структура подвоєння шлунка – предмет обговорень та дискусій серед учених. Існує кілька теорій розвитку аномалії, але жодна їх може повністю пояснити механізм формування пороку. Перше припущення з’явилося ще на початку ХХ століття – теорія ембріонального дивертикулу, який у нормі зникає на ранньому етапі розвитку, але в деяких випадках продовжує зростати та формує дуплікатуру у шлунково-кишковому тракті.

Ще одна поширена гіпотеза – порушення на етапі ревакуалізації первинної кишки. Від стінки каналу відшнуровується одна або кілька порожнин, які поступово перетворюються на додатковий шлунок та розвиваються паралельно з ним. Деякі автори пояснюють подвоєння органу патологіями на етапі розвитку нервово-кишкового каналу, злипанням ектодермального зародкового листка з ендодермальним.

В нормі ембріогенез шлунка починається на 3-му тижні гестації, коли з ентодерми виділяється первинна замкнута кишка. Вона поділяється на глоточную і тулубну частину, причому остання у свою чергу ділиться на передню, середню та задню. Шлунок утворюється із переднього відділу тулубної кишки. Він закладається на 4-му тижні внутрішньоутробного розвитку і набуває типової форми до 6-го тижня, після чого робить 2 повороти і займає звичне анатомічне становище.

При подвоєнні шлунка патологічні зміни відбуваються на ранніх етапах протягом перших 2-х місяців вагітності. Порожнина по структурі, що сформувалася, подібна до нормального шлунка. У слизовій оболонці присутні циліндричний епітелій, який містить головні екзокриноцити, що виробляють пепсиноген, та парієтальні клітини, що синтезують соляну кислоту. Секреторна активність клітин спричиняє скупчення рідини в ізольованих кістозних дуплікатурах.

За морфологічним типом подвоєння поділяється на 2 форми – кістозне (80% випадків) та тубулярне (20%). При кістозній дуплікатурі формується окрема порожнина, яка пов’язана з просвітом основного шлунка. Вона розташовується в задній стінці органу, по великій або малій кривизні, в області воротаря. У поодиноких випадках кіста локалізована в пилородуоденальній зоні. Тубулярні форми зберігають зв’язок із травною трубкою і розташовані поруч із шлунком.

Клінічні прояви різноманітні – від безсимптомного перебігу до хронічного больового синдрому та диспепсичних розладів. Латентна форма захворювання спостерігається приблизно у 35% пацієнтів. У такій ситуації подвоєння шлунка виявляється випадково під час проведення інструментальної діагностики черевної порожнини щодо інших скарг чи плановому порядку. Безсимптомні дуплікатури часто діагностуються у дорослому віці.

У решті 2/3 випадків подвоєння шлунка викликає різноманітні симптоми, які найчастіше починаються вже у ранньому дитячому віці. У дітей патологія проявляється періодичною блювотою, яка виникає після їжі, особливо при вживанні великої кількості їжі. Другий за частотою симптом – біль у верхніх відділах живота, пов’язані з прийомом їжі. У дорослих головним симптомом виступає епігастральний біль, а блювання зустрічається лише у 25% випадків.

Пацієнтів із шлунковою дуплікатурою також турбують інші ознаки порушення травлення: здуття живота, відчуття тяжкості та переповненості в епігастрії, зниження апетиту. Іноді порок розвитку супроводжується розладами випорожнень: діареєю, появою неперетравлених частинок їжі в калі. Багато хворих свідомо обмежують себе в їжі, намагаючись зменшити дискомфорт, тому поступово втрачають вагу, відчувають слабкість через брак калорій та енергії.

У додатковій шлунковій порожнині можливі всі патологічні процеси, які характерні для гастродуоденальної зони. Найбільшу небезпеку становить виразка слизової оболонки, яке супроводжується масивною кровотечею або хронічними невеликими втратами крові із ШКТ. Таке ускладнення спостерігається у 9-16% пацієнтів, що стає причиною розвитку залізодефіцитної анемії. Ситуація нерідко ускладнюється дефіцитом B12 через нестачу внутрішнього фактора Касла.

Порушення цілісності шлункової стінки загрожує її перфорацією та виходом вмісту у вільну черевну порожнину, внаслідок чого розвивається перитоніт. Іноді відбувається прорив кістозного або тубулярного подвоєння в сусідні анатомічні структури: 12-палу кишку, підшлункову залозу, поперечно-ободову кишку. Стан має нетипову клінічну картину, тому своєчасна діагностика утруднена.

Порушення харчування при подвоєнні шлунка мають хронічний характер, тому згодом розвивається нутритивна недостатність. Вона проявляється схудненням, зниженням м’язової маси, сухістю та лущенням шкіри, погіршенням стану волосся та нігтів. Розвиваються полігіповітамінози та нестача мікроелементів, що загрожує остеопорозом, м’язовими судомами, зниженням імунітету, порушенням зору. У дітей можлива затримка зростання та фізичного розвитку.

При больовому синдромі та розладах травлення пацієнту потрібна консультація дитячого або дорослого гастроентеролога, абдомінального хірурга. При фізикальному огляді визначають ознаки недостатнього харчування, під час пальпації найчастіше виявляють еластичне утворення, що зміщується в епігастральній ділянці. В рамках діагностичного пошуку проводяться методи інструментальної візуалізації:

• УЗД органів живота. Базовий спосіб діагностики, що визначає кістозну або тубулярну порожнину з чіткими контурами, заповнену однорідною рідиною. Товщина стінки додаткового органу становить близько 4 мм, її структура відповідає нормальній будові шлунка.
• Променева діагностика. Оглядова рентгенографія показує об’ємну освіту в епігастрії, дозволяє оцінити його розмір та приблизну локалізацію. Для уточнення діагностичної інформації проводиться мультиспіральна КТ, яка визначає розташування, структуру, зв’язок подвоєння із просвітом основного органу.
• МРТ черевної порожнини. Магнітно-резонансна томографія використовується для уточнюючої діагностики, коли результати інших методів не дозволяють визначити характер освіти, виключити злоякісний процес. На знімках вдається чітко розглянути локалізацію кісти та її зв’язок із оточуючими органами.
• ЕФГДС. Ендоскопічне дослідження шлунка інформативно при тубулярному варіанті подвоєння, оскільки при огляді вдається виявити патологічне повідомлення з додатковою порожниною. За результатами діагностики виключають інші патології гастродуоденальної зони, що спричиняють подібні симптоми.
• Радіоізотопна сцинтиграфія. Дослідження призначається виявлення шлункового епітелію всередині освіти та підтвердження діагнозу у складних випадках. Для обстеження використовують спеціальні ізотопи технеція-99m. З його допомогою можна оцінити функцію органу, виключити злоякісні пухлини.

Диференційна діагностика

Подвоєння шлунка диференціюють з поширеними гастроентерологічними патологіями: хронічним гастритом та дуоденітом, хелікобактерною інфекцією, панкреатитом, гельмінтозами та паразитозами. При об’ємному утворенні, що пальпується, необхідно виключити кістозні тератоми і нейробластоми шлунка, збільшення внутрішньочеревних лімфовузлів, метастатичні новоутворення, кісти підшлункової залози.

Консервативні методи терапії неефективні, оскільки вони не усувають причину симптоматики та не перешкоджають розвитку ускладнень. Єдиний спосіб радикальної корекції вродженої аномалії – хірургічне втручання. Операцію проводять у плановому порядку після комплексного обстеження та підготовки пацієнта. У разі розвитку гострих хірургічних ускладнень лікування виконується негайно за життєвими показаннями.

У сучасній абдомінальній хірургії є кілька методів корекції подвоєння шлунка: марсупіалізація кісти з її подальшим видаленням, економна резекція шлунка, гастрогастростомія – поєднання основної та додаткової порожнини. Тактика операції підбирається індивідуально з урахуванням типу та локалізації кісти. Якщо утворення тісно пов’язане зі шлунковою стінкою, обмежуються частковою резекцією вільних ділянок кістозної порожнини і коагуляцією слизової оболонки, що залишилася.

Результат залежить від розмірів, розташування та своєчасності діагностики пороку ШКТ. Більшість випадків захворювання успішно піддаються хірургічному лікуванню, після чого зникають усі симптоми та покращується якість життя. При ускладненні патології масивною кровотечею або перитонітом прогноз визначатиметься швидкістю та адекватністю проведених лікувальних заходів. Ефективних заходів профілактики аномалії ШКТ не розроблено.