Поранення серця

Поранення серця – група ушкоджень перикарда, кардіального м’яза, клапанної, що проводить системи внаслідок дії механічних факторів (ножових та вогнепальних поранень, медичних маніпуляцій). Виявляються болем, блідістю, ціанозом, непритомним станом, падінням артеріального тиску. Можуть ускладнитися тампонадою, потужною крововтратою, фатальними порушеннями ритму. Діагностика патології проводиться за допомогою Ехо-КГ, ЕКГ, пункції перикарду, рентгенографії. Лікування тільки хірургічне – прямий доступ до серця з ушивання рани, ревізією грудної клітки.

Поранення серця є серйозною проблемою сучасної охорони здоров’я через значне поширення зброї, особливо вогнепальної. У мирний час такі ушкодження становлять близько 10% (з них наслідки впливу куль, дроби – 3%) від усіх травм грудної клітки. На поранення лівого шлуночка припадає 43%, правого – 35%, правого передсердя – 6%, лівого – 4%. Ушкодження у двох і більше локаціях спостерігаються у 11% випадків. Летальність на догоспітальному етапі коливається від 15 до 40%, на госпітальному (під час оперативного втручання чи післяопераційного періоду) — до 25%. Варіативність показників визначається рівнем розвитку системи охорони здоров’я у регіоні.

Найбільш частим етіологічним фактором травматичних пошкоджень міокарда є прямий механічний вплив на ділянку грудей тупих, гострих предметів, снарядів, уламків, куль. Також поранення серця можуть розвиватися внаслідок медичних втручань, які проводяться на відкритому серці або ендоваскулярно. Основні групи причин:

• Фізичні фактори. Відкриті ушкодження зустрічаються при ножових, вогнепальних пораненнях. Закриті є результатом на каркас грудної клітини тупих предметів при транспортних, виробничих травмах, природних і техногенних катастрофах, бійках, кримінальних нападах. Вони супроводжуються переломами грудини, ребер, уламки яких залишають сліпі чи наскрізні дефекти міокарда.
• Ятрогенні причини. Поранення кардіальних структур можуть спостерігатися при операціях та маніпуляціях в області середостіння, особливо переднього: пульмонектомії, плевральної, перикардіальної пункції, заміни клапанів, трансплантації органів. При недотриманні техніки проведення процедур можлива дія зсередини, наприклад, фрагментами зондів, що використовуються при ангіографії, ангіопластику та стентуванні коронарних судин, металевими провідниками, елементами шовного матеріалу.

Поранення серця запускають комплекс патологічних реакцій, що головним чином розвиваються внаслідок надходження крові в порожнину перикарда. Вилив крові в перикардіальну сумку порушує нормальне функціонування міокарда, зменшує амплітуду і силу скорочень аж до асистолії. Одночасно відбувається здавлення вінцевих судин, що суттєво погіршує постачання серцевого м’яза киснем та поживними речовинами. Тривала тампонада зазвичай закінчується загибеллю кардіоміоцитів, некротичними змінами тканини. Компресія порожнистих і легеневих вен знижує надходження крові в передсердя, аорти та легеневого стовбура — у шлуночки, що негативно позначається на циркуляції по малому та великому колам кровообігу, зменшує викид, призводячи до гострої чи підгострої серцевої недостатності.

Додатковими причинами порушення системної гемодинаміки можуть стати кров та повітря у плевральній порожнині, які здатні змістити середостіння, викликати перегин судинного пучка. Пошкодження міжшлуночкової перегородки провокує нефізіологічний потік крові всередині серця, що підвищує навантаження на шлуночки. Порушення структурної цілісності провідної системи негативно впливає на проведення збудливого імпульсу, що потенціює атріовентрикулярні блокади різного ступеня, фібриляції. При тяжких пораненнях часто розвивається травматичний, гіповолемічний шок внаслідок масивної крововтрати, гіпоксії тканин, надмірного подразнення нервових закінчень у плеврі та перикарді, прогресуючого гальмування центральної нервової системи з пригніченням дихального та судинного центрів.

Номенклатура поранень серця базується на характері ушкодження, його наслідках для кардіальних структур. Відповідно до загальної систематизації травм всі ураження ділять на відкриті (з порушенням цілісності шкірних покривів) та закриті (зі збереженням цілісності шкіри). У клінічній практиці виділяють такі групи поранень:

• Ізольовані ушкодження серця. Включають поодинокі та множинні непроникні, проникні, наскрізні рани безпосередньо органу. Можуть супроводжуватись гемотораксом, гемоперикардом, гемопневмотораксом. Можливе ураження як міокарда, і коронарних судин, перегородки серця, провідної системи, клапанного апарату.
• Поєднані ушкодження. Поранення серця поєднуються з травмами інших органів, що значно погіршує прогноз та підвищує ймовірність розвитку поліорганної недостатності. Разом з кардіальними структурами можуть уражатися органи грудної порожнини (легкі, бронхіальне дерево, стравохід, діафрагма), черевної порожнини (печінка, шлунок, кишечник, нирки), магістральні судини, кістки, суглоби та ін.

Пацієнти, що доставляють у стаціонар з проникаючими пораненнями грудей, зазвичай перебувають у важкому, часто несвідомому стані і будь-яких скарг пред’явити не можуть. В окремих випадках механічні пошкодження кардіальних структур протікають зі стертою клінічною картиною, протягом досить тривалого часу практично нічого, крім зовнішньої рани, не вказує на поранення серця. Хворі почуваються задовільно, здатні пересуватися без сторонньої допомоги при високому ризику розвитку смертельних ускладнень, що зберігається. Масивна крововтрата спостерігається порівняно рідко.

При закритих травмах (наслідки медичних маніпуляцій, пошкодження кістковим уламком) симптоматика, що спостерігається у пацієнтів, не дозволяє однозначно говорити про наявність або відсутність пошкодження міокарда. Можливе збліднення та ціаноз шкіри, особливо дистальних відділів кінцівок, холодний піт, порушення свідомості. При збереженому свідомості хворі відчувають виразне почуття страху, «близької смерті», скаржаться на виражену слабкість, запаморочення, часте глибоке дихання, кашель. У міру прогресування тампонади серця посилюються явища дихальної недостатності, зменшується артеріальний тиск.

Найчастішим негативним наслідком подібних поранень є тампонада, що супроводжується порушенням скорочень міокарда, зокрема до повного припинення діяльності органу. Компресія коронарних судин може призвести до інфаркту. Ушкодження судинного пучка, низхідній частині аорти ускладнюється потужною крововтратою, розвитком шокових станів, які значно погіршують прогноз. Поразка провідної системи провокує блокади проведення імпульсу, порушення збудливості та скоротливості міокарда аж до фібриляції шлуночків.

Запідозрити поранення серця можна з локалізації ушкодження у «небезпечній зоні» — у проекції органу на грудну клітину. За відсутності рани патологію припускають при загальному тяжкому стані пацієнта, блідості, сплутаності свідомості, набуханні шийних вен. Зазначаються прогресуючі порушення діяльності серцево-судинної системи: падіння артеріального тиску, парадоксальний пульс. При аускультації можлива реєстрація глухих тонів, “шуму млина”. Оскільки поранення серця є життєзагрозними станами, які часто не залишають часу на детальне обстеження, інструментальні методи використовуються тільки при стабільній гемодинаміці. Застосовуються:

• Ультразвукове дослідження. Високочутлива, високоспецифічна методика з метою оцінки тяжкості пошкоджень внутрішньосерцевих структур, діагностики тампонади. Дозволяє виявити кров у перикардіальній сумці, порушення внутрішньосерцевої гемодинаміки, визначити локалізацію рани. При неоднозначних результатах УЗД можливе проведення чресхарчового Ехо-КГ.
• Електрокардіографія. Має більшу діагностичну цінність на етапі виявлення тампонади. При виливі крові в навколосерцеву сумку спостерігається зниження амплітуди зубців на ЕКГ, монофазний характер комплексу QRST з подальшим зменшенням інтервалу ST, появою негативного Т. Кардіограма також призначається для визначення ознак блокади, що починає інфаркт міокарда.
• Перікардіоцентез. Пункція перикарда проводиться після Ехо-КГ, що здійснюється для визначення характеру рідини в перикардіальній порожнині, диференціювання крові від геморагічного випоту, ексудату при перикардиті, ревматизмі. Методика допомагає зменшити тиск та навантаження на серце.
• Рентгенографія грудної клітки. Може проводитися виявлення тампонади. На рентгенограмах визначається щільна збільшена кардіальна тінь дзвоноподібної конфігурації, знижена пульсація камер. Цей метод має цінність при уточненні діагнозу.

При відкритих пораненнях об’єм ушкоджень серця та сусідніх органів встановлюють під час ревізії. Диференціальна діагностика здійснюється при закритому характері ушкоджень, проводиться із захворюваннями, що супроводжуються болем у кардіальній ділянці: стенокардією, інфарктом міокарда, що розшаровує аневризмою аорти. У ряді випадків потрібне розрізнення патології з перикардитом, плевритом та пневмонією з ураженням листків перикарду. Необхідно виключити стани з можливою іррадіацією болю в грудну клітину: ниркову кольку, напад гострого панкреатиту, прорив виразки шлунка.

При підозрі на кардіальну травму із можливою тампонадою потрібна екстрена госпіталізація. Під час транспортування сповіщаються хірургічні бригади, готується все потрібне для торакотомії. Безпосередньо у машині швидкої допомоги хворому дають кисень, за необхідності проводять штучну вентиляцію легень, переливання плазми, еритроцитарної маси, фізіологічного розчину. При неможливості швидкого транспортування попередження зупинки серця здійснюють повторні пункції перикарда з інтервалом 15-20 хвилин.

Лікування поранень лише хірургічне. Виконується розтин грудної клітки, ушивання дефекту міокарда з одночасним усуненням тампонади. Нині найефективнішим вважається переднебокова торакотомія в четвертому чи п’ятому межреберьях. Цей доступ забезпечує необхідні умови для ревізії внутрішніх органів. Паралельно проводяться заходи щодо відновлення об’єму циркулюючої крові, усунення ацидозу, підтримки коронарного кровотоку.

Рану серця виявляють по пульсуючій струмені крові, на час ушивання закривають пальцем. При великих пошкодженнях можна використовувати катетер з камерою, що наповнюється повітрям. На етапі відновлення анатомічної цілісності застосовують атравматичні голки, накладають шви без надмірного натягу. При зупинці серця фібриляції шлуночків проводять прямий масаж серця, внутрішньосерцево вводять адреналін, здійснюють дефібриляцію. На заключному етапі операції виконують ревізію грудної порожнини, ушивання інших ран, огляд діафрагми, встановлення дренажів.

Основними завданнями післяопераційного періоду є відновлення об’єму крові, стимуляція еритропоезу, збереження фізіологічного рівня системної та кардіальної гемодинаміки, відновлення нормального периферичного кровообігу, підтримання функцій інших органів, запобігання інфікуванню. Здійснюють переливання крові та кровозамінників, призначають інфузійну терапію, антибіотикотерапію, контролюють життєві показники. Тривалість стаціонарного лікування залежить від характеру та тяжкості поранення, може змінюватись від 2-х тижнів до 2-х місяців.

Виживання пацієнтів, своєчасно доставлених до клініки з невираженою або починається тампонадою, становить близько 70%, при значній субперикардіальній кровотечі, наявності повідомлення з грудною клітиною та зовнішнім середовищем — 10%. Поранення кількох камер серця погіршують прогноз. Специфічної профілактики немає. Необхідно дотримуватись правил дорожнього руху, техніки безпеки на виробництві, при поводженні з вогнепальною, холодною зброєю. Інвазивні медичні маніпуляції повинні проводитись кваліфікованим персоналом відповідно до встановлених алгоритмів.