Постінфарктна стенокардія

Постінфарктна стенокардія – синдром, що характеризується виникненням ангінозних нападів у період від 24 годин до 2 тижнів після розвитку інфаркту міокарда. Постінфарктна стенокардія супроводжується відчуттям тиску, тяжкості, печіння за грудиною; болем у серці з іррадіацією в руку, під ліву лопатку, у шию. Діагноз постінфарктної стенокардії може бути встановлений на підставі клінічних даних (наявність недавнього інфаркту міокарда), ЕКГ, холтерівського ЕКГ-моніторування, проб навантаження, коронарної ангіографії. У лікуванні постінфарктної стенокардії використовується медикаментозна терапія (β-адреноблокатори, нітрати, антагоністи кальцію, антикоагулянти) та кардіохірургічні методи (коронарне шунтування, балонна ангіопластика, стентування).

Постинфарктна (поворотна) стенокардія характеризується відновленням або прогресуванням нападів стенокардії у ранні терміни після перенесеного інфаркту міокарда. Згідно з критеріями Нью-Йоркської Асоціації Серця, терміни виникнення постінфарктної стенокардії складають від однієї доби до двох тижнів від моменту розвитку інфаркту міокарда; у вітчизняній кардіології за відповідний часовий проміжок прийнято інтервал від трьох діб до чотирьох тижнів включно.

Постинфарктна стенокардія (поряд з іншими клінічними формами стенокардії: вперше виникла, прогресуюча і стенокардія Принцметала) відноситься до нестабільної стенокардії і є її найважчим варіантом (функціональний клас С за класифікацією Е. Браунвальда). Постинфарктна стенокардія розвивається у 25% хворих, госпіталізованих щодо інфаркту міокарда і є значним ризик-фактором виникнення повторного інфаркту, який може стати фатальним.

Постинфарктну стенокардію поділяють на ранню (виникає в перші 2 тижні після інфаркту міокарда) і пізню (виникає в більш пізній період). Розвиток ранньої постінфарктної стенокардії збільшує летальність протягом найближчого року з 2 до 17-50%.

У розвитку постінфарктної стенокардії відіграють роль як загальні для будь-яких інших типів стенокардії причини, так і специфічні фактори. До загальних причин належать коронарний атеросклероз, гіперліпідемія, стреси, ожиріння, артеріальна гіпертонія, цукровий діабет, підвищена схильність до тромбоутворення.

Специфічними факторами постінфарктної стенокардії виступають: наявність залишкового стенозу вінцевих артерій після спонтанного чи медикаментозного тромболізису; множинне ураження судин серця; постінфарктна дилатація порожнини лівого шлуночка, його систолічна дисфункція; підвищення діастолічного тиску. Постинфарктна стенокардія найчастіше виникає після інфарктів без підйому ST-сегменту.

Патогенетичні механізми ранньої постінфарктної стенокардії включають тяжке атеросклеротичне ураження вінцевих артерій, порушення цілісності (розшарування, геморагії) атеросклеротичних бляшок, прогресуючий стеноз судин, що супроводжуються функціональними зрушеннями – коронарним спазмом, порушенням та фізикою.

Ознакою постінфарктної стенокардії служить відновлення нападів ангінозного болю в термін від 1-3 діб до 2-4 тижнів після розвитку гострого інфаркту міокарда.

Біль має типову для стенокардії локалізацію (за грудиною) та іррадіацію (у шию, ліву руку, під лопатку, нижню щелепу); погано купірується нітрогліцерином, нерідко для її зняття потрібно введення анальгетиків, у т. ч. наркотичних. Больові напади при постінфарктній стенокардії можуть виникати як в умовах абсолютного спокою, так і при незначних психоемоційних та фізичних навантаженнях.

Постінфарктна стенокардія характеризується низьким порогом навантажень, які провокують напад. Іноді напади стенокардії спокою і напруження чергуються в одного й того пацієнта. Стенокардія напруги може супроводжуватись підвищенням АТ або артеріальною гіпотонією.

Атипові випадки постінфарктної стенокардії протікають із слабко вираженим больовим синдромом або повною відсутністю такого. У цьому випадку ішемії міокарда зазвичай супроводжують аритмії та серцеву недостатність, що є несприятливими прогностичними ознаками. Постінфарктна стенокардія може ускладнитися рецидивом інфаркту міокарда.

Діагноз постінфарктної стенокардії підтверджується клініко-лабораторними та інструментальними методами: ЕКГ, УЗД серця, добовим моніторуванням ЕКГ, коронарографією та ін. На електрокардіограмі може реєструватися депресія ST-сегменту на 1 і більше мм, інверсія зубця Т під час Однак елевація ST-сегменту може свідчити як про гостру ішемію, так і про зміни, пов’язані з нещодавнім інфарктом, що знижує чутливість електрокардіографічної діагностики постінфарктної стенокардії. Диференціально-діагностичною ознакою рецидиву інфаркту міокарда може бути збільшення активності міокардіальної фракції креатинкінази та тропоніну.

З різним ступенем чутливості постінфарктну стенокардію вдається виявити за допомогою тестів навантаження (58%), холтерівського моніторування (27%), проби з гіпервентиляцією (11%). Для оцінки загальної та регіонарної скорочувальної функції міокарда лівого шлуночка проводяться ЕхоКГ та ліва вентрикулографія.

При проведенні коронарографії (КТ-коронарографії, МСКТ-коронарографії) у більшості випадків виявляють стенози міжшлуночкової (передньої низхідної) коронарної артерії; у 8-12% ураження стовбура лівої вінцевої артерії. При постінфарктній стенокардії також можуть уражатися огинаюча та діагональна гілки лівої коронарної артерії, права коронарна артерія; часто зустрічаються мультисудинні ураження.

Консервативна терапія при постінфарктній стенокардії спрямована на усунення та попередження ангінозних нападів, профілактику повторного інфаркту міокарда та його ускладнень. Хворим призначається постільний або напівліжковий режим, повний фізичний та психічний спокій, гіпокалорійне харчування, моніторний контроль.

Медикаментозне лікування постінфарктної стенокардії включає призначення бета-адреноблокаторів (метопролол, пропранолол, атенолол), нітратів (нітросорбід) та антагоністів кальцію (ніфедипін). Деякі кардіологи при вираженому бойовому синдромі одночасно призначають внутрішньовенне краплинне введення нітрогліцерину. У комплексному лікуванні постінфарктної стенокардії застосовуються антитромботичні препарати (ацетилсаліцилова кислота, тіклопідин), прямі антикоагулянти (гепарин підшкірно).

Оскільки постінфарктна стенокардія значно підвищує ризик повторної катастрофи, при повторюваних нападах після виконання коронарографії вирішується питання проведення аорто-коронарного шунтування, черезшкірної тринслюмінальної коронарної ангіопластики та стентування ураженої коронарної артерії. Кардіохірургічне втручання дозволяє покращити клінічний стан та збільшити виживання пацієнтів із постінфарктною стенокардією порівняно з медикаментозною терапією. Планове хірургічне лікування зазвичай проводиться через 3-4 тижні після інфаркту міокарда.

Рання постінфарктна стенокардія є несприятливою прогностичною ознакою, що у кілька разів підвищує ризик розвитку повторного інфаркту та раптової смерті. Постинфарктна стенокардія погано піддається медикаментозній терапії, тому близько 60% пацієнтів є кандидатами на операції з реваскуляризації міокарда.

Хірургічне втручання дозволяє досягти поліпшення клінічного стану у 80-90% та зникнення синдрому постінфарктної стенокардії у 60% хворих. Періопераційні інфаркти міокарда розвиваються у 5-7% випадків, летальність становить близько 1%. У до- та післяопераційному періоді пацієнтам необхідне динамічне спостереження кардіохірурга.