Посттравматичний остеомієліт

Посттравматичний остеомієліт – це гнійне запалення всіх елементів кістки, що виникло внаслідок травми. Як правило, викликається золотистим стафілококом, який потрапляє в рану безпосередньо в момент ушкодження, під час операції або наступних перев’язок. Зазвичай протікає хронічно, але можлива і гостра течія. Проявляється підвищенням температури, лейкоцитозом, болями та ознаками запалення в ділянці травми. При хронічному перебігу утворюються нориці. Діагноз виставляється з урахуванням клінічних даних та результатів рентгенографії. Лікування – антибіотикотерапія, розтин та дренування гнійних вогнищ.

Посттравматичний остеомієліт (від лат. osteon кістка + myelos кістковий мозок + itis запалення) – одне з найсерйозніших ускладнень, що виникають після відкритих пошкоджень кістяка та операцій на кістках. За різними даними у 15-49% випадків розвивається після відкритих переломів та у 3% випадків – після хірургічних втручань. Може виявлятися в осіб будь-якої статі та віку. Ймовірність виникнення збільшується при тяжких ушкодженнях з руйнуванням кісток і великим ушкодженням м’яких тканин, інтенсивному мікробному забрудненні, несвоєчасній або неадекватній хірургічній обробці, наявності супутніх травм і захворювань, що знижують опірність організму і загальний стан хворого.

Причинами розвитку посттравматичного остеомієліту при відкритих переломах є великі ураження навколишніх кісток м’яких тканин, інтенсивне забруднення рани, недостатньо радикальна або занадто пізня первинна хірургічна обробка та відсутність дренажу для відтоку вмісту. Крім того, ймовірність нагноєння зростає у випадках, коли кістка розташована близько до шкіри і погано захищена м’якими тканинами (наприклад, передньовнутрішня бічна поверхня великогомілкової кістки).

Післяопераційний остеомієліт пов’язаний з інфікуванням рани у процесі операції. Передбачається, що збільшення кількості нагноєнь після хірургічних втручань останніми роками обумовлено широким поширенням остеосинтезу, а також появою нових штамів хвороботворних мікроорганізмів, стійких до дії антибіотиків.

Чинниками, які збільшують ризик розвитку остеомієліту після операцій, є:

• надмірна травматизація м’яких тканин
• нестабільний або недостатній остеосинтез
• корозія металоконструкцій
• наявність осередків прихованої інфекції в організмі пацієнта.

Різновидом даної форми остеомієліту є спицевий остеомієліт – локальне нагноєння кістки при встановленні апарату Ілізарова або накладення.

скелетного витягування

.

Всі види посттравматичного остеомієліту є не місцевим процесом, а захворюванням всього організму, оскільки виникають під впливом комбінації загальних та місцевих факторів та викликають ураження різних органів та систем, у тому числі – розташованих далеко від гнійного вогнища. При остеомієліті запалюються всі елементи кістки: кістковий мозок, окістя і компактна речовина, а також м’які тканини, що оточують, проте первинне запалення обумовлено попаданням патогенних мікроорганізмів в кістковий мозок.

У хворих із відкритими пошкодженнями кісток при нагноєнні зона запалення, як правило, обмежується областю перелому, іноді розвиваються крайові остеомієліти. При великих дефектах шкіри та багатооскольчатих переломах спостерігаються великі гнійні процеси, що захоплюють як всю кістку, так і навколишні м’які тканини. При посттравматичному остеомієліті запалення локалізується в ділянці хірургічного втручання, гнійний процес поширюється по ходу металоконструкції (штифта, цвяха, пластини).

У сучасній травматології та ортопедії виділяють такі різновиди посттравматичного остеомієліту:

• Власне посттравматичний, що розвивається при відкритих переломах.
• Вогнепальний – виникає після вогнепальних поранень.
• Посттравматичний – після операцій.

Для патології характерний хронічний перебіг (хронічний остеомієліт). Спостерігається підвищення температури, за аналізами крові виявляється лейкоцитоз, що наростає. Область рани набрякла, гіперемована, болісна, з рани виділяється гній. Після розтину та дренування запальні явища стихають, кількість гнійного відокремлюваного зменшується, в області післяопераційної рани формується нориця без тенденції до самостійного загоєння. При гострому варіанті посттравматичного остеомієліту відзначаються інтенсивні болі, підвищення температури до фебрильних цифр, явища загальної інтоксикації, значний набряк, прискорення ШОЕ, виражений лейкоцитоз та наростаюча анемія.

Діагноз виставляється лікарем-травматологом на підставі клінічних симптомів. Перші рентгенологічні ознаки з’являються лише місяць після початку захворювання. На знімках виявляється поїдання кінців кісткових уламків, секвестри та вогнища деструкції, а також остеопороз навколо металоконструкцій (за їх наявності). При вогнепальному остеомієліті спостерігається звуження кістковомозкового каналу, більш виражені періостальні нашарування та зона остеосклерозу. Можлива наявність кісткових порожнин. У навколишніх м’яких тканинах іноді видно металеві уламки.

Основним завданням лікування є повна ліквідація гнійного вогнища та усунення запалення. Основний метод лікування оперативний – розтин та дренування. Питання видалення металоконструкцій вирішується в індивідуальному порядку. При локалізованих формах можливе збереження остеосинтезу. При нагноєнні по ходу внутрішньокісткових штифтів показано їх видалення з наступним монтажем апарату Ілізарова. Під час хірургічного втручання використовують внутрішньовенне або внутрішньокісткове введення антибіотиків.

Для забезпечення стійкого відтоку встановлюють системи активного дренування, виробляють постійну аспірацію ранового відділення, що відокремлюється. Область нагноєння зрошують нітрофурановими препаратами або антибіотиками. Усі лікувальні заходи здійснюють на фоні антибіотикотерапії, яка проводиться з урахуванням чутливості збудника. При великих вогнищах нагноєння та вираженої загальної інтоксикації антибіотики вводять внутрішньовенно або внутрішньоартеріально. Застосовують іммобілізацію та УВЧ-терапію.

Прогноз при посттравматичному остеомієліті залежить від тяжкості ураження, своєчасності та достатньої радикальності лікування, віку хворого, наявності супутніх травм та захворювань тощо. Можливе утворення довготривалих нориці. Через рухливість фрагментів в області пошкодження інфекція часто поширюється по кістці, що ускладнює стабілізацію перелому та перешкоджає консолідації уламків.

Ймовірність повного одужання зменшується при застарілих формах посттравматичного остеомієліту, що зумовлено порушеннями трофіки, дистрофією кістки та дефіцитом повноцінних м’яких тканин у ділянці гнійного вогнища. Профілактика полягає у запобіганні травмам, ранній адекватній обробці ран та відкритих переломів, обґрунтованому проведенні хірургічних втручань, дотриманні техніки операцій.