Пролежень

Пролежень – це некроз м’яких тканин, що виникає внаслідок порушення їх живлення та тривалого тиску на певну ділянку тіла. Розвитку патології сприяє обмежена рухливість хворого, недостатній догляд, порушення чутливості та трофіки. Пролежні зазвичай виникають у місцях прилягання кісткових виступів до шкіри (криж, п’яти, лопатки). Тактика лікування залежить від глибини та стадії некрозу. При поверхневих пролежнях виконуються перев’язки, при глибоких поразках необхідне висічення відмерлих тканин.

Пролежень – омертвіння тканин, що виникає внаслідок тривалого тиску у поєднанні з порушенням іннервації та кровообігу на певній ділянці тіла. Розвивається у ослаблених лежачих хворих. Крім того, пролежень може з’явитися у пацієнтів з переломами внаслідок тиску занадто тугої або нерівної гіпсової пов’язки, а також у людей із зубними протезами (при його поганому підганянні).

Імовірність розвитку пролежня насамперед залежить від двох факторів: якості догляду та тяжкості захворювання. У деяких випадках появи пролежнів досить важко уникнути і для їх профілактики доводиться застосовувати цілий арсенал спеціальних засобів: протипролежневі матраци, спеціальні пелюшки, що вбирають, кола, що підкладаються під певні ділянки тіла і т.д.

Основною причиною виникнення патології є здавлення тканин між кісткою і твердою поверхнею, що знаходиться зовні. М’які тканини здавлюються між кісткою та ліжком або кісткою та інвалідним кріслом, що призводить до порушення кровообігу у дрібних судинах. До клітин здавленої області перестає надходити кисень і поживні речовини, в результаті ділянка тканини мертвіє і гине.

Додатковими причинами пошкодження шкіри в типових місцях утворення пролежнів стають тертя та ковзання. Тертя про простирадло чи одяг виникає, коли пацієнт самостійно змінює позу, або його перевертають чи пересаджують члени сім’ї чи мед. працівники. Ковзанню сприяє надто високий підйом головного кінця ліжка, при якому пацієнт зісковзує вниз, а також спроба втриматися в сидячому або напівсидячому положенні без належної опори.

До групи ризику виникнення пролежнів відносяться всі люди з обмеженою рухливістю, яка може виникнути внаслідок оперативних втручань, паралічів, коми, седації, слабкості та загального поганого самопочуття, а також захворювань або травм, при яких необхідний постільний режим або використання інвалідного крісла. Імовірність розвитку захворювання збільшується у курців та людей похилого віку, при поганому харчуванні та нестачі рідини. До інших факторів, що підвищують ризик виникнення пролежнів, належать:

• Погіршення чутливості внаслідок неврологічних захворювань, пошкоджень спинного мозку і т. д. При таких станах пацієнти не відчувають болю та дискомфорту, що свідчать про стискання м’яких тканин. Пролежні у пацієнтів з паралічами схильні до затяжної, завзятої течії та можуть виникати навіть у нетипових місцях (наприклад, унаслідок тиску краю взуття).
• Втрата ваги та м’язова атрофія. М’язи та жирова тканина є природними прошарками між кістковими виступами та шкірою. При їх зменшенні шкіра під час тиску піддається збільшеним навантаженням. Тому пролежні часто утворюються у виснажених хворих.
• Занадто волога або надто суха шкіра. Шкіра стає сухою при підвищенні температури, а вологою – при посиленому потовиділенні, яке може бути зумовлене як хворобою, так і надмірним перегріванням хворого (надто тепла ковдра, надто висока температура в приміщенні).
• Нетримання сечі чи калу. У пацієнтів, які не контролюють свій сечовий міхур, шкіра часто буває вологою, що робить її більш уразливою до утворення пролежнів. А бактерії, присутні в калових масах, можуть сприяти інфікуванню пролежнів і спричиняти розвиток важких місцевих ускладнень.
• Захворювання, що викликають порушення кровообігу (цукровий діабет, облітеруючий ендартеріїт, гостра оклюзія судин, облітеруючий атеросклероз).
• М’язові спазми. При мимовільних рухах шкіра постійно страждає від тертя про простирадло, одяг та інші поверхні.
• Порушення свідомості. Пацієнти не можуть адекватно оцінювати свій стан і утримуватися від дій, які провокують утворення пролежнів або виконувати дії, що перешкоджають їх появі.

У сучасній гнійній хірургії найбільшу популярність користується класифікація пролежнів з урахуванням ступеня тяжкості:

• І стадія пролежня. Цілісність шкірних покривів не порушена. Відзначається почервоніння, ціанотичність або багряний відтінок шкіри. Шкіра може виглядати роздратованою. Іноді пацієнти скаржаться на болючість або підвищену чутливість в області пролежня, що формується.
• ІІ стадія пролежня. Є поверхнева рана з пошкодженням епідермісу та частини дерми. Пролежень може являти собою міхур з рідиною або червоно-рожеву, набряклу рану, що нагадує виразку.
• ІІІ стадія пролежня. Некроз поширюється на всю глибину дерми та захоплює підшкірну жирову клітковину. При цьому фасція та органи, що підлягають, і тканини залишаються інтактними. Візуально виявляється пролежень у вигляді кратероподібної рани з дном із жовтуватої омертвілої тканини.
• IV стадія пролежня. Великий, глибокий пролежень. Некротичні процеси поширюються на сухожилля, м’язи та кістки, які можуть вистояти в рані. Дно пролежня заповнене темною тканиною, що омертвіла.

Крім того, існує класифікація пролежнів з урахуванням розміру поразки: невеликий пролежень (діаметром до 5 см), середній пролежень (від 5 до 10 см), великий пролежень (від 10 до 15 см) та гігантський пролежень (понад 15 см). Окремо виділяють свищеву форму пролежнів, при якій у м’яких тканинах є велика порожнина, сполучена із зовнішнім середовищем через невеликий отвір на шкірі (свищ). Порожнина може бути на значній відстані від ранки. При цьому «проходить» через свищевий хід, що нерідко – вигнутий, тонкий і звивистий. При свищевій формі пролежнів часто спостерігається остеомієліт кістки, що підлягає.

У пацієнтів, що лежать на спині, ділянки некрозу найчастіше утворюються в області крижів. Можливий також розвиток пролежнів в області лопаток, п’ят і потилиці. При положенні в ліжку на боці пролежні виникають в області великого рожна стегнової кістки, вушних раковин, скронь, зовнішньої поверхні плеча, коліна та гомілковостопного суглоба. Якщо хворий лежить на животі, пролежень може утворитися в області крил клубових кісток та по передній поверхні колінних суглобів. У людей, які користуються інвалідним кріслом, пролежні найчастіше виникають в області крижів, сідниць, хребта, лопаток, а також задньої поверхні рук та ніг – у місцях, де кінцівки спираються на крісло.

Спочатку з’являється почервоніння чи синюшність. Можливі неприємні відчуття та підвищена чутливість у зоні ураження. Надалі формуються бульбашки, за її розтині утворюються поверхневі рани. Рани поступово заглиблюються, стають кратероподібними, з’являється гнійне відділення. На дні рани утворюється спочатку жовтуваті, потім темні ділянки некрозу.

Найважчим ускладненням пролежня є сепсис – небезпечний для життя стан, при якому бактерії зі струмом крові поширюються по організму, що може стати причиною поліорганної недостатності та смерті хворого. Крім того, пролежень може призвести до розвитку флегмони, гнійного артриту, контактного остеомієліту кістки, що підлягає, і ранового міазу (інфектації рани личинками комах). При розплавленні стінок судин можлива арозивна кровотеча. В окремих випадках в області хронічного пролежня, що довго не гоїться, може розвинутися рак шкіри.

Діагноз пролежня виставляється гнійним хірургом, травматологом або іншим лікарем, який здійснює ведення хворого, на підставі типової клінічної картини та локалізації ушкодження. Спеціальних методів діагностики не потрібно. Слід враховувати, що на початкових стадіях пролежні нерідко бувають безболісним або практично безболісним, тому всіх ослаблених, малорухливих пацієнтів необхідно регулярно оглядати, приділяючи особливу увагу зонам ризику – місцям прилягання кісткових виступів. При нагноєнні пролежня може знадобитися забір матеріалу для визначення збудника та визначення його стійкості до різних антибіотиків. В окремих випадках потрібна диференціальна діагностика пролежня з раком шкіри. Діагноз уточнюється виходячи з біопсії.

Лікування всіх поразок, навіть невеликих та поверхневих, повинно проводитись за участю лікаря. Самолікування неприпустимо, оскільки за такого підходу можливе подальше прогресування пролежня та розвиток важких ускладнень. До основних принципів лікування пролежнів належить у Відновлення кровотоку в пошкодженій області, заходи, сприяють відторгнення некротичних мас і загоєнню рани.

Для відновлення кровотоку в області пролежню вживають спеціальних заходів профілактики, про які буде розказано нижче. Для стимуляції відторгнення некротичних мас використовують спеціальні лікарські препарати (клостридіопептидаза + хлорамфенікол). При необхідності під час первинної обробки ділянки некрозу видаляють за допомогою спеціальних інструментів.

Після того, як рана буде повністю очищена від некротичних тканин, проводять перев’язки з альгінатами (спеціальний порошок або серветки для заповнення ран), накладають гідроколоїдні пов’язки та пов’язки з ранозагоювальними препаратами. При ускладненні пролежню бактеріальною інфекцією застосовують місцеві антисептичні та антибактеріальні засоби. Літнім пацієнтам та хворим з тяжкими пролежнями проводять антибіотикотерапію. Якщо після пролежня виник великий дефект, може знадобитися шкірна пластика.

Прогноз визначається тяжкістю пролежня та характером основної патології. Профілактика включає такі заходи:

• Щоденна перевірка шкіри є обов’язковою процедурою, яка має проводитися під час догляду за всіма важкими хворими та інвалідами. Необхідно звертати особливу увагу на галузі кісткових виступів та зони ризику розвитку пролежнів.
• Для профілактики пролежнів слід кожні 2-3 години змінювати положення хворого в ліжку, використовувати спеціальні пристрої (надувні кола тощо) і протипролежневі матраци. Всі переміщення пацієнта повинні проводитися з максимальною обережністю так, щоб не допустити тертя або розтягнення шкіри.
• Потрібно використовувати м’яку постільну білизну та одяг із натуральних матеріалів. Бажано, щоб на одязі не було гудзиків, застібок та інших елементів, здатних створити осередок підвищеного тиску на шкіру.
• Необхідно підтримувати в приміщенні комфортну температуру – не дуже низьку, щоб хворий не застудився, і не дуже високу, щоб уникнути зайвого потовиділення та утворення попрілостей, які в подальшому можуть перетворитися на пролежні.
• Постільна білизна має своєчасно змінюватися, бути сухою та чистою. При необхідності слід використовувати спеціальні гігієнічні засоби (всмоктуючі пелюшки, памперси, прокладки тощо).

Шкіра лежачих хворих стає тонкою і дуже вразливою до пошкоджень, тому догляд за нею має бути дбайливим. Небажано використовувати сильнопахні та спиртовмісні косметичні засоби, які можуть викликати алергію та подразнення шкіри. Переважно застосовувати спеціальні гігієнічні засоби, що щадять. Потрібно стежити за тим, щоб шкіра пацієнта завжди залишалася сухою та чистою: протирати його м’яким рушником при підвищеному потовиділенні, максимально швидко видаляти зі шкіри природні виділення (кал, сечу), проводити гігієну інтимних зон після кожної дефекації та сечовипускання.

Зміну постелі необхідно виконувати з використанням спеціальних прийомів, перевертаючи хворого і перекочуючи його на чисті простирадла, але в жодному разі не висмикуючи з-під нього білизну. Слід також стимулювати пацієнта до руху та стежити за тим, щоб його харчування було помірним, збалансованим, багатим на мінеральні речовини та вітаміни, але відносно некалорійним, оскільки через малу рухливість кількість необхідних калорій у таких випадках зменшується.