Пилоростеноз

Пилоростеноз – рубцевий стеноз воротаря переважно виразкового генезу, через який порушується просування хімусу в кишечник, страждає на нутритивний статус, водно-електролітний баланс і гомеостаз організму. Симптоматика характеризується блюванням та вираженим зневодненням, схудненням, болями та почуттям переповнення у шлунку, диспепсичними явищами. Для встановлення діагнозу використовуються клінічний та біохімічний аналізи крові, гастрографія, ЕГДС, УЗД, ЕКГ. Лікування включає консервативні (декомпресія шлунка, інтестинальне та парентеральне харчування, противиразкова терапія) та хірургічні заходи.

Пілоростеноз – органічне звуження вихідного відділу шлунка, що формується при ускладненому перебігу виразкової хвороби шлунка, рідше – при новоутвореннях шлунка. Даний патологічний стан розвивається не більше ніж у 15% пацієнтів з виразковим ураженням шлунка та ДПК. Серед усіх ускладнень ЯБР пілоростеноз займає близько третини випадків. Не менше 20% пацієнтів із цією патологією – чоловіки. Розвивається захворювання у працездатному та літньому віці. В останні роки рівень захворюваності на стеноз пілоричного відділу шлунка знижується, що пов’язано з розробкою більш ефективних методів противиразкового лікування (інгібітори протонної помпи, блокатори Н2-гістамінових рецепторів). Особливо актуальна дана клінічна проблема для фахівців у галузі гастроентерології та хірургії. Вроджений пілоростеноз є предметом вивчення педіатрії та розглянутий у відповідному розділі сайту.

Найчастішою причиною пілоростенозу є рецидивна виразка шлунка. Запальний процес з виразкою, що не повторюється, особливо не піддається лікуванню, спочатку призводить до набряку і спазму стінок шлунка, а потім до формування рубцевих стриктур і уповільнення пасажу їжі зі шлунка в початкові відділи тонкої кишки. Внаслідок цього шлунок переповнюється травними соками та харчовими масами, що компенсується посиленням м’язових скорочень його стінок та гіперплазією міоцитів. Поступово розвивається гіпертрофія та стеноз пілоричного відділу – органічна патологія, що характеризується звуженням пілоруса та уповільненням спорожнення шлунка. Найчастіше до такого результату призводить каллезная або пенетрирующая виразка шлунка, рідше – виразка, що рубцюється.

Однак компенсаторні механізми при пілоростенозі швидко виснажуються, у зв’язку з чим незабаром шлунок значно перетягується і збільшується в розмірах, його перистальтика слабшає, застійні явища посилюються. Виникає блювання з’їденої напередодні їжею, що веде до втрати великої кількості рідини та електролітів, поживних речовин. При декомпенсації пілоростенозу у пацієнта відзначається тяжкий метаболічний алкалоз (зумовлений втратою іонів хлору), водно-електролітний дисбаланс, порушення обміну протеїнів. Втрати калію ведуть до слабкості всіх м’язів, проте основне значення має параліч діафрагми та міокарда, що закінчується зупинкою дихання та серцевої діяльності. Гіпокальціємія знаменується розвитком судом.

До більш рідкісних причин формування пілоростенозу відносять кровоточиву і прободну виразку шлунка або дванадцятипалої кишки (для них характерний післяопераційний пілоростеноз), рак шлунка та інші пухлини цієї локалізації.

До характерних клінічних ознак пилоростенозу відносять блювоту з’їденої напередодні (іноді за кілька діб до цього) їжею, шум плескоту на голодний шлунок (що говорить про застійні явища), видиму через передню черевну стінку перистальтику в епігастрії. Виразність клінічних ознак залежить від стадії захворювання (компенсована, субкомпенсована чи декомпенсована).

На тлі компенсованого пілоростенозу відзначається незначне звуження вихідного відділу шлунка, що супроводжується помірним посиленням його скорочувальної здатності. До звичних симптомів виразкової хвороби приєднуються почуття переповнення та тяжкості в шлунку, відрижка кислотою та печія, блювання з’їденою їжею з домішкою кислоти, що приносить полегшення хворому. У блювотних масах візуалізується їжа, яка прийнята незадовго до нападу. Втрати ваги немає або вона незначна.

При переході пілоростенозу до стадії субкомпенсації стан пацієнтів погіршується, вони відзначають швидке схуднення та посилення вираженості симптомів. З’являються скарги на сильні болі та почуття значної тяжкості в епігастрії, відрижку тухлим, блювання практично після кожного прийому їжі (іноді їжею, прийнятою багато годин тому). Оскільки після блювання наступає виражене поліпшення загального стану, деякі пацієнти викликають її штучно. Відразу після їди перистальтика шлунка посилюється, що призводить до появи шлункових кольок, бурчання в животі, проносу. Також хворі скаржаться на постійну слабкість, втому, сонливість, пов’язані з порушенням нутритивного статусу.

У стадії декомпенсації на перше місце виходять симптоми пілоростенозу, маскуючи ознаки виразкової хвороби, які до цього превалювали. Пацієнти кахектічні, дуже ослаблені. Болі в шлунку стають не такими інтенсивними, але завжди турбує відрижка тухлим, багаторазова рясна блювота їжею, з’їденої кілька днів тому. Втрата рідини з блювотними масами призводить до вираженого зневоднення, яке проявляється спрагою та зниженням темпу діурезу, сухістю шкіри та слизових оболонок. Для цієї стадії характерна нестійкість випорожнень – проноси змінюються запорами. Переповнений шлунок видно через передню стінку живота, реєструються його неефективні судомні скорочення, над епігастральною областю постійно вислуховується шум плескоту. На цій стадії пілоростенозу зазвичай настають незворотні дистрофічні зміни у стінці шлунка, тому відновити його моторно-евакуаторну функцію найчастіше вже неможливо.

Всім пацієнтам, що входять до групи ризику з формування пілоростенозу (наявність виразки пилоро-дуоденальної локалізації, ушивання перфорації шлунка в анамнезі, часті рецидиви виразкових дефектів, чоловіча стать), слід негайно звернутися до гастроентеролога при появі перших ознак.

Одним із найпростіших і доступних методів діагностики моторно-евакуаторної дисфункції шлунка є УЗД. Ультразвукове дослідження органів черевної порожнини дозволить візуалізувати переповнений шлунок, іноді гіпертрофований м’язовий шар у пілоричному відділі. Однак для встановлення ступеня тяжкості та стадії захворювання потрібні точніші методики, такі як гастрографія та ЕГДС.

На стадії компенсації пілоростенозу при рентгенографії шлунка визначається незначне збільшення розмірів порожнини шлунка, активація його перистальтики. Можлива візуалізація рубцево-виразкового стенозу пілоруса. Виведення контрасту в кишечник затримується лише на 12 годин. При проведенні ЕГДС стеноз привратниковой зони чітко видно, у цій галузі можливе звуження просвіту шлунка до 0,5 см. Перистальтика шлунка посилена, слизова оболонка гіпертрофована.

Про субкомпенсованій стадії пілоростенозу говорять наступні рентгенологічні ознаки: значне збільшення порожнини шлунка, наявність у ньому вмісту навіть натще, зниження скорочувальної здатності. На знімках видно три шари – контрастну речовину, повітря та слиз. Спорожнення шлунка займає від 12 годин до доби. Під час проведення фіброгастроскопії також відзначається розширення порожнини шлунка разом із звуженням пилорического відділу до 0,3 див.

Декомпенсація пілоростенозу на гастрографії проявляється значним перерозтягуванням шлунка, дуже млявою його перистальтикою, вираженим стенозом вихідних відділів. Повна евакуація контрастної речовини не відбувається навіть через добу. Ендоскопічна картина доповнюється ознаками атрофії слизової оболонки.

Електрогастрографія виявляє зниження скорочувальної здатності шлунка різного ступеня вираженості (від рідкісних піків активності на стадії компенсації до практично повної відсутності моторної функції при декомпенсації пілоростенозу).

Всім пацієнтам з пілоростенозом потрібне проведення аналізу крові на рівень гемоглобіну та гематокриту, електролітів та іонів, азотистих шлаків. Обов’язково оцінюється кислотно-основний стан крові. Якщо у хворого виявлено гіпокаліємію – необхідно проведення ЕКГ для своєчасного виявлення порушень серцевого ритму.

Лікування пілоростенозу здійснюється в умовах стаціонару та вимагає обов’язкового проведення оперативного втручання (бажано на ранніх етапах захворювання, коли можливе повне відновлення моторної функції шлунка). Консервативні заходи використовуються виключно для передопераційної підготовки.

Відразу після надходження пацієнта до відділення здійснюється постановка гастрального зонда та евакуація застійного вмісту шлунка (так звана декомпресія шлунка). Рекомендується проведення зонда рівень стенозу з наступним дробовим введенням їжі в тонку кишку. Якщо це зробити неможливо (зазвичай на стадії декомпенсації критичний пілоростеноз не дає можливості провести зонд в кишечник), рекомендується переведення на повне внутрішньовенне харчування.

Медикаментозне лікування включає противиразкову терапію (інгібітори протонної помпи, блокатори Н2-гістамінових рецепторів та ін), корекцію водного балансу та рівня електролітів, кислотно-основного стану крові, нутритивного статусу пацієнта (парентеральне харчування). Для нормалізації перистальтики шлунка використовують прокінетики (їх призначення виправдане на стадії компенсації пілоростенозу та післяопераційному лікуванні).

Хірургічне лікування пілоростенозу спрямоване на усунення стенотичної деформації шлунка та відновлення його нормального функціонування. З цією метою проводять стовбурову ваготомію з накладенням гастроентероанастомозу; ендоскопічну ваготомію та пилоропластику; стволову ваготомію з гастректомією антрального відділу шлунка; гемігастректомію; гастроентеростомію. Вибір виду оперативного втручання залежить від стадії пілоростенозу та загального стану пацієнта.

Прогноз при ранньому початку лікування пілоростенозу зазвичай сприятливий. Можливість летального результату асоціюється з декомпенсованою стадією захворювання, загальним виснаженням, похилого віку. Єдиним методом профілактики пілоростенозу у дорослих є раннє виявлення та лікування виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки.