Рак маткової труби

Рак маткової труби – злоякісна пухлинна ураження фалопієвої труби первинного, вторинного або метастатичного характеру. При раку маткової труби відзначаються біль у животі, виділення серозних чи гнійних білів, збільшення обсягу живота внаслідок асциту, порушенням загального стану. Діагностика раку маткової труби проводиться на основі даних гінекологічного огляду, УЗД, дослідження аспірату та зіскрібків із порожнини матки. Оптимальною тактикою є комбіноване лікування – проведення пангістеректомії з післяопераційним курсом променевої та хіміотерапії.

У гінекології рак маткової труби трапляється відносно рідко, у 0,11–1,18% випадків від злоякісних новоутворень жіночих репродуктивних органів. Зазвичай захворювання виявляється у пацієнток після 50 років. Пухлинний процес частіше буває одностороннім і вражає ампулу фалопієвої труби. Рідше рак маткової труби буває двостороннім.

Чітко певної думки щодо причин розвитку раку маткової труби в сучасна гінекологія поки не має. Серед факторів виділяють неодноразово перенесені запалення придатків (сальпінгіти, аднексити), вік старше 45-50 років. В анамнезі у пацієнток нерідко відзначається відсутність пологів чи безплідність, пов’язана з аменореєю чи ановуляторними циклами. В останні роки розглядається теорія вірусної етіології у розвитку раку маткової труби, зокрема роль вірусу герпесу II типу та вірусу папіломи людини.

У міру розростання пухлини відбувається розтягування та деформація маткової труби, яка набуває ретортоподібної, овоїдної або іншої неправильної форми. Пухлина, як правило, має вигляд цвітної капусти з дрібнобугристою, дрібноворсинчастою поверхнею, сіруватим або рожево-білим кольором. Усередині маткової труби розвиваються крововиливи, некрози, порушення прохідності; можливий розрив розтягнутих стін труби. Зовнішня поверхня ураженої фалопієвої труби набуває сіро-синюшного або темно-червоного кольору, обумовленого різко вираженими дисциркуляторними порушеннями.

При запаяному ампулярному отворі труби розвивається картина гідро-, гемато-або піосальпінксу. У разі відкритого отвору ампули пухлинні маси можуть виступати в черевну порожнину у вигляді окремих вузлів пухлинних або бородавчастих розростань. В результаті перифокального запалення при раку маткової труби утворюються спайки із сальником, маткою, кишковими петлями.

Пухлинна дисемінація при раку маткової труби може відбуватися лімфогенним, гематогенним та імплантаційним способом. Лімфогенний шлях метастазування спостерігається частіше, що обумовлено рясним постачанням фаллопієвої труби лімфатичними судинами. Метастази раку маткової труби раніше виявляються в пахових, поперекових і надключичних лімфовузлах. Єдина мережа кровопостачання внутрішніх геніталій забезпечує вторинне ураження яєчників, матки та її зв’язкового апарату, піхви. Імплантаційним шляхом рак маткової труби може дисемінувати по серозному покриву вісцеральної та парієтальної очеревини, залучаючи до генералізованого процесу сальник, кишечник, наднирник, печінку, селезінку та ін. органи.

Злоякісний процес у фалопієвій трубі може розвиватися спочатку (первинний рак маткової труби) або бути наслідком поширення раку тіла матки або яєчників (вторинний рак). Також зустрічається метастазування маткових труб раку молочної залози, шлунка, кишечника (метастатичний рак). За гістологічним типом рак маткової труби частіше представлений аденокарциномою (серозною, ендометріоїдною, муцинозною, світлоклітинною, перехідноклітинною, недиференційованою).

Для стадування раку маткової труби в гінекології прийнято 2 класифікації – TNM та FIGO. Класифікація TNM заснована на визначенні поширеності первинної пухлини (T), залучення регіонарних лімфатичних вузлів (N) та наявності віддалених метастазів (М).

Стадія 0 (Тis) – преінвазивний рак маткової труби (in situ).

Стадія I (Т1) – рак не поширюється за межі маткової труби (труб):

• IA (T1а) – рак локалізується в одній матковій трубі; не проростає серозну оболонку; асцит відсутній;
• IB (T1в) – рак локалізується в обох маткових трубах; не проростає серозну оболонку; асцит відсутній;
• IC (T1с) – рак обмежений однією або обома трубами; інфільтрує серозний покрив; атипові клітини визначаються в асцитичному випоті або змивних водах з черевної порожнини.

Стадія ІІ (Т2) – рак поширюється на одну або дві маткові труби, а також органи тазу:

• IIA (T2а) – поширення пухлини на матку чи яєчники
• IIB (T2b) – поширення пухлини на інші тазові структури
• IIС (T2с) – залучення тазових органів з наявністю атипових клітин в асцитичному випоті або змивних водах з черевної порожнини

Стадія ІІІ (Т3) – рак вражає маткову трубу (труби), дисемінує по очеревині за межі тазу, метастазує у регіонарні лімфовузли:

• IIIA (T3a) – виявляються мікроскопічні вогнища метастазування по очеревині поза тазом
• IIIB (T3b) – осередки метастазування по очеревині менше 2 см у максимальному вимірі
• IIIС (T3с/N1) – вогнища метастазування більше 2 см, метастази в регіонарні (пахвинні, парааортальні) лімфовузли

Стадія IVB (M1) – є віддалені метастази раку маткової труби, крім метастазів по очеревині.

Рак маткової труби часто проявляється вже на ранній стадії. Оскільки між фалопієвою трубою та маткою існує анатомічне повідомлення, продукти пухлинного розпаду та кров потрапляють через порожнину та шийку матки у піхву, виявляючись патологічними виділеннями.

Виділення зі статевих шляхів можуть мати серозний, серозно-гнійний або серозно-кров’янистий характер. Нерідко виникають ациклічні кровотечі у пацієнток репродуктивного віку чи кров’янисті виділення різної інтенсивності і натомість менопаузи. Розділове діагностичне вишкрібання, що проводиться в цих випадках, не завжди дозволяє виявити в зіскрібках пухлинні клітини, що затримує встановлення діагнозу.

Патогномонічною ознакою раку маткової труби служить «переміжна водянка» – періодичне виділення рясних білків, що збігається зі зменшенням розмірів мішчастого утворення придатків. При раку маткової труби рано виникають болі на стороні поразки: спочатку минущого переймоподібного характеру, а потім постійні. Інтоксикація, температурні реакції, слабкість, асцит, метастатичне збільшення шийних та надключичних лімфовузлів, кахексія відзначаються при поширеному раку маткової труби.

Проведення інформативної передопераційної діагностики раку маткової труби дуже важко. Рак необхідно диференціювати від піосальпінксу, сальпігіту, туберкульозу маткової труби, позаматкової вагітності, раку тіла матки та яєчників. Запідозрити рак маткової труби можливо по завзятій лімфореї з домішкою крові, тубарних кольк, кровотеч.

При вагінальному гінекологічному дослідженні виявляється одно-або двостороння мішчаста пухлина, розташована вздовж тіла матки або в дугласовому просторі. Пальпована труба зазвичай неправильної ретортоподібної або овоїдної форми з ділянками нерівномірної консистенції.

Дослідження виділень і зіскрібків цервікального каналу та ендометрію, а також аспіратів із порожнини матки у ряді випадків дозволяє виявити атипові клітини. При підозрі на рак маткової труби проводиться визначення в крові пухлинно-асоційованого маркера СА-125, проте його підвищення також спостерігається при ендометріозі та пухлинах яєчників.

Серед інструментальних методик при раку маткової труби найчастіше виконується трансвагінальна або трансабдомінальна сонографія (УЗД), яка виявляє деформовані стінки труби, папілярні розростання, пухлину кістозносолідної або солідної будови. Додаткову для діагностики інформацію можна отримати при проведенні УЗД черевної порожнини, рентгенографії оглядової черевної порожнини, КТ малого таза, діагностичної лапароскопії, лапароскопічної ехографії.

При раку маткової труби, як правило, не обмежуються лише тубектомією. Першим етапом лікування слідує хірургічне видалення матки з аднексектомією (пангістеректомія) з видаленням великого сальника (оментектомією), біопсією клубових, парааортальних лімфовузлів та очеревини, взяттям змивів з тазової очеревини тазу. Під час гістеректомії проводиться термінове гістологічне дослідження віддалених тканин.

Надалі практично у всіх випадках призначається поліхіміотерапія похідними платини, променева терапія на область малого тазу та парааортальну зону. Комбіноване лікування раку маткової труби дозволяє збільшити п’ятирічний виживання та тривалість безрецидивного періоду.

Профілактика раку маткової труби зводиться до своєчасного лікування запалень придатків, регулярного онкогінекологічного скринінгу, спостереження гінеколога та онкогінеколога. Показники виживання після лікування раку маткової труби сильно варіюються залежно від стадії онкозахворювання. За I ст. раку маткової труби виживання становить 65-75%, ІІ ст. – 30-50%, III ст. – 14%, IV ст. – 0%.

Прогноз покращується при своєчасному проведенні комбінованої терапії. Перспективи виживання погіршуються при низькодиференційованій аденокарциномі, поширенні раку за межі маткової труби.