Реактивний артрит у дитини

Реактивний артрит у дитини – це запальне негнійне суглобове захворювання, яке розвивається внаслідок імунних порушень на тлі урогенітальної, респіраторної, кишкової інфекцій. Основні симптоми ураження суглобів: біль у спокої та при рухах, припухлість та деформація, почервоніння та гіперестезія шкіри. Клініка артриту доповнюється проявами кон’юнктивіту, уретриту. Діагностичний комплекс включає методи візуалізації (ультразвукове та рентгенологічне дослідження суглобів), лабораторні аналізи для визначення виду збудника. Проводиться етіотропна терапія антибіотиками, що доповнюється патогенетичними та симптоматичними препаратами.

Поширеність реактивного артриту в дітей віком сягає 32,7 на 100 тис. населення (56% від усіх варіантів поразки суглобів у віці). У підлітків патологія зустрічається частіше — 86,9 випадки на 100 тисяч, а її питома вага у структурі суглобових захворювань становить 32%. Хлопчики хворіють у 9-20 разів частіше за дівчаток. Наведені дані вказують на значущість реактивного артриту в сучасній педіатрії та необхідність підбору диференційованих лікувальних тактик для його усунення.

Останнім часом змінилися підходи щодо визначення етіологічної структури реактивних артритів. Раніше вважалося, що захворювання спричинене будь-якою поточною або перенесеною інфекцією, незалежно від збудника та локалізації ураження. Зараз лікарі виділяють 3 основні групи патогенних мікроорганізмів, інфікування якими здатне призвести до негнійного запалення суглобів у дитини. До них відносять:

• Кишкові інфекції. Такі причини поширені серед дітей молодшого віку. Основними збудниками є єрсинія, сальмонела, кишкова паличка. Зростає роль шигельозу та кампілобактеріозу. Артрит частіше асоціюється з персистуючою або затяжною інфекцією, особливо коли дитина не отримує належного лікування.
• Урогенітальні інфекції. Основний збудник цієї групи – Chlamydia trachomatis. У пубертатний період мікроорганізм провокує до 80% реактивних уражень суглобів. Це пов’язано з пандемією хламідіозу у світі, особливостями шляхів передачі та циклу розвитку хламідій, що ускладнюють лікування.
• Респіраторні інфекції. Викликати реактивний артрит у дитини можуть внутрішньоклітинні паразити Mycoplasma pneumoniae та Chlamydophila pneumonia, але їхня частка у загальній структурі захворюваності становить не більше 10%. Вони реєструються у всіх вікових групах.

Механізм розвитку реактивного артриту у дитини досить складний, включає імунні та генетичні фактори. Деякі бактерії кишкової та урогенітальної груп здатні синтезувати артритогенні пептиди, що зв’язуються зі специфічними Т-лімфоцитами. При цьому власні імунні клітини активізуються, прикріплюються до синовіальної оболонки та надають шкідливу дію, викликаючи запалення суглоба.

При персистуючій бактеріальній інфекції в організмі зростає кількість прозапальних цитокінів (інтерлейкінів та фактора некрозу пухлин), що посилює ураження суглобової сумки. Важливу роль відіграє генетичний антиген HLA-B27, який пов’язаний зі спондилоартропатіями. Він виявляється у 65-80% дітей, хворих на реактивний артрит, і є предиктором тяжкого перебігу.

Класичним клінічним проявом реактивного артриту у дитини є синдром Рейтера, який характеризується тріадою ознак – уретрит, кон’юнктивіт, артрит. Якщо до симптомів приєднується кератодермія, говорять про зошит Рейтера. Перші ознаки патології з’являються через 2-4 тижні після початку урогенітальної або кишкової інфекції, але при латентних або персистируючих формах чіткий часовий інтервал не простежується.

Гострий початок притаманно артриту, асоційованого з бактеріями кишкової групи. Спочатку у дитини підвищується температура тіла до 38-39 ° С, турбують відсутність апетиту, слабкість та сонливість. У багатьох пацієнтів патологія маніфестує з кон’юнктивіту та уретриту, а за кілька днів приєднуються симптоми реактивного артриту. При хламідіозі клінічна картина розвивається не так гостро, першим симптомом є ураження сечостатевого тракту.

Суглобовий синдром при реактивному артриті має патогномонічні ознаки. В основному виникає олігоартрит із залученням колінних, гомілковостопних та міжфалангових зчленувань на ногах. Дитина скаржиться на різкий біль, суглоби набрякають та деформуються, шкіра над ними червона та гаряча на дотик. Больовий синдром настільки сильний, що пацієнт не може спиратися на ногу. У 50% дітей відзначаються ентезопатії – болючість при натисканні на шкіру в місцях прикріплення зв’язок.

Для хлопчиків підліткового віку характерні болі по ходу хребта, особливо в поперековому відділі, та дискомфорт у ділянці п’яткового бугра при ходьбі. У 5-10% хворих молодшого віку захворювання вражає суглоби пальців кистей та стоп, що супроводжується масивним набряком та «сосископодібною» деформацією. Патологія поєднується з різкими постійними болями, гіперемією та гіперестезією шкірних покривів.

Якщо не проводити адекватне лікування артриту, він може перерости на ювенільний спондилоартрит. Високий ризик спостерігається у хлопчиків-підлітків, у генотипі яких є антиген HLA-B27. У 1/3 дітей з тяжким перебігом хвороби Рейтера розвивається іридоцикліт, який небезпечний погіршенням зору і навіть сліпотою. Тривале запалення уретри у хлопчиків ускладнюється орхітом, простатитом, а у дівчаток – циститом, вагінітом, цервіцитом.

Обстеженням займається лікар-педіатр разом із дитячим ревматологом. У постановці діагнозу допомагає ретельний збір анамнезу для з’ясування зв’язку поточних симптомів із перенесеним інфекційним захворюванням. При зовнішньому огляді дитини лікар оцінює кількість уражених суглобів, конфігурацію, наявність місцевих проявів запалення. План діагностики при можливому реактивному артриті включає такі методи:

• УЗД суглобів. При ультразвуковій візуалізації залучених зчленувань лікар бачить ознаки запального випоту у суглобову порожнину. При тривалому перебігу реактивного процесу виявляють потовщення та набряклість навколосуглобових тканин, ознаки синовіту.
• Рентгенографія суглобів. На рентгенологічному знімку на початкових стадіях видно набряк суглобових тканин. У міру прогресування хвороби візуалізується періостит, кістоподібна деформація епіфізів кісток. У пацієнтів підліткового віку можлива поява остеофітів у місці прикріплення ахілового сухожилля.
• ЕКГ. Артрит у дитини потребує диференціювання з гострою ревматичною лихоманкою, навіщо лікар аналізує кардіограму. За наявності відхилень виконується ультразвукове сканування серця для виявлення ознак кардиту та пошкоджень клапанного апарату.
• Серологічні реакції. Для ідентифікації тригерних інфекцій у крові вимірюють титри антитіл до хламідій (методом РСК або РІФ), кишкових інфекцій (шляхом реакції непрямої гемаглютинації). При підозрі на хламідіоз цінну інформацію дає антигенний аналіз зіскрібка уретри та кон’юнктиви.
• Мікробіологічна діагностика. Бактерії урогенітальної групи визначаються при мікроскопії мазків із уретри після спеціального забарвлення. У дівчаток додатково беруть мазок із піхви. Обов’язково проводиться бактеріологічний посів сечі та калу на живильні середовища.

Загальноклінічні дослідження мають допоміжне значення. На активність запального процесу вказують лейкоцитоз, підвищення ШОЕ до 40-45 мм/годину, зростання рівня С-реактивного білка. Щоб унеможливити іншу етіологію суглобового ураження, досліджують рівень сечової кислоти, показники функцій нирок та печінки. Для диференціювання ювенільного ревматоїдного та реактивного артритів призначається аналіз на ревматоїдний фактор.

Консервативна терапія

Лікування дитини, яка страждає на реактивний артрит, проводиться переважно амбулаторно, але важкі та поширені форми ураження вимагають госпіталізації в профільний стаціонар. До стихання суглобових болів показано охоронний режим з обмеженою руховою активністю. Дієта без особливостей. Терапія захворювання складається з 3 компонентів:

• Етіотропне лікування. При хламідійній інфекції використовуються антибіотики макроліди, підліткам старше 12 років рекомендують фторхінолони та тетрацикліни. Якщо артрит викликаний кишковою флорою, препаратом вибору є аміноглікозидні антибіотики, при неефективності яких доповнюють схему фторхінолонами.
• Патогенетичне лікування. При хронічному хламідійному артриті високу ефективність виявляє імунотерапія. У педіатричній практиці застосовують лікопід у таблетованій формі, який приймають не менше 24 днів, до та після курсу антибактеріальних препаратів.
• Симптоматичне лікування. Для усунення болю при суглобовому синдромі призначаються нестероїдні протизапальні засоби у вікових дозах. При загостреннях, інтенсивних запальних проявах показані кортикостероїди для внутрішньосуглобового введення протягом 3-5 діб. При тяжких формах артриту застосовується імуносупресивне лікування.

Більшість дітей зустрічається одиничний епізод реактивного артриту, який після комплексної терапії зникає без негативних наслідків. Частина HLA-B27-позитивних пацієнтів стикається з рецидивуючими формами реактивного запалення в суглобах або його трансформацією в спондилоатрит. Профілактика патології включає попередження зараження хламідіями контактно-побутовим шляхом від дорослих членів сім’ї, своєчасне виявлення та лікування кишкових інфекцій у дитини.