Знижка - 10% на весь медичний одяг по промокоду HALAT5
Речовини, що впливають на функції органів дихання
Органи дихання складаються з верхніх і нижніх дихальних шляхів. До перших належать ніс, носоглотка та гортань, до других – трахея, бронхи та легені. По них повітря проходить до альвеол, де відбувається газообмін. Нормальне функціонування дихальної системи забезпечується багатьма процесами: вентиляцією легень, яка залежить від частоти та глибини дихання, нормальної прохідності дихальних шляхів; газообміном через альвеолярну мембрану; швидкістю протікання крові через легеневі судини. Порушення цих механізмів призводить до погіршання оксигенації крові з розвитком гіпоксії тканин та виникненням респіраторного ацидозу.
Патологія органів дихальної системи може стосуватись функції дихального центру, стану м’язового та секреторного апарату бронхіального дерева, альвеолярної системи. У загальній клінічній практиці кількість пацієнтів з респіраторними захворюваннями становить 25 % усіх хворих, які звертаються за медичною допомогою. Кожен десятий з госпіталізованих хворих – це хворий на запалення легень. Хронічні обструктивні захворювання легень (хронічний обструктивний бронхіт, емфізема легень та бронхіальна астма) за показниками захворюваності та смертності посідають одне з перших місць у світі, причому рівень смертності від цієї патології зростає швидше, ніж від інсультів та ІХС.
Серед речовин, які впливають на функції органів дихання, виділяють такі групи лікарських препаратів: 1) стимулятори дихання; 2) протикашльові засоби; 3) відхаркуючі засоби; 4) препарати, які використовуються при бронхіальній астмі; 5) засоби, які застосовуються при набряку легень (рис. 45).
15.1. Стимулятори дихання
Різке пригнічення дихання та його зупинка – прогностично найбільш небезпечні ситуації у клініці розладів функції дихальної системи.
Стимулятори дихання – це речовини, які різними механізмами здатні стимулювати дихальний центр та збільшувати частоту і глибину дихання. До них належать препарати центральної дії (кофеїн, бемегрид, етимізол), засоби, які рефлекторно збуджують дихальний центр (розчин аміаку, цититон, лобеліну гідрохлорид), комбінованої дії (кордіамін, вуглекислота).
Препарати першої групи викликають підвищення тонусу дихального центру довгастого мозку шляхом прямого впливу на нього. Так діють аналептик бемегрид (стор. 249), психостимулятор кофеїн-бензоат натрію (стор. 240) та етимізол.
Препарати рефлекторного впливу цититон та лобеліну гідрохлорид активують Н-холінорецептори каротидних синусів. При цьому рефлекторно підвищується тонус дихального центру довгастого мозку (стор. 132). Розчин аміаку (стор. 111) при вдиханні його парів подразнює рецептори слизової оболонки верхніх дихальних шляхів, що призводить до рефлекторного збудження дихального та судинорухового центрів.
Етимізол – стимулятор дихання центральної дії. Здатність препарату стимулювати дихання використовують при передозуванні наркозних засобів, легких отруєннях іншими речовинами пригнічуючого впливу, при ателектазі легень, при асфіксії новонароджених. При цьому етимізол вводять внутрішньом’язово або внутрішньовенно повільно. Препарат активує виділення АКТГ передньою часткою гіпофіза і, відповідно, секрецію в кров глюкокортикостероїдів. Тому іноді його застосовують як протизапальний та протиалергічний засіб при артритах, поліартритах, бронхіальній астмі, астматичному бронхіті. При цьому його призначають усередину по 1 таблетці 3-4 рази на день або ж внутрішньом’язово по 2 мл 1,5 % розчину двічі на день. Курс лікування становить 20-30 днів. Із побічних ефектів можуть спостерігатися диспепсичні явища, неспокій, запаморочення, порушення сну.
Засоби, що стимулюють дихання рефлекторно, – цититон та лобеліну гідрохлорид – показані лише у випадках пригнічення дихання, коли збережена рефлекторна збудливість дихального центру.
Кордіамін – препарат з групи аналептиків (стор. 249), який за своєю ефективністю поступається перед бемегридом та кофеїном-бензоатом натрію. Це пов’язано з тим, що його стимулююча дія на дихальний центр складається з двох компонентів: прямий вплив та рефлекторний – за рахунок стимуляції хеморецепторів каротидних синусів. Останній компонент не проявляється при отруєнні засобами, які, крім пригнічення центральної нервової системи, викликають пригнічення рефлексів – снодійними, наркозними, транквілізаторами тощо. Кордіамін тонізує також судиноруховий центр. Застосовується для профілактики і лікування гострих та хронічних розладів кровообігу, ослаблення дихання, зокрема, при інфекційних захворюваннях, колапсі і пригніченні дихання, викликаних передозуванням засобів для наркозу, снодійних, аналгетиків, при асфіксії новонароджених.
Вуглекислота, яка є фізіологічним стимулятором дихання, застосовується у вигляді карбогену. До складу цієї газової суміші входять 5-7 % СО2 і 93-95% О2. При її інгаляції об’єм дихання зростає в 5-8 разів. Розпочинається ефект через 5-6 хвилин після початку вдихання карбогену. Відбувається це за рахунок збудження хеморецепторів каротидних клубочків. При цьому покращується загальний і мозковий кровообіг.
Препарати
Етимізол (Aethimizolum) – таблетки по 0,1 г; ампули по 3 мл і 5 мл 1 % і 1,5 % розчину.
Кордіамін (Cordiaminum) – ампули по 1 мл і 2 мл; флакони по 10 мл і 30мл.
Бемегрид (Bemegridum) – ампули по 10 мл 0,5 % розчину.
Цититон (Cytitonum) – ампули по 1 мл.
Кофеїн-бензоат натрію (Coffeinum-natrii benzoas) – таблетки по 0,2 г, 0,1г; ампули по 1 мл і 2 мл 10 % і 20 % розчину.
Камфора (Camphora) – ампули по 1 мл і 2 мл 20 % олійного розчину.
Сульфокамфокаїн (Sulfocamphocainum) – ампули по 2 мл 10 % розчину.
15.2. Протикашльові засоби
Протикашльові засоби – це лікарські препарати, які різними механізмами усувають кашель. У більшості випадків кашель є пристосуючою реакцією організму, яка спрямована на видалення з дихальних шляхів сторонніх тіл або харкотиння.
Нейрорефлекторна дуга кашльового рефлексу включає периферичні кашльові рецептори, аферентні волокна блукаючого і верхнього гортанного нервів, центральні ланки кашльового рефлексу у довгастому мозку та еферентні волокна блукаючого, діафрагмального нервів і спінальних гангліїв, по яких проходять імпульси до мускулатури, що бере участь у кашльовому акті. Будь-який вплив на аферентну частину рефлекторної дуги може спровокувати кашель. Кашльові рецептори розміщені як у дихальних шляхах (слизова оболонка гортані, задньої стінки глотки, біфуркації трахеї, розгалужень великих бронхів, гайморових пазух), так і поза ними (у зовнішньому слуховому проході, плеврі, перикарді, діафрагмі, шлунку).
Кашель, який супроводжується відходженням харкотиння, називається продуктивним. При сухому непродуктивному кашлі рефлексогенні зони подразнюються іншими факторами. Він, наприклад, виникає при запальних процесах, якщо відсутня значна ексудація (вірусні ларинготрахеїти, кашлюк, деякі алергічні реакції), при подразненні вісцеральної плеври, може мати центральне походження. В останньому випадку кашель пов’язаний із виникненням стійкого вогнища збудження у центральних ланках кашльового рефлексу. Залежно від тривалості кашльового анамнезу, розрізняють гострий і хронічний кашель. Гострий кашель триває не більше трьох тижнів, хронічний – довше цього терміну. Види і головні причини кашлю подані у таблиці 16.
Таблиця 16
Види і причини кашлю
Частий кашель, особливо у вигляді тривалих нападів, сприяє розвитку емфіземи легень і легеневої гіпертензії, надзвичайно сильний кашель може стати причиною розвитку спонтанного пневмотораксу. Тому у багатьох ситуаціях кашльовий синдром потребує адекватного лікування.
Протикашльові засоби поділяються на препарати центральної (кодеїн, глауцину гідрохлорид, тусупрекс) та периферичної дії (лібексин). Для перших характерний пригнічуючий вплив на центральні ланки кашльового рефлексу. Засоби периферичної дії зменшують кашель за рахунок зниження чутливості до подразників слизової оболонки дихальних шляхів.
Кодеїну фосфат (стор. 176) пригнічує збудливість центральних ланок кашльового рефлексу. Тривале і часте використання кодеїну як протикашльового засобу, незважаючи на високу ефективність, недопустиме у зв’язку з його здатністю викликати наркотичну залежність. Призначають при сухому кашлі, а також у випадках, коли кашель супроводжується виділенням харкотиння, але має стійкий, виснажливий характер. Досить часто препарат комбінується з відхаркуючими засобами (таблетки “Кодтерпін”). Протикашльова дія кодеїну супроводжується пригніченням дихального центру і зменшенням дихального об’єму, що в багатьох випадках (при емфіземі, бронхіальній астмі) може погіршити стан хворих. При його застосуванні виникають сонливість і закрепи.
Глауцину гідрохлорид (глаувент) належить до ненаркотичних протикашльових препаратів. Вибірково пригнічує центральні ланки кашльового рефлексу. Не пригнічує дихальний центр, не викликає наркотичної залежності, не впливає на функцію шлунково-кишкового тракту. Призначають глаувент при захворюваннях легень і верхніх дихальних шляхів по 1 таблетці 2-3 рази на день після їди. Препарат добре переноситься хворими. В окремих випадках спостерігаються запаморочення, нудота, помірна гіпотензивна дія.
Тусупрекс (окселадину цитрат) – протикашльовий засіб, який гальмує центральні ланки кашльового рефлексу. Призначається по 1 таблетці 3-4рази на добу. Не пригнічує дихальний центр, не викликає наркотичної залежності.
Лібексин – протикашльовий засіб периферичної дії. Механізм дії цього препарату – місцевоанестезуючий вплив на слизову оболонку дихальних шляхів, деяка бронхолітична активність. За протикашльовою ефективністю близький до кодеїну. Не пригнічує дихальний центр, не викликає наркотичної залежності. При хронічних бронхітах проявляє протизапальну дію. Лібексин призначають при катарах верхніх дихальних шляхів, при гострих і хронічних бронхітах, бронхопневмонії, бронхіальній астмі, емфіземі легень та ін. по 1 таблетці 3-4 рази на день. Таблетки проковтують, не розжовуючи, для попередження анестезії слизової рота.
Препарати
Кодеїну фосфат (Codeini phosphas) – порошок по 0,01-0,015 г на прийом.
Лібексин (Libexin) – таблетки по 0,1 г.
Глаувент (Glauvent) – таблетки по 0,05 г, 0,04 г.
Тусупрекс (Tusuprex) – таблетки по 0,01 г, 0,02 г.
15.3. Відхаркуючі засоби
При вологому кашлі, якщо харкотиння відходить погано, необхідно призначати препарати, які полегшують його виділення, – відхаркуючі засоби. Речовини цієї групи змінюють якість харкотиння: воно стає менш в’язким, що сприяє його відходженню.
Усі відхаркуючі препарати поділяють на 2 групи: 1) секретомоторні; 2)бронхосекретолітичні, або муколітики.
Секретомоторні засоби збільшують фізіологічну активність миготливого епітелію бронхів, перистальтичні рухи бронхіол, що сприяє пересуванню харкотиння з нижніх у верхні дихальні шляхи та його відходженню. Цей ефект звичайно поєднується з підвищенням секреторної активності бронхіальних залоз і деяким розрідженням харкотиння. Секретомоторні препарати поділяються на засоби рефлекторної і прямої дії. До перших належать препарати термопсису, алтеї та інших лікарських рослин, до других – йодиди, натрію гідрокарбонат.
Настій трави термопсису готують у співвідношенні 1:400. У ньому містяться алкалоїди і сапоніни, які при введенні в шлунок подразнюють рецептори слизової оболонки. При цьому рефлекторно подразнюється центр блукаючого нерва у довгастому мозку, що супроводжується збільшенням секреції бронхіальних залоз, підвищенням активності миготливого епітелію, скороченням бронхіальних м’язів. Харкотиння стає рідшим, і його відходження покращується. Призначають по 1 столовій ложці 3-5 разів на день. При передозуванні рефлекторно виникає блювання.
Трава термопсису також входить до складу таблеток від кашлю (Tabulettae contra tussim): трави термопсису – 0,01 г та натрію гідрокарбонату – 0,25 г. Екстракт термопсису сухий входить до складу сухої мікстури від кашлю для дорослих (Mixtura sicca contra tussim pro adultis). Мікстуру перед застосуванням розбавляють у 10 разів водою, приймають по 1 столовій ложці 3 рази на день.
Мукалтин – препарат, який містить суміш полісахаридів з трави алтеї лікарської. Призначають як відхаркуючий засіб по 1-2 таблетки перед їдою при гострих і хронічних захворюваннях дихальних шляхів (бронхіті, пневмонії та ін.).
До препаратів алтеї лікарської належать також екстракт алтейного кореня сухий (Exractum Althaeae siccum), сироп алтейний (Sirupus Althаеae). Екстракт алтейного кореня входить до складу сухої мікстури від кашлю для дітей (Mixtura sicca contra tussim pro infantibus). Перед вживанням мікстуру розбавляють 1:10. Застосовують як відхаркуючий і протикашльовий засіб.
Відхаркуючу дію мають також препарати солодкового кореня (radix Glycyrrhizae), листя мати-й-мачухи (folia Farfarae), листя подорожника великого (folia Plantaginis majoris), кореневища дивосилу (rhizomata Inulae), трава материнки (herba Origani vulgaris), соснові бруньки (Turiones Pini), трава чабрецю (Herba Thymi serpylli) та ін.
Слід враховувати, що відхаркуюча дія засобів рефлекторного впливу супроводжується підвищенням тонусу парасимпатичної нервової системи і, відповідно, посиленням скорочень і тонусу гладеньких м’язів бронхів. За певних умов це може призвести до накопичення у просвіті бронхів великої кількості харкотиння з наступним розвитком пневмонії. Таким чином, застосування відхаркуючих засобів рефлекторної дії при хронічних обструктивних захворюваннях легень обмежується їх вагостимулюючим ефектом.
Натрію гідрокарбонат (стор. 350) за рахунок підвищення лужних резервів крові викликає зсув реакції бронхіального слизу в лужний бік, що сприяє розрідженню харкотиння. Може застосовуватись як відхаркуючий засіб усередину у вигляді порошків, таблеток, розчинів. Входить до складу різних лікарських форм: таблеток від кашлю, відхаркуючих мікстур тощо. Іноді використовується інгаляційно.
Більш ефективними, ніж секретомоторні засоби, є муколітичні препарати. Вони поділяються на: 1) протеолітичні ферменти (трипсин, хімотрипсин); 2) засоби, які стимулюють утворення сурфактанта (бромгексин, амброксол); 3) власне муколітики (ацетилцистеїн, карбоцистеїн).
Трипсин кристалічний – протеолітичний фермент, який розщеплює пептидні зв’язки в молекулі білків, поліпептиди та деякі низькомолекулярні пептиди. Застосовують препарат для полегшення відходження в’язких секретів і ексудатів при трахеїтах, бронхітах, бронхоектатичній хворобі, пневмонії, післяопераційному ателектазі легень. У цих випадках трипсин кристалічний призначають інгаляційно або внутрішньом’язово. Для інгаляцій 5-10 мг препарату розчиняють у 2-3 мл ізотонічного розчину натрію хлориду і вводять за допомогою інгалятора або ендотрахеального зонда. Після інгаляцій необхідно промити теплою водою рот і ніс та забезпечити найбільш повне відходження харкотиння відкашлюванням або відсмоктуванням. Внутрішньом’язово препарат вводять по 5-10 мг 1-2 рази на день, попередньо розчинивши ex tempore у 1-2 мл стерильного 0,9 % розчину натрію хлориду або 0,5-2 % розчину новокаїну.
При застосуванні трипсину кристалічного можуть спостерігатися болючість у місці введення в м’язи, підвищення температури, тахікардія. Після інгаляцій можуть виникати подразнення слизових оболонок дихальних шляхів та захриплість голосу. Препарат протипоказаний при декомпенсації серцевої діяльності, емфіземі легень із дихальною недостатністю, туберкульозі легень, ураженнях печінки, панкреатиті, геморагічних діатезах.
У наш час від застосування препаратів протеолітичних ферментів при хронічних обструктивних захворюваннях легень практично відмовились. Це пов’язано з тим, що при цій патології спостерігається порушення рівноваги між протеазною та антипротеазною системами легень у бік переважання активності першої. Крім того, в процесі призначення препаратів нерідко спостерігаються анафілактоїдні реакції, спричинені високою антигенною активністю продуктів незавершеного протеолізу білкових структур.
До засобів, які стимулюють утворення сурфактанта, належать бромгексин та амброксол.
Активне вивчення поверхнево-активної речовини (сурфактанта) легень (СЛ) розпочалося близько 40 років тому. До сурфактантної системи легень (ССЛ) належать альвеолоцити другого типу та альвеолярний вистеляючий шар. Останній складається з двох фаз: а) мономолекулярної плівочки структурованих фосфоліпідів та протеїнів, які адсорбовані на міжфазовій межі “рідина-повітря” та б) гіпофази – шару рідини нерівномірної товщини, який знаходиться безпосередньо на альвеолярному епітелії. Деякі автори відносять до ССЛ також альвеолярні макрофаги.
Головна функція ССЛ – збереження поверхневого натягу в альвеолах при зменшенні транспульмонального тиску на видиху. За відсутності сурфактанта альвеоли спадаються.
Пошкодження ССЛ порівняно рідко бувають первинними, як наприклад при синдромі дихальних розладів у новонароджених дітей, зумовленому структурно-біохімічною незрілістю легень і ССЛ. У більшості випадків альтерація ССЛ зумовлена різними патологічними процесами в легенях: гіпоперфузією (шок, тромбоз, емболія тощо), неадекватною вентиляцією, а також дією ендо- та екзотоксинів і метаболітів, опромінення, озону, розладів харчування, нервової регуляції та іншими факторами. При цьому пригнічується внутрішньоклітинний обмін СЛ, тобто процеси його синтезу і (або) секреції, відбувається інактивація позаклітинного СЛ або присутні всі ці фактори. Гострі дифузні пошкодження ССЛ є важливою ланкою патогенезу гострої дихальної недостатності, у тому числі респіраторного дистрес-синдрому в дорослих. Його причинами найчастіше бувають сепсис, політравма та черепно-мозкова травма, масивна крововтрата, термічні опіки, генералізовані легеневі інфекції тощо.
При гострих та хронічних неспецифічних захворюваннях легень зменшується абсолютна кількість СЛ та змінюється його фосфоліпідний склад у бік підвищення вмісту фракцій з низькою поверхневою активністю.
Найбільш перспективним способом покращання властивостей ССЛ є замінна терапія препаратами екзогенного сурфактанта. Їх отримують з альвеолярного змиву великої рогатої худоби з наступною модифікацією або ж синтетичним способом, у тому числі біотехнологічними методами. Екзогенні сурфактанти, які вводять у дихальні шляхи у вигляді аерозолів або ж ендотрахеальної інстиляції, можуть залишатися у легенях протягом 14-60 годин. При цьому істотно покращується дихальна функція, особливо у випадках, коли ці препарати вводять у початкових фазах дихальних розладів. Широке застосування комерційних препаратів екзогенного сурфактанта (“Альвеофакт”, “Екзосурф”, “Сукрим”, “Куросурф” тощо) обмежується їх високою вартістю.
Бромгексин (бісольвон) – синтетичний муколітичний засіб. Відхаркуюча дія його пов’язана з деполімеризацією та розрідженням мукопротеїнових та мукополісахаридних волокон. Крім того, бромгексин стимулює синтез сурфактанта.
Бромгексин використовується як відхаркуючий засіб при гострих та хронічних бронхітах, бронхоектатичній хворобі, бронхіальній астмі, туберкульозі легень, пневмонії. Призначають його по 2 таблетки 3-4 рази на день протягом 4-28 днів. Дія препарату починається через 24-48 год після початку лікування. Суттєвим недоліком бромгексину є низька проникність у бронхолегеневу систему та короткий період напіввиведення (до 1 год). При тривалому застосуванні іноді бувають диспепсичні розлади, можливі алергічні реакції.
Амброксол (лазолван) – синтетичний муколітичний препарат. Під впливом амброксолу збільшуються синтез та секреція сурфактанта, активізується система альвеолярних макрофагів. Він має муколітичні та секретолітичні властивості, активізує роботу мукоциліарного апарату, що супроводжується покращанням виділення харкотиння.
Під впливом препарату знижується в’язкість харкотиння та зменшується його прилипання до стінок бронхів, підвищуються бактерицидні та імунні властивості дихальної системи. При комбінуванні амброксолу з антибактеріальними засобами відбувається накопичення останніх в органах дихання. Це зв’язано зі збільшенням їх пасивної дифузії в легені під впливом лазолвану. Відмічено позитивний вплив препарату на перебіг хронічного бронхіту, бронхіальної астми, бронхоектатичної хвороби та післяопераційних бронхолегеневих ускладнень. Профілактика післяопераційних ателектазів амброксолом забезпечується за рахунок активізації синтезу та секреції сурфактанта та підвищення дренажної функції бронхів.
Завдяки багатогранному впливу, високій клінічній ефективності та безпечності лазолван знайшов широке застосування у пульмонології. Відповідно до Міжнародного консенсусу з діагностики та лікування бронхіальної астми та хронічних обструктивних захворювань легень, амброксол показаний хворим на всіх етапах лікування та є компонентом базисної терапії цієї патології.
Препарат призначають усередину (по 1 таблетці 2-3 рази на день після їди), інгаляційно (по 2-3 мл на інгаляцію 1-2 рази на добу), внутрішньом’язово та внутрішньовенно.
Амброксол звичайно добре переноситься. При застосуванні всередину зрідка спостерігаються нудота та блювання.
Ацетилцистеїн (АЦЦ, бронхолізин, мукосольвін) є похідним цистеїну. Під його впливом відбувається розщеплення дисульфідних зв’язків глікопротеїнів бронхіального слизу, харкотиння та гною, в результаті чого знижується їх в’язкість, підвищується ефективність мукоциліарного кліренсу бронхів.
Ацетилцистеїн використовують при гострому та хронічному бронхіті, пневмонії, бронхоектатичній хворобі, муковісцидозі. Застосовують його інгаляційно по 2-5 мл 20 % розчину 3-4 рази на день. Можливе інтратрахеальне введення – по 1 мл 10 % розчину щогодини. При несвідомому стані хворого та в дітей препарат вводять внутрішньом’язово по 1-2 мл 10 % розчину 2-3рази на день.
Висока муколітична активність препарату при його застосуванні більше 5-10 днів може супроводжуватись руйнуванням поверхневого шару слизової оболонки бронхів. Це призводить до погіршення її бар’єрних властивостей, сприяє дегідратації стінок бронхів з наступним розвитком у них атрофічних процесів. При поєднанні ацетилцистеїну з антибіотиками може зменшуватись їх ефективність.
Негативна побічна дія ацетилцистеїну, яка може проявлятися незалежно від шляху введення препарату, – здатність провокувати бронхоспазм. В окремих випадках виникає нудота.
Препарати
Трава термопсису (Herba Thermopsidis) – трава, яка використовується для виготовлення настою (1:200-400).
Коріння алтеї (radix Althaeae) – корінь, з якого виготовляють відвар (1:30).
Мукалтин (Mucaltinum) – таблетки по 0,05 г.
Листя мати-й-мачухи (folium Farfarae) – листя, з якого виготовляють настій (1:20).
Амонію хлорид (Ammonii chloridum) – порошок по 0,2-0,5 г на прийом.
Трипсин кристалічний (Trypsinum crystallisatum) – ампули по 0,005 г і 0,01 г.
Бромгексин (Bromhexinum) – таблетки по 0,008 г.
Амброксол (Ambroxolum) – таблетки по 0,03 г; сироп (0,3 мг/мл) у флаконах по 100 мл.
Ацетилцистеїн (Acetylcysteinum) – ампули по 5 мл 20 % розчину (для інгаляцій); ампули по 2 мл 10 % розчину (для ін’єкцій).
15.4. Бронхолітичні засоби
Бронхолітичними називають лікарські препарати, які мають властивість зменшувати тонус гладенької мускулатури бронхів, усувати їх спазм, відновлювати газообмін у легенях. Тому вони широко використовуються для лікування бронхіальної астми та інших захворювань, які супроводжуються спазмом бронхів, наприклад, отруєннях антихолінестеразними засобами. Тривалий їх прийом попереджує появу нових нападів бронхіальної астми.
Бронхолітична дія характерна для багатьох груп лікарських препаратів (рис. 46). Це, перш за все, засоби, що стимулюють b2-адренорецептори бронхів або блокують М-холінорецептори, а також ті, що розслаблюють бронхіальні м’язи шляхом прямого впливу на них. адреноміметики (ізадрин, адреналіну гідрохлорид, ефедрину гідрохлорид, орципреналіну сульфат, сальбутамол, беротек тощо) розслаблюють бронхи за рахунок збудження b2-адренорецепторів циркулярних м’язів бронхів. Крім того, вони пригнічують звільнення біологічних речовин із опасистих клітин бронхів, сприяють відходженню харкотиння з дихальних шляхів. М-холіноблокатори (атропіну сульфат, платифіліну гідротартрат) блокують М-холінорецептори, збудження яких, навпаки, призводить до звуження бронхів, навіть до бронхоспазму. До бронхолітичних засобів міотропної дії належать препарати теофіліну, зокрема еуфілін.
Ізадрин – синтетичний бронхолітичний засіб (стор. 148). Як і адреналін, належить до катехоламінів. Зберігаючи деякі властивості адреналіну, ізадрин відрізняється від нього. Наприклад, сприяючи розширенню бронхів, він не звужує судини і не підвищує артеріальний тиск, хоча викликає тахікардію. Оскільки ізадрин проявляє сильну бронхолітичну дію, його використовують переважно для усунення і попередження нападів бронхіальної астми, а також для лікування астматичних і емфізематозних бронхітів, пневмосклерозу й інших захворювань, які супроводжуються погіршанням бронхіальної прохідності. Може використовуватися як бронхорозширюючий засіб при бронхографії і бронхоскопії. При інгаляційному введенні бронхолітична дія досягає максимального рівня через 5 хв і триває 60-90 хв.
Використовують препарат у вигляді 0,5 % або 1 % водного розчину для інгаляцій і таблеток по 0,005 г. Інгаляції проводять за допомогою кишенькового чи іншого інгалятора (по 0,1-0,2 мл на одне використання) 2-3 і більше разів на добу. Таблетку чи півтаблетки тримають під язиком до повного розсмоктування 3-4 рази на день. Раціональнішим є інгаляційне застосування, тому що при цьому препарат мало впливає на інші органи.
Як і інші b-адреностимулятори, ізадрин може викликати нудоту, тремтіння рук, сухість у роті, порушувати діяльність серцево-судинної системи.
Його не можна застосовувати в перші 3 міс. вагітності (небезпечність тератогенної дії) і безпосередньо перед пологами (пригнічує пологову діяльність).
Адреналіну гідрохлорид є a- і b-адреноміметиком (стор. 144). Розслаблює м’язи бронхів у зв’язку зі стимуляцією b2-адренорецепторів. Максимальна бронходилатація досягається через 15 хв після інгаляції (0,4 мл 0,1 % розчину) і триває 60-90 хв. Для зняття бронхоспазму його вводять також підшкірно чи внутрішньовенно по 0,1-0,2 мл 0,1 % розчину. У зв’язку з тим, що адреналін збуджує і b1-адренорецептори міокарда, можлива поява тахікардії, збільшення серцевого викиду, погіршання постачання міокарда киснем.
Ефедрину гідрохлорид інколи також застосовують для лікування бронхіальної астми, часто в комбінації з іншими бронхолітичними засобами під назвами “Теофедрин”, “Ефатин”, “Солутан” тощо.
Ефедрину гідрохлорид, подібно до адреналіну гідрохлориду, стимулює a- і b-адренорецептори, тому не тільки розширює бронхи, але й звужує судини, підвищує артеріальний тиск, гальмує перистальтику кишечника, розширює зіниці, викликає гіперглікемію, збуджує ЦНС (стор. 150). Порівняно з адреналіном, бронхолітична дія ефедрину проявляється меншою мірою, але є більш тривалою.
Хворим на бронхіальну астму ефедрин вводять під шкіру, в м’язи або у вену повільно по 0,4-1 мл 5 % розчину.
Порівняно з ізадрином, більш вибірково впливає на бронхи орципреналіну сульфат (алупент, астмопент). Він меншою мірою викликає тахікардію, проявляє більш тривалий бронхолітичний ефект. Орципреналіну сульфат застосовують у вигляді інгаляцій, парентерально і всередину при бронхіальній астмі, хронічних астматичних бронхітах, пневмосклерозі, емфіземі легень.
Після інгаляції орципреналіну сульфату ефект настає через 10-15 хв, досягає максимуму через 1 год і триває до 4-5 год. Часто достатньо однієї інгаляції, інколи двох. Підшкірно і внутрішньом’язово вводять по 1-2 мл 0,05% розчину, у вену дуже повільно по 1 мл, в основному краплинно, розбавивши в 250 мл 5 % розчину глюкози. Таблетки використовують переважно для профілактики нападів бронхіальної астми (по Ѕ-1 таблетці 3-4 рази на день).
Орципреналіну сульфат може викликати такі ж побічні реакції, як і ізадрин.
Сальбутамол – синтетичний бронхолітик (стор. 149). Подібно до ізадрину й орципреналіну сульфату, він збуджує b2-адренорецептори бронхів, тому усуває їх спазм. У терапевтичних дозах не викликає тахікардії і порушень з боку серцево-судинної системи.
Застосовують сальбутамол інгаляційно і в таблетках по 0,002 г і 0,004 г. Натискання на дозуючий клапан балона призводить до розпилення 0,0001 г сальбутамолу (однієї дози). Для ліквідації нападу бронхіальної астми інгалюють 2 дози аерозолю, при відсутності ефекту – через 5 хв ще 2 дози; потім – через 4-6 год, але не більше 6 разів на добу. Таблетки призначають по одній 3-4 рази на день.
У вигляді аерозолю використовують також препарат фенотерол (беротек). За структурою і фармакологічними властивостями він близький до орципреналіну сульфату. Відрізняється більшою вибірковістю впливу на b2-адренорецептори бронхів, сильнішим і більш тривалим бронхолітичним впливом при бронхіальній астмі, меншою токсичністю.
У наш час вказані селективні агоністи b2-адренорецепторів отримали найбільшого поширення. Вони ефективні при різних шляхах уведення, особливо при інгаляційному. При бронхіальній астмі проявляють тривалу бронхолітичну дію. Значно краще переносяться хворими, порівняно із препаратами адреноміметиків невибіркової дії.
Ефективними бронхолітичними засобами є М-холіноблокатори, зокрема іпратропію бромід (стор. 130). Вони знімають переважно бронхоспазм, спричинений підвищенням тонусу блукаючого нерва, пригнічують секрецію бронхіальних та інших залоз. Ефективність аерозолю іпратропію броміду майже така, як і в b-агоністів, дія триває до 5 год. У хворих з емфіземою вона навіть перевищує їх. При бронхоспазмі може застосовуватися також атропіну сульфат (стор. 129) у вигляді дрібнодисперсного аерозолю або всередину чи парентерально по 0,00025-0,0001 г 1-2 рази на день. Ефективним бронхолітичним препаратом є “Беродуал”, який містить іпратропію бромід у комбінації з фенотеролом.
Більш ефективними, порівняно з М-холіноблокаторами, є метилксантини– теофілін, еуфілін тощо. Вони впливають безпосередньо на м’язи бронхів, зменшуючи їх тонус.
Теофілін – алкалоїд, що міститься в чайному листі і в зернах какао (стор. 240). Він дещо стимулює ЦНС, підвищує скоротливу діяльність міокарда, хоча менше, порівняно з кофеїном, розширює периферичні, коронарні і ниркові судини, проявляє помірну діуретичну дію. Особливо важливими є властивості розширювати бронхи, знімати бронхоспазм і гальмувати звільнення із опасистих клітин медіаторів алергії, що зумовлює його застосування в лікуванні бронхіальної астми в порошках і свічках ректальних по 0,2 г 1-2-3 рази на день. Входить до складу комбінованих таблеток “Теофедрин”, “Антастман” тощо.
В останній час широке застосування отримали спеціальні форми теофіліну пролонгованої дії (теофілін ретард, амінофілін ретард, таблетки “Теобіолонг” тощо). У ШКТ з них повільніше вивільняється теофілін, чим забезпечується рівномірне проникнення в кров, більш тривала дія і краща переносимість. Крім того, такі препарати запобігають виникненню нападів ядухи вночі і під ранок. Доведена здатність теофіліну зменшувати обструкцію дихальних шляхів, зменшувати її тяжкість і тривалість при хронічній астмі.
У процесі лікування препаратами теофіліну можуть з’явитися печія, нудота, блювання, пронос, головний біль, при застосуванні свічок – відчуття паління у прямій кишці. При передозуванні можуть з’явитися епілептичні напади.
Протипоказаннями до застосування теофіліну і його препаратів є індивідуальна непереносимість, гіперфункція щитоподібної залози, гострий інфаркт міокарда, екстрасистолія, судомні стани, вагітність. Обережність необхідна при виразковій хворобі шлунка і дванадцятипалої кишки.
Еуфілін – теофілінвмісний препарат. Особливістю його є розчинність у воді і можливість парентерального введення. Подібно до теофіліну, еуфілін розслаблює м’язи бронхів, розширює вінцеві судини, знижує кров’яний тиск у легеневій артерії, збільшує нирковий кровотік, проявляє діуретичну дію, гальмує агрегацію тромбоцитів.
Застосовується в пульмонології при бронхіальній астмі і бронхоспазмах будь-якої етіології, переважно для усунення нападів ядухи.
При гострих нападах бронхоспазму еуфілін вводять у вену по 5- 10 мл 2,4 % розчину дуже повільно або краплинно в 100-150 мл ізотонічного розчину натрію хлориду, у менш тяжких випадках – внутрішньом’язово по 1мл 24 % розчину або всередину по 0,15 г після їди 1-3 рази на день. Підшкірно препарат не вводять, тому що викликає подразнення. Можна використовувати ректально (дорослим 10-20 мл 2,4 % розчину в 20-25 мл теплої води).
При прийомі препарату всередину, особливо натще, іноді спостерігають диспепсичні розлади у зв’язку з подразненням слизової оболонки шлунка. При швидкому внутрішньовенному введенні можливі запаморочення, головний біль, серцебиття, нудота, блювання, судоми, зниження артеріального тиску. Ці явища розвиваються у зв’язку із невеликою широтою терапевтичної дії препарату і фактично є проявами відносного передозування.
Еуфілін протипоказаний при наявності у хворих низького артеріального тиску, пароксизмальної тахікардії, екстрасистолії, епілепсії, а також серцевої недостатності.
Особливе місце серед бронхолітиків займає кромолін-натрій (стор. 541). Він не впливає на тонус гладенької мускулатури і не знімає бронхоспазм, але має здатність попереджувати напади бронхіальної астми та бронхоспазму алергічного генезу. В основі такої дії лежить властивість гальмувати дегрануляцію опасистих клітин слизової оболонки дихальних шляхів, затримувати вихід із них медіаторних речовин, які сприяють появі бронхоспазму, алергії і запалення, зокрема гістаміну, брадикініну, повільно реагуючої субстанції анафілаксії тощо. При цьому в крові не з’являється фактор хемотаксису нейтрофілів – продукт активації опасистих клітин.
Оскільки кромолін-натрій погано всмоктується в ШКТ, він використовується лише шляхом інгаляції порошку або розчину за допомогою спеціального кишенькового турбоінгалятора. Інгаляції проводять щоденно, починаючи з однієї капсули (0,02 г) через кожні 4-6 год, а в тяжких випадках – до 8 разів на добу. Після досягнення позитивних результатів кількість інгаляцій зменшують до підтримуючих.
Кромолін-натрій ефективний лише до появи нападів бронхіальної астми, які виникають внаслідок контакту з алергеном або при дії інших провокуючих бронхоспазм факторів (прийом кислоти ацетилсаліцилової, фізичне навантаження тощо). При хронічній бронхіальній астмі цей препарат ефективно знижує тяжкість і частоту нападів, зменшує необхідність у бронходилататорах. Допускають, що тривале застосування кромоліну-натрію знижує чутливість бронхів до провокуючих агентів, можливо, шляхом зменшення запалення. Він попереджує сезонні бронхоспазми у хворих на алергічну форму астми. Ефективний при алергічному риніті, тому використовується у хворих на сінну лихоманку у період появи квіткового пилку.
Препарат особливо ефективний у хворих молодого віку, у яких ще відсутні деструктивні зміни в легенях. Його доцільно застосовувати також при інфекційно-алергічній формі бронхіальної астми, астматичному бронхіті, пневмосклерозі з нападами ядухи тощо.
Профілактична дія кромоліну-натрію розвивається поступово, повністю проявляючись через 2-4 тижні. Раптова відміна його може спровокувати відновлення нападів.
Побічні реакції виникають переважно в місцях контакту препарату із слизовою. Можливе подразнення глотки, кашель, сухість у роті, почуття стиснення в грудях, хрипи. Дуже рідко зустрічаються дерматити, міозит, гастроентерит.
Протипоказано застосування кромоліну-натрію в перші 3 міс. вагітності, дітям до 5-ти років, з обережністю – при захворюваннях печінки і нирок.
15.5. Принципи фармакотерапії бронхіальної астми
Виходячи з того, що бронхіальна астма (БА) є хронічним запально-алергічним захворюванням, у її лікуванні, крім бронхолітичних засобів, важливе місце посідають глюкокортикостероїди – беклометазону дипропіонат, преднізолон, дексаметазон, триамцинолон тощо. Ці препарати мають протизапальні і протиалергічні властивості (стор. 468). Вони сприяють відновленню і підвищенню чутливості b2-адренорецепторів бронхів до дії адренергічного медіатора і b2-адреноміметичних засобів. Через серйозні побічні ефекти глюкокортикоїди використовуються лише тоді, коли відсутній лікуючий ефект бронхолітиків або при погіршанні стану хворих, незважаючи на підтримуючу терапію бронхолітиками. Лікування починають із застосування інгаляційних препаратів (інгакорт, беклометазону дипропіонат тощо), перорального прийому преднізолону в дозах 0,03-0,06 г/день або метилпреднізолону по 0,02-0,04 г на добу. Після зменшення обструкції бронхів дозу поступово зменшують. Побічні реакції з’являються рідше і проявляються слабше за умови прийому добової дози препарату зранку однократно. Небезпека побічних ефектів зменшується при інгаляційному застосуванні препаратів глюкокортикостероїдів. Нерідко раннє припинення кортикостероїдної терапії призводить до рецидиву бронхіального нападу. Досягнутий клінічний ефект глюкокортикоїдних препаратів закріплюється тривалим застосуванням їх у підтримуючих дозах.
Напади бронхіальної астми належать до ситуацій, які вимагають невідкладної допомоги. Метою її є відновлення бронхіальної прохідності і переривання нападу ядухи. При цьому застосовують самостійно або в різноманітних комбінаціях b2-адреноміметичні, М-холінолітичні засоби і метилксантини. ВООЗ (1993) запропонована ступенева терапія бронхіальної астми (табл. 17).
Індивідуальні програми лікування хворих на бронхіальну астму під час нападу ядухи визначаються не лише ступенем її тяжкості, але й характером етіологічного фактора.
Програма лікування астматичного нападу в хворих на бронхіальну астму повинна включати використання таких лікарських засобів: 1) ефатин у вигляді аерозолю (3-4 рази на добу), 2) еуфілін усередину (0,15-0,3 г 2-3 рази на день), при важкому нападі ядухи – внутрішньовенно (5-10 мл 2,4 % розчину), 3) теофедрин або антастман усередину (по 1 або 2таблетки під час нападу, рідше 2-3 рази на день), 4) ізадрин сублінгючо (0,005 г 2-3 рази на день), при нападі ядухи, що перебігає важко, підшкірно (0,5-1 мл 0,5 % розчину), 5) орципреналіну сульфат усередину (0,02 г 3-4рази на день) або підшкірно (1-2 мл 0,05 % розчину), 6) сальбутамол у вигляді аерозолю (2-3інгаляції, не більше 6 на добу) або фенотерол (0,2-0,3мл 0,1 % розчину інгаляційно, підшкірно, внутрішньом’язово), 7) при малій ефективності бронхоспазмолітиків – гормональні препарати (преднізолон 0,02-0,025 г усередину, при важких нападах одночасно внутрішньовенно 0,025-0,05-0,1 г). В подальшому призначають гаряче пиття, банки на спину і груди, гарячі ванни для ніг, гірчичники, а також лікування основного захворювання (оздоровчі заходи, дихальна гімнастика, антибактеріальна і протизапальна терапія, гіпосенсибілізуючі і муколітичні препарати, засоби, що підвищують імунологічну реактивність та ін.).
Дуже відповідальним є лікування астматичного стану, тобто синдрому гострої дихальної недостатності, спричиненої значною бронхіальною обструкцією, резистентною до стандартної терапії. Він звичайно розвивається при бронхіальній астмі чи обструктивному бронхіті.
Провідне значення в лікуванні цього загрозливого для життя стану мають глюкокортикоїди. При цьому вони відновлюють чутливість b2-адренорецепторів до адренергічних засобів, потенціюють бронходилатуючу дію катехоламінів, усувають алергічний набряк і запальну обструкцію бронхів, понижують гіперреактивність опасистих клітин і базофілів, у зв’язку з чим зменшується виділення з них медіаторів алергії і запалення. Крім того, ці засоби компенсують гостру надниркову недостатність, яка звичайно виникає у цьому випадку.
Глюкокортикоїди вводять внутрішньовенно краплинно чи повільно струминно, спочатку в дозі 0,06 г преднізолону. Якщо в найближчі 2-3 год покращання стану хворого не настає, її збільшують до 0,09 г. При покращанні стану хворих дозу преднізолону зменшують і вводять його по 0,03 г кожні 3год, поступово збільшуючи інтервали між ін’єкціями. Після виведення хворих із астматичного стану добову кількість препарату зменшують на 20-25 % щоденно.
Нерідко для виведення хворих із астматичного стану преднізолон комбінують із еуфіліном, бронхолітична активність якого в такій ситуації зростає. Крім того, він знижує кров’яний тиск у малому колі кровообігу, зменшує парціальний тиск вуглекислоти в крові, знижує агрегацію тромбоцитів. Еуфілін вводять у вену дуже повільно, спочатку 15 мл 2,4 % розчину, потім дозу зменшують (до 1,5-2 г на добу).
З метою гідратації і покращання мікроциркуляції проводять інфузійну терапію шляхом внутрішньовенного краплинного введення 5 % розчину глюкози, розчину Рінгера і 0,9 % розчину натрію хлориду (в середньому 3-3,5 л на першу добу, потім менше – 2,5-2,8 л). Така терапія ліквідує дефіцит об’єму циркулюючої крові і позаклітинної рідини, усуває згущення крові, сприяє розрідженню і відходженню харкотиння. Проводиться також корекція вмісту в крові натрію, калію, кальцію і хлоридів, а також корекція ацидозу (у вену краплинно 500 мл 3,66 % розчину трисаміну із швидкістю 120 крапель/хв).
Комбінована фармакотерапія астматичного стану передбачає також купірування артеріальної гіпоксемії інгаляцією киснево-повітряної суміші із вмістом кисню 35-40 % чи зволоженого кисню тощо; заходи щодо покращання відходження харкотиння (інфузійна терапія, прийом натрію йодиду – по 1столовій ложці 3 % розчину 5-6 разів на день, ін’єкції амброксолу – по 0,03-0,045 г внутрішньовенно чи внутрішньом’язово 2-3 рази на день) тощо.
Нерідко вдаються також до застосування контрикалу (внутрішньовенно краплинно по 1000 ОД на 1 кг маси тіла на добу в 4 прийоми в 300 мл 5 % розчину глюкози), який блокує дію медіаторів алергії і запалення в бронхах. Із метою профілактики розвитку тромбоемболій використовують гепарин – підшкірно по 5000 ОД 4 рази на добу.
15.6. Негайна допомога при набряку легень
Набряк легень – це тяжкий, небезпечний для життя стан організму, який вимагає невідкладної допомоги. Він може виникнути при підвищенні гідростатичного тиску крові в легеневих капілярах як ускладнення серцево-судинних захворювань (кардіогенний набряк), зокрема інфаркту міокарда, уроджених і набутих вад серця, артеріальної гіпертензії, дифузних міокардитів, пароксизмальної тахікардії тощо. Набряк легень може виникнути і при інших захворюваннях (некардіогенний набряк) – гострій пневмонії, пневмотораксі, травмах грудної клітки і черепа, порушеннях мозкового кровообігу, анафілактичному шоці, екзо- й ендогенних інтоксикаціях, гіпоальбумінемічних станах, нефротоксичному синдромі тощо.
У патогенезі набряку легень провідне значення мають швидка ексудація плазми крові в інтерстиціальну тканину і просвіт альвеол внаслідок раптового підвищення гідростатичного тиску в капілярах малого кола кровообігу, порушення проникності судинної стінки і зміни колоїдно-осмотичного тиску плазми.
Основною причиною підвищення тиску в легеневих капілярах є недостатність лівого шлуночка або лівого передсердя при мітральному стенозі зі збільшенням тиску у венах легень. Зростання його в капілярахбільше 30ммрт. ст. призводить до того, що він зрівнюється з онкотичним тиском крові. В такій ситуації плазма активно переходить у легеневу тканину. Спочатку розвивається інтерстиціальний набряк легень, при якому серозною рідиною просякаються перибронхіальні і периваскулярні структури легень. У подальшому рідина проникає у просвіт бронхів і альвеол. При перемішуванні набрякової рідини з повітрям, що вдихається, утворюється стійка білкова піна, яка поглиблює розлади дихання і розвиток гіпоксії. Остання може стати причиною смерті хворого.
Невідкладна допомога при набряку легень передбачає негайне припинення піноутворення як безпосередньої причини гіпоксії. Вона спрямована на зниження гідростатичного тиску в судинах малого кола кровообігу і зменшення венозного притоку до серця, зменшення об’єму циркулюючої крові і проникності альвеолярно-капілярних мембран, поліпшення оксигенації тканин, відновлення прохідності дихальних шляхів, корекцію кислотно-лужного стану і електролітного балансу, нормалізацію роботи серця тощо.
Припинення піноутворення і відновлення прохідності дихальних шляхів здійснюють за допомогою піногасників – спирту етилового або антифомсилану, які знижують поверхневий натяг пухирців піни і переводять їх у рідину. Хворим звичайно через носовий катетер проводять інгаляцію кисню, який попередньо пропускають через 50-90 % спирт етиловий. Використовують також інгаляційно антифомсилан. Недоліком спирту етилового як піногасника є його подразнюючий вплив на слизову оболонку дихальних шляхів.
Зниження артеріального тиску, зокрема в малому колі кровообігу, і зменшення венозного притоку до серця досягають застосуванням гангліоблокуючих засобів – бензогексонію, пентаміну, гігронію (стор. 134), а також a-адреноблокаторів (фентоламіну), натрію нітропрусиду, морфіну гідрохлориду. Знижуючи артеріальний і венозний тиск, ці засоби зменшують кровонаповнення легень і перехід плазми крові в просвіт легеневих альвеол.
Цей ефект доповнюється призначенням сечогінних засобів екстреної дії (фуросеміду, кислоти етакринової), які зменшують об’єм циркулюючої крові і викликають дегідратацію легень. Такі сечогінні, як сечовина і маніт, також зменшують гідратацію. Після внутрішньовенного введення вони підвищують осмотичний тиск крові, зумовлюючи перехід води з легень у судинне русло. Ці препарати зменшують також гідратацію інших органів і тканин, тому сприяють ліквідації гіпоксії. Вони протипоказані при набряку легень, який пов’язаний із серцевою недостатністю.
Для зменшення проникності альвеолярно-капілярних мембран використовують антигістамінні засоби – димедрол (1-2 мл 1 % розчину внутрішньом’язово або внутрішньовенно краплинно або струминно в 0,9 % розчині натрію хлориду), супрастин (по 1-2 мл 2 % розчину внутрішньом’язово або внутрішньовенно) і глюкокортикоїди – преднізолону гемісукцинат по 0,045-0,15 г в 200 мл 0,9 % розчину натрію хлориду внутрішньовенно краплинно та ін. Цей препарат показаний і при наявності бронхоспастичного компонента набряку легень.
У тих випадках, коли набряк легень супроводжується серцевою недостатністю, застосовують швидкодіючі серцеві глікозиди – строфантин, корглікон (стор. 276), морфіну гідрохлорид (стор. 172). Серцеві глікозиди доцільно призначати при набряку легень на фоні хронічної недостатності кровообігу, після його усунення для стабілізації гемодинаміки і профілактики рецидивів гострої лівошлуночкової недостатності. Їх не застосовують у хворих із ізольованим мітральним стенозом, гострим інфарктом міокарда, гіпертонічною хворобою та ін.
Еуфілін (по 5-10 мл 2,4 % розчину внутрішньовенно повільно з 10 мл 0,9% розчину натрію хлориду) вводять хворим з інтерстиціальним або альвеолярним набряком легень при відсутності тахікардії, наявності бронхоспастичного синдрому.
Для поліпшення оксигенації тканин проводять постійну інгаляцію кисню із швидкістю 10-15 л/хв через носові катетери або інтубацію з наступною штучною вентиляцією легень.
При вираженому ацидозі вводять натрію гідрокарбонат (по 100-150 мл 4% розчину під контролем кислотно-лужного стану). Здійснюється корекція електролітного складу крові відповідно до показників іонограми.
Велике практичне значення має послідовність лікуючих заходів при набряку легень. Вони проводяться за такою схемою:
1) надання хворому напівсидячого положення, забезпечення зручної опори для спини і рук, навіть при гострому інфаркті міокарда, накладання джгутів на стегна;
2) введення морфіну гідрохлориду (внутрішньовенно 1-1,5 мл 1 % розчину), фентанілу (1-2 мл 0,005 % розчину внутрішньовенно) чи дроперидолу (2-4 мл 0,25 % розчину у вену);
3) нітрогліцерин під язик по 0,0005 г кожні 5-10 хв, особливо у тих випадках, коли протипоказане застосування наркотичних аналгетиків і нейролептиків;
4) аспірація піни з верхніх дихальних шляхів і інгаляції кисню через носові катетери (при необхідності використання піногасників – спирту етилового чи антифомсилану інгаляційно).
Подальша тактика лікування визначається етіологією набряку, патогенетичними механізмами, результатами перших лікуючих заходів і реальними можливостями (лікаря, лікуючого закладу) і передбачає:
5) введення внутрішньовенно гангліоблокаторів або вазодилататорів (з урахуванням показань і протипоказань);
6) введення внутрішньовенно петлевих або осмотичних діуретиків;
7) введення антигістамінних препаратів, глюкокортикоїдів і еуфіліну;
8) корекція кислотно-лужного стану, електролітного балансу, введення серцевих глікозидів тощо.
При формах набряку легень, які супроводжуються гіпотонією, протипоказанні гангліоблокатори, бронхолітики, з обережністю використовують сильнодіючі діуретики (фуросемід, кислоту етакринову) тощо.
Препарати
Ізадрин (Isadrinum) – флакони по 25-100 мл 0,5-1 % розчину для інгаляцій; таблетки по 0,005 г.
Орципреналіну сульфат (Orciprenalini sulfas) – ампули по 1 мл 0,05 % розчину, таблетки по 0,02 г, аерозольні інгалятори по 400 разових доз (по 0,00075 г).
Сальбутамол (Salbutamolum) – таблетки по 0,002 г і 0,004 г; аерозольні інгалятори по 10 мл – 200 разових доз (по 0,0001 г).
Фенотерол (Fenoterol) – аерозольні інгалятори по 15 мл – 300 разових доз (по 0,0002 г).
Еуфілін (Euphyllіnum) – таблетки по 0,15 г, ампули по 1 мл 24 % розчину для внутрішньом’язового введення і по 10 мл 2,4 % розчину для внутрішньовенного введення.
Інгакорт (Inhacort) – аерозольна упаковка на 150 інгаляцій (по 0,00025г).