Рефлюкс-індукована бронхіальна астма

Рефлюкс-індукована бронхіальна астма – це хронічне захворювання бронхолегеневої системи, що проявляється нападами бронхоспазму, які спровоковані гастроезофагеальним рефлюксом. Хвороба спостерігається у пацієнтів з ерозивною та неерозивною формами ГЕРХ. Астма характеризується типовим пароксизмами ядухи та болісного кашлю, які доповнюються печією, відрижкою, болями в грудях та в епігастрії. Діагностика включає спірографію, рентгенографію легень, ендоскопію ШКТ та 24-годинну рН-метрію. Лікування проводиться одночасно для обох захворювань із застосуванням антисекреторних, бронхорозширювальних, протиалергічних та інших груп препаратів.

Серед пацієнтів з бронхіальною астмою (БА) діагноз гастроезофагеального рефлюксу (ГЕР) зустрічається у 70-80% випадків, що дозволяє говорити про патогенетичний зв’язок двох захворювань. Вперше розвиток нападу ядухи на тлі аспірації шлункового вмісту було описано в 1892 канадським терапевтом Вільямом Ослером. У середині ХХ століття після численних досліджень теорія була підтверджена, у результаті з’явився загальноприйнятий у сучасній пульмонології термін «рефлюкс-індукована астма».

Захворювання виникає як одне з ускладнень гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (ГЕРХ), яка може протікати з клінічними проявами або безсимптомно. Ризик розвитку рефлюкс-індукованої астми корелюють з формою та ступенем тяжкості ГЕРХ: при рефлюкс-езофагіті ураження дихальних шляхів спостерігається частіше, ніж при неерозивному варіанті хвороби. Імовірність бронхіальної астми прямо пропорційна тривалості існування гастроезофагеального рефлюксу.

Сприятливі фактори аналогічні таким для ГЕРХ. Патологія характерна для людей, які мають незбалансовану дієту, часто вживають напої з кофеїном та алкоголем. Імовірність хвороби підвищується зі збільшенням внутрішньочеревного тиску, що й у вагітних жінок, людей фізичної праці, пацієнтів із хронічними запорами. Незалежним фактором ризику називають куріння, що негативно діє і на шлунок, і на дихальні шляхи.

Існує дві теорії, які пояснюють формування нападів ядухи на тлі гастроезофагеального рефлюксу. Перша їх пов’язана з мікроаспірацією шлункового вмісту, у результаті кисла рідина потрапляє у просвіт бронхіального дерева. Якщо процес повторюється неодноразово, спостерігається ушкодження слизової оболонки дихальних шляхів, підвищення вироблення слизового секрету, стимуляція кашльового рефлексу.

Більшість лікарів сходяться на думці, що найбільш значущим у патогенезі рефлюкс-індукованої астми є другий механізм – стимуляція вагусних рецепторів під час закидання агресивного вмісту у верхні відділи стравоходу. Така теорія підтверджується тим фактом, що напади ядухи найчастіше трапляються у другій половині ночі у зв’язку з циркадними ритмами вироблення соляної кислоти та максимальною активністю парасимпатичних нервових впливів.

Велике значення у розвитку бронхоконстрикторного ефекту відіграє хронічне запалення в стравоході, що виникає при рефлюкс-езофагіт. В езофагеальній слизовій оболонці присутні специфічні ноцицептори, які реагують на патологічний рефлюкс, що супроводжується запальним процесом. Це пояснює, чому при фізіологічній регургітації вмісту шлунка, яка буває у здорових людей, ядуха і кашель не виникають.

Відмінною рисою цієї форми захворювання називають переважання нічних нападів над денними. Найчастіше пацієнти стикаються з епізодами ядухи в ранковий час. Це пов’язують не тільки з особливостями вегетативної іннервації, але і з більш частими закидами вмісту шлунка в стравохід та дихальні шляхи в лежачому положенні. Поява симптоматики у 45% випадків пов’язана із вживанням продуктів, які провокують ГЕРХ.

Приступ астми, зумовлений гастроезофагеальним рефлюксом, має класичний перебіг. Раптом виникає відчуття здавлення в грудній клітці і утруднення дихання: вдих короткий і різкий, видих тривалий і галасливий. Це супроводжується гучним свистом та хрипами, які чути на відстані. Одночасно з задухою з’являється кашель, який завершується виділенням мізерної в’язкої мокротиння, після чого дихання відновлюється.

Для рефлюкс-індукованої астми характерне поєднання респіраторних симптомів із шлунково-кишковими. Більше 90% пацієнтів страждають від періодичної печії, яка пов’язана з їжею і особливо з вживанням алкоголю, кислих, гострих або смажених страв. До 75% хворих скаржаться на періодичну відрижку повітрям та кислим, 65% повідомляють про тяжкість у животі. Також можливі пекучі болі за грудиною та у верхніх відділах живота.

Рефлюкс-індукована астма має більш важкий перебіг і насилу піддається терапії, оскільки для неї характерний «замкнене коло»: кашель і задуха, що виникає при рефлюксі, супроводжуються підвищенням внутрішньочеревного тиску, що погіршує перебіг ГЕРХ і знову запускає активацію вагусних рецепторів, підтримується. Типовими є тривалі напади порушення дихання, які можуть завершуватися астматичним статусом.

Ще одне ускладнення – аспіраційна пневмонія, яку викликають бактерії, що містяться у травному тракті. Така форма запалення легень часто спровокована полімікробною флорою, внаслідок чого вона складно піддається лікуванню та супроводжується тотальною поразкою органу. Негативний внесок робить агресивний хімічний вплив аспірованого вмісту, що призводить до розвитку гострого пневмоніту та дихальної недостатності.

У 59% хворих з рефлюкс-індукованою астмою середнього ступеня тяжкості спостерігаються ерозивно-виразкові ураження шлунка та 12-палої кишки. Якщо хвороба переходить у важку форму, такі патології спостерігаються у 70% випадків. Оскільки яскраві респіраторні симптоми переважають класичні езофагеальні прояви ГЕРХ, хвороба нерідко діагностується вже на пізній стадії, коли у пацієнта виникають стриктури стравоходу і виражена дисфагія.

Пацієнти зі скаргами на ядуху обстежуються у лікаря-терапевта або вузькопрофільного пульмонолога. Діагностика починається з з’ясування симптомів та давності їх появи, вивчення анамнезу життя, проведення аускультації легень для виявлення фізикальних ознак хвороби. При підозрі на рефлюкс-індукований характер респіраторних симптомів до діагностики підключають гастроентеролога. Комплексне обстеження включає такі методи:

• Спірографія. Основний спосіб оцінки функції зовнішнього дихання та виявлення обструктивних порушень, характерних для бронхіальної астми. Для уточнення оборотності обструкції проводиться тест із бронходилататорами, при якому обсяг форсованого видиху збільшується на 12% та більше порівняно з попереднім показником. Для швидкої оцінки пікової швидкості видиху проводять пікфлоуметрію.
• Рентгенографія легень. Променева діагностика використовується в рамках скринінгового обстеження, щоб унеможливити інші патологічні процеси в бронхолегеневій системі. У разі ускладнення астми аспіраційною пневмонією на рентгенограмах визначаються запальні інфільтрати. У пацієнтів з тривалим стажем бронхіальної астми візуалізується просвітлення легеневих полів, характерне для емфіземи.
• ЕФГДС. Дослідження призначається визначення ГЭРБ як етіологічного чинника рефлюкс-индуцированной астми. За результатами діагностики виявляють ознаки запальних змін слизової оболонки стравоходу, ерозивні та виразкові дефекти, зяяння нижнього езофагеального сфінктера. Діагностику доповнюють добовою рН-метрією, яка найточніше відображає кількість та тривалість рефлюксів.
• Лабораторна діагностика. У клінічному аналізі крові найбільше значення має еозинофілія понад 10%, яка притаманна загострення астми. При дослідженні мокротиння визначається велика кількість еозинофілів, кристали Шарко-Лейдена та спіралі Куршмана, патогномонічні для бронхіальної астми. За показаннями проводять оцінку газового складу крові, імунограму, коагулограму.

Диференційна діагностика

При постановці діагнозу необхідно виключити ядуху, пов’язану з обструкцією верхніх дихальних шляхів пухлиною або стороннім тілом, синдром обструктивного апное сну, параліч голосових зв’язок. Коли діагноз бронхіальної астми підтверджено, диференціювання гастроезофагеального рефлюксу проводиться з виразковою хворобою шлунка та дванадцятипалої кишки, виразковоподібним варіантом функціональної диспепсії.

Оскільки бронхіальна астма і ГЕРХ взаємно обтяжують протягом один одного, для ефективної терапії необхідно комплексно впливати на обидва захворювання. Лікування підбирається під керівництвом пульмонолога та гастроентеролога, щоб уникнути поліпрагмазії до призначення медикаментозної схеми залучають клінічного фармаколога. Оскільки патології мають хронічний перебіг, препарати призначаються тривалий термін.

Для зниження інтенсивності та частоти гастроезофагеальних рефлюксів показаний курс антисекреторної терапії. Препаратами першої лінії виступають інгібітори протонної помпи, за показаннями їх доповнюють Н2-гістаміноблокаторами, антацидами та прокінетиками. Також пацієнтам рекомендовано дотримуватися дієти, що щадить, спати з піднятим головним кінцем ліжка, щоб знизити ризик рефлюксів і аспірації.

Для ушкодження нападів бронхіальної астми застосовується ступінчаста терапія, яка може включати бета-агоністи тривалої дії, антагоністи лейкотрієнових рецепторів, метилксантини. При тяжкому ступені хвороби додають антитіла до IgE. Інгаляційні та пероральні глюкокортикостероїди призначають з обережністю, оскільки вони можуть спровокувати виразкові ураження ШКТ. Для швидкого усунення пароксизмів ядухи застосовують інгаляційні бета-агоністи.

Протягом рефлюкс-індукованої астми впливає безліч факторів: інтенсивність гастроезофагеальних рефлюксів, своєчасність постановки діагнозу, правильність підбору лікарської терапії та немедикаментозних заходів. При виявленні захворювання на ранній стадії та застосуванні комплексного лікування вдається скоригувати симптоматику та покращити якість життя хворих, хоча повне позбавлення від астми на сьогодні неможливо.

Для профілактики рекомендують дотримуватися збалансованого харчування, уникати частих нахилів тулуба та носіння тугих поясів, не лягати одразу після їжі. Бажано відмовитися від шкідливих звичок (алкоголь та куріння), які провокують рефлюкси. Щоб знизити ризик розвитку астми на тлі існуючої ГЕРХ, пацієнту слід суворо дотримуватись призначеної лікарем медикаментозної схеми лікування та поради щодо корекції способу життя.