Ревматоїдна легеня

Ревматоїдна легеня – це сукупність змін з боку органів дихальної системи, які виникають у пацієнтів із ревматоїдним артритом. Проявляється болем у грудній клітці, задишкою, кашлем, лихоманкою. Також є ознаки основного захворювання: артралгії, скутість суглобів, ревматоїдні вузлики. Легеневі зміни виявляються при проведенні МСКТ легень, ФЗД, ОФЕКТ, біопсії. Додатково проводиться ЕхоКГ, лабораторні дослідження. Медикаментозна терапія передбачає призначення кортикостероїдів, імунодепресантів, муколітиків, кисневої підтримки. Радикальне лікування включає трансплантацію легень.

Ревматоїдна хвороба легень належить до найпоширеніших позасуглобових синдромів при ревматоїдному артриті (РА). Вона протікає у формі інтерстиціальної хвороби легень, плевриту, облітеруючого бронхіоліту, васкуліту, легеневої гіпертензії. Ревматоїдна легеня розвивається у половини хворих на РА. Бронхолегеневі ураження стають причиною 10-20% смертей у даної категорії пацієнтів, що визначає значущість своєчасного виявлення ревматоїдно-асоційованих захворювань у сучасній пульмонології та ревматології.

Пошкодження легень при РА визначається як аутоімунним характером самого захворювання, так і супутніми (поведінковими, ятрогенними) факторами. Причини розвитку ревматоїдного артриту досі залишаються багато в чому неясними. Серед основних теорій виділяють такі:

• Спадкова. У значної кількості хворих на РА виявляється носійство певних алелей головного комплексу гістосумісності. Вважається, що інтерстиціальна ураження легень більшою мірою асоціюється з HLA-DR2, а ураження бронхів – з HLA-DQB1.
• Інфекційна. Передбачається, що аутоімунні реакції можуть запустити різні віруси, що проникають в організм і змінюють геном клітини-хазяїна. Серед найімовірніших тригерів називають герпес-віруси, парамиксовіруси, ретровіруси, вірус гепатиту У.
• Стресова. Безпосередніми тригерами, що запускають маніфестацію РА, служать різні стресори: надмірна інсоляція, переохолодження, токсичні дії, ендокринні захворювання, сильні психічні потрясіння та переживання.

Фактори ризику

Ревматоїдна легеня формується у результаті течії ревматоїдного артриту. Додатковими факторами, що визначають швидкість та тяжкість ураження дихальних шляхів є:

• вік старше 45 років;
• тривалість ревматоїдного процесу (понад 5 років);
• активність РА (позитивність по РФ та АЦЦП);
• тютюнопаління (стаж >10 років);
• використання пневмотоксичних препаратів для лікування РА: метотрексату, солей золота, D-пеніциламіну, інгібіторів ФНВа.

Перебіг РА характеризується підвищеним виробленням антитіл до циклічного цитрулінового пептиду (АЦЦП). Імунні комплекси, що при цьому утворюються, осідають у тканинах-мішенях і виступають основними ушкоджуючими факторами сполучної тканини. Насамперед імунокомплексне запалення торкається синовіальної оболонки суглобів, що призводить до розвитку тендосиновітів, бурситів, утворення ревматоїдних вузликів у періартикулярних тканинах.

Відомо, що різні тригери (сигаретний дим, токсичні речовини та ін) викликають активацію ферменту пептидиларгініндеімінази, який запускає локальне цитрулювання білків (трансформацію аргініну в цитрулін) з утворенням цитрулінованого фібриногену та колагену.

Поява цитрулін-містять антигенів у респіраторному тракті ініціює активне вироблення аутоантитіл та запальних цитокінів, що призводить до розвитку аутоімунної реакції в органах дихання. Різні вірусні інфекції верхніх та нижніх дихальних шляхів погіршують запалення та прискорюють формування ревматоїдної легені.

При цьому у АЦЦП-позитивних пацієнтів переважають інтерстиціальні зміни легень, а у негативних щодо АЦЦП – судинні патології. Бронхообструктивні порушення тісно пов’язані зі зниженням рівня білка клітин Клара – CC16. Ревматоїдні вузлики (гранулеми) у легенях частіше виявляються і натомість високого рівня РФ у крові. Вони мають розміри від кількох 0,5 мм до 5 см, субплевральне розташування. У центрі вузликів є зона некрозу, їх місці згодом можуть формуватися порожнини розпаду.

При ревматоїдному артриті відзначається ураження різних відділів респіраторної системи. Термін «ревматоїдна легеня» у широкому розумінні поєднує такі групи нозологій:

1. Паренхіматозні: інтерстиціальна пневмонія (звичайна, неспецифічна, що організується), еозинофільна пневмонія, альвеоліт, амілоїдоз.
2. Бронхіальні: бронхіоліт (облітеруючий, фолікулярний, дифузний), бронхоектази.
3. Плевральні: сухий та випітний плеврит, фіброз плеври.
4. Судинні: васкуліт, капілярит, легенева гіпертензія.

У хворих на РА на перший план виходить суглобовий синдром: артралгії, скутість, деформації суглобів. В ділянці уражених суглобів визначаються підшкірні ревматичні вузлики. Хвилює загальна слабкість, схуднення, субфебрилітет.

Скарги респіраторних органів зазвичай неспецифічні, часто стерті. Різні форми ревматоїдної легені мають схожі прояви. Більшість хворих відзначають задишку при навантаженні, хронічний кашель зі слизовою або слизово-гнійною мокротою. У пацієнтів з бронхіолітом виникає періодичне утруднення дихання. Для залучення плеври характерні болі в грудях, що посилюються при диханні та кашлі.

У деяких випадках ревматоїдна хвороба легень має багатосторонній характер з ураженням паренхіми, інтерстиціальної тканини, бронхів, бронхіол, плеври. При одночасному поєднанні РА та силікозу говорять про синдром Каплана.

Ревматоїдна поразка сприяє розвитку структурної перебудови бронхолегеневого апарату – пневмофіброзу, бронхоектазів, ремоделювання легеневих судин. Нагноєння ревматичних вузликів (РУ) може призвести до гідро-і пневмоторакса, легеневої кровотечі.

При РА існує підвищений ризик розвитку опортуністичних інфекцій: туберкульозу органів дихання, мікобактеріозів, ЦМВ-пневмонії, пневмоцистної пневмонії, аспергільозу, ноккардіозу. Також відзначається взаємозв’язок РА з більш частим розвитком пухлин легень: раку, неходжкінських та ходжкінських лімфом.

Пацієнти з респіраторними скаргами та РА в анамнезі повинні бути проконсультовані ревматологом щодо оцінки активності аутоімунного процесу, а також лікарем-пульмонологом для виявлення характеру та тяжкості ураження легень. При фізикальному обстеженні пацієнтів з ревматоїдною легеням зазвичай виявляється жорстке дихання, сухі свистячі хрипи, крепітація та шум тертя плеври. Обов’язкові дослідження:

• Променева діагностика. За даними МСКТ у легенях виявляються різні зміни: ділянки «стільникового легені», «матового скла», центрилобулярні вогнища, дилатація та деформація бронхів, РУ, потовщення вісцеральної плеври, плевральний випіт та ін ОФЕКТ виявляє порушення легеневої перфузії при всіх варіантах рев.
• Функціональні дослідження. Аналіз функції зовнішнього дихання виготовляють основі даних спірометрії, бодиплетизмографии, дифузійного тесту. За даними досліджень виявляється зниження ЖЕЛ та ДСЛ, бронхообструктивні порушення. Хворим із легеневою гіпертензією необхідне проведення ехокардіографії.
• бронхоскопія. Ендоскопія бронхів виявляє деформацію бронхіального дерева, скупчення мокротиння. Дослідження дозволяє провести діагностичний бронхоальвеолярний лаваж, трансбронхіальну біопсію для гістологічного дослідження.

Для оцінки активності РА виконуються аналізи крові на ревматоїдний фактор, Anti-CCP, дослідження синовіальної рідини. Стан опорно-рухового апарату вивчають за даними рентгенографії кистей та стоп, уражених великих суглобів, УЗД суглобів.

Диференційна діагностика

Зміни у легенях, зумовлені ревматоїдним артритом, необхідно відрізняти від схожих поразок, спричинених іншими причинами:

Лікування вторинних бронхолегеневих змін є непростим завданням, оскільки багато препаратів, що застосовуються для базисної терапії РА, викликають пошкодження легень. При субклінічному перебігу ревматоїдної легені та відсутності ознак прогресування спеціальна терапія не показана. При прогресуванні патологічного процесу призначається:

• Медикаментозна терапія. Її основу складають глюкокортикостероїди, препарати мікофенолової кислоти, муколітики, інгаляційні бронхолітики та глюкокортикостероїди, моноклональні антитіла. При підвищенні тиску в ЛА до терапії додаються вазодилататори (антагоністи кальцію). При розвитку бактеріальної пневмонії використовуються амінопеніциліни, фторхінолони, цефалоспорини, карбапенеми, протимікотичні препарати.
• Підтримуюча терапія. Включає оксигенотерапію, небулайзерну терапію, лікувальну гімнастику. Корисними є дозована ходьба, плавання, санаторне лікування. В рамках лікувального курсу доцільним є проведення сеансів плазмаферезу.
• Трансплантація легень. При прогресуванні ДН порушується питання про пересадку донорської легені. Трансплантація зазвичай потрібна хворим з легеневим фіброзом, облітеруючим бронхіолітом, легеневою гіпертензією.

Ревматоїдне захворювання легень призводить до зниження працездатності та якості життя, збільшення кількості госпіталізацій. Тривалість життя хворих у середньому на 5-10 років коротша, ніж у популяції. Найчастіше пацієнти гинуть від серцево-судинних ускладнень, інтеркурентних інфекцій.

Уповільнити прогресування патологічних змін у легенях дозволяє регулярна диспансеризація, проведення комплексного лікування та легеневої реабілітації. Рекомендується відмова від куріння, вакцинопрофілактика, уникнення впливу агресивних токсичних та фізичних факторів на організм.