Ревматоїдний артрит

Ревматоїдний артрит – Ревматичний процес, що характеризується ерозивно-деструктивними ураженнями переважно периферичних дрібних суглобів. Суглобові ознаки ревматоїдного артриту включають симетричне залучення суглобів стоп і кистей, їх зміни, що деформують. До позасуглобових системних проявів належать серозити, підшкірні вузлики, лімфаденопатія, васкуліти, периферична нейропатія. Діагностика включає оцінку клінічних, біохімічних, рентгенологічних маркерів. Лікування ревматоїдного артриту потребує тривалих курсів нестероїдних протизапальних засобів, кортикостероїдів, базисних засобів, іноді – хірургічного відновлення суглобів. Захворювання часто призводить до інвалідності.

Ревматоїдний артрит (РА) – імунозапальне ураження сполучної тканини, що протікає з суглобовою та позасуглобовою симптоматикою. Захворюваність у популяції становить близько 1%, причому серед жінок РА зустрічається в 2,5 разу частіше, ніж серед чоловіків. Пік розвитку патології посідає вік від 40 до 50 років. Ревматоїдний артрит протікає хронічно, а зміни суглобів неухильно прогресують, неминуче призводячи до інвалідності через 10-20 років.

Причини, що зумовлюють розвиток ревматоїдного артриту, достовірно не встановлені. Визначено спадкову природу порушень імунологічних відповідей та роль інфекційних етіофакторів (вірусу Епштейн-Барра, ретровірусу, цитомегаловірусу, мікоплазми, вірусу герпесу, краснухи та ін.).

Основу патогенезу ревматоїдного артриту складають аутоімунні реакції, що розвиваються у відповідь на дію невідомих етіологічних факторів. Ці реакції проявляються ланцюжком взаємозалежних змін – запаленням синовіальної мембрани (синовітом), формуванням грануляційної тканини (паннуса), її розростанням та проникненням у хрящові структури з руйнуванням останніх. Результатом ревматоїдного артриту є розвиток анкілозу, хронічного запалення параартикулярних тканин, контрактури, деформації, підвивихи суглобів.

За клініко-анатомічними особливостями розрізняють форми ревматоїдного артриту:

За імунологічними характеристиками виділяють серопозитивні варіанти ревматоїдного артриту та серонегативні, які відрізняються виявленням або відсутністю ревматоїдного фактора у сироватці та суглобовій рідині.

Динаміка перебігу ревматоїдного артриту може бути різною. Стрімко прогресуючому варіанту властива висока активність: ерозування кісткових тканин, деформування суглобів, системні ураження протягом 1-го року захворювання. Ревматоїдний артрит, що повільно розвивається, навіть через багато років не викликає грубих морфологічних і функціональних змін суглобів, протікає без системного залучення.

За активністю клініко-морфологічних змін диференціюють три ступені ревматоїдного артриту.

• І ст. При мінімальній активності процесу відзначаються незначні болі в суглобах, минуща скутість у ранкові години, відсутність локальної гіпертермії.
• ІІ ст. Ревматоїдний артрит середньої активності характеризується болями у спокої та русі, багатогодинною скутістю, больовим обмеженням рухливості, стабільними ексудативними явищами в суглобах, помірною місцевою гіпертермією шкіри.
• ІІІ ст. Для високої активності ревматоїдного артриту типова сильна артралгія, виражена ексудація в суглобах, гіперемія та припухлість шкіри, непрохідна скутість, різко обмежує рухливість.

За ступенем порушення опорних функцій при ревматоїдному артриті розрізняють стадії ФН І, ФН ІІ та ФН ІІІ.

1. Функціональні порушення І ст. характеризуються мінімальними руховими обмеженнями із збереженням професійної придатності.
2. На стадії ФН II рухливість суглобів різко знижена, розвиток стійких контрактур обмежує самообслуговування і веде до втрати працездатності.
3. Стадія ФН III ревматоїдного артриту визначається тугорухливістю або тотальною нерухомістю суглобів, втратою можливості самообслуговування та необхідністю постійного догляду за таким пацієнтом.

Суглобові прояви

Домінуючим у клініці ревматоїдного артриту є суглобовий синдром (артрит) із характерним двостороннім симетричним залученням суглобів. На продромальному етапі відзначається втома, періодичні артралгії, астенія, пітливість, субфебрилітет, ранкова скутість. Дебют ревматоїдного артриту зазвичай пов’язується пацієнтами зі зміною метеофакторів, сезонів року (осені, весни), фізіологічних періодів (пубертатного, післяпологового, клімактеричного). Провокуючою причиною ревматоїдного артриту може бути інфекція, охолодження, стрес, травма та ін.

При гострому та підгострому дебюті ревматоїдного артриту спостерігається лихоманка, різка міалгія та артралгія; при малопомітному прогресуванні – зміни наростають тривало і супроводжуються суттєвими функціональними порушеннями. Для клініки ревматоїдного артриту типове залучення суглобів стоп та кистей, зап’ястків, колінних та ліктьових суглобів; в окремих випадках ураження стосується кульшових, плечових та суглобів хребта.

Об’єктивні зміни при ревматоїдному артриті включають скупчення внутрішньосуглобового ексудату, набряклість, різку пальпаторну болючість, рухові обмеження, локальну гіперемію та гіпертермію шкіри. Прогресування ревматоїдного артриту веде до фіброзування синовіальної мембрани та періартикулярних тканин і, як наслідок, до розвитку деформування суглобів, контрактур, підвивихів. У результаті ревматоїдного артриту настає анкілозування та знерухомлення суглобів.

При ураженні синовіальних піхв сухожилля кисті – тіносиновіті нерідко розвивається синдром зап’ясткового каналу, патогенетичну основу якого становить невропатія серединного нерва внаслідок його здавлення. При цьому відзначається парестезія, зниження чутливості та рухливості середнього, вказівного та великого пальців кисті; біль, що поширюється на все передпліччя.

Позасуставні поразки

Розвиток позасуглобових (системних) проявів більш характерний для серопозитивної форми ревматоїдного артриту важкого тривалого перебігу. Поразка мускулатури (міжкісткової, гіпотенара та тенара, розгиначів передпліччя, прямої стегнової, сідничної) проявляється атрофією, зниженням м’язової сили та тонусу, осередковим міозитом. При залученні до ревматоїдного артриту шкірних покривів та м’яких тканин з’являється сухість та витонченість епідермісу, геморагії; можуть виникати дрібночагові некрози піднігтьової області, що призводять до гангрени дистальних фаланг. Порушення кровопостачання нігтьових пластин веде до їхньої ламкості, смугастість і дегенерації.

Типовими ознаками ревматоїдного артриту служать підшкірно розташовані сполучнотканинні вузлики діаметром 0,5-2 см. Для ревматоїдних вузликів характерна округла форма, щільна консистенція, рухливість, безболісність, рідше – нерухомість внаслідок спаяності з апоневрозом. Ці освіти можуть мати одиничний або множинний характер, мати симетричну або несиметричну локалізацію в області передпліч і потилиці. Можливе утворення ревматоїдних вузликів у міокарді, легень, клапанних структурах серця. Поява вузликів пов’язані з загостренням ревматоїдного артриту, які зникнення – з ремісією.

Найбільш важким перебігом ревматоїдного артриту відрізняються форми, що протікають з лімфоаденопатією, ураженням шлунково-кишкового тракту (енетритами, колітами, амілоїдозом слизової прямої кишки), нервової системи (нейропатією, поліневритом, функціональними вегетативними порушеннями), залученням органів дихання альвеоліт , бронхіоліт), нирок (гломерулонефрит, амілоїдоз), око. З боку магістральних судин та серця при ревматоїдному артриті можуть виникати ендокардит, перикардит, міокардит, артеріїт коронарних судин, гранулематозний аортит.

При ревматоїдних висцеропатії внаслідок панартеріїту відзначаються шкірні симптоми у вигляді поліморфної висипки та виразок; геморагічний синдром (носові, маткові кровотечі), тромботичний синдром (мезентеріальні тромбози).

Підозра на ревматоїдний артрит є показанням для консультації ревматолога. Дослідження периферичної крові виявляє анемію; наростання лейкоцитозу та ШОЕ безпосередньо пов’язане з активністю ревматоїдного артриту. Типовими імунологічними маркерами при ревматоїдному артриті є виявлення РФ, зниження числа Т-лімфоцитів, підвищення кріоглобулінів, виявлення антикератинових антитіл (АКА). Об’єктивне підтвердження одержують за допомогою:

• Рентгенографії. До рентгенологічних критеріїв ревматоїдного артриту відноситься виявлення дифузного або плямистого епіфізарного остеопорозу, звуження суглобових щілин, крайових ерозій. За показаннями призначається МРТ-суглоба.
• Біопсії та пункції суглоба. Для взяття зразка внутрішньосуглобової рідини виробляють пункцію суглоба. При мікроскопії суглобової рідини виявляються неспецифічні запальні ознаки. Дослідження біоптату синовіальних мембран при ревматоїдному артриті демонструє гіпертрофію та збільшення числа ворсинок; проліферацію плазматичних, лімфоїдних та покривних клітин (синовіоцитів) суглобових оболонок; фібринові відкладення; зони некрозу.

В основі терапії при ревматоїдному артриті лежить призначення курсу швидкодіючих (протизапальних) та базисних (що модифікують перебіг захворювання) препаратів, проведення еферентної терапії, лікувальної фізкультури. За потреби виконуються хірургічні втручання.

• Фармакотерапія. До групи швидкодіючих відносяться НПЗЗ (диклофенак, ібупрофен, напроксен), кортикостероїди, що купують запалення та біль. Використання базисних препаратів (сульфасалазину, гідроксихлороквіну метотрексату, лефлуноміду) дозволяє досягти ремісії ревматоїдного артриту та запобігти/сповільнити дегенерацію суглобів.
• Гравітаційна хірургія крові. Крім прийому медикаментів, при ревматоїдному артриті показано проведення екстракорпоральної гемокорекції – кріоаферезу, мембранного плазмаферезу, екстракорпоральної фармакотерапії, каскадної фільтрації плазми.
• Лікувальна фізкультура. Пацієнтам із ревматоїдним артритом рекомендуються заняття ЛФК, плавання.
• Ортопедичні операції. З метою відновлення функції та структури суглобів застосовуються хірургічні втручання – артроскопія, ендопротезування зруйнованих суглобів.

Експериментальне лікування

До відносно нових препаратів, що використовуються в лікуванні ревматоїдного артриту, належать біологічні засоби, що блокують прозапальний білок-цитокін – фактор некрозу пухлини (етанерсепт, інфліксімаб, адалімумаб). Препарати-інактиватори ФНП вводяться у формі ін’єкцій та призначаються у комбінації з базовими препаратами. Перспективною та багатообіцяючою методикою лікування ревматоїдного артриту є терапія стовбуровими клітинами, спрямована на покращення трофіки та регенерацію суглобів.

Ізольоване, що локалізується в 1-3 суглобах, не різко виражене запалення при ревматоїдному артриті дозволяє сподіватися на сприятливий прогноз. До обтяжливих перспектив захворювання факторів відносяться поліартрит, виражене і резистентне до терапії запалення, наявність системних проявів. Зважаючи на відсутність превентивних методів, можлива лише вторинна профілактика ревматоїдного артриту, яка включає попередження загострень, диспансерний контроль, придушення персистуючої інфекції.